2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理課件

2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第二章

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握各型缺水的概念、臨床特征、治療原則、護(hù)理措施2、掌握低鉀血癥的常見病因及治療原則，體液失衡患者的護(hù)理措施3、熟悉體液組成與分布，血清電解質(zhì)的正常值，酸、堿中毒概念、臨床特征、治療原則與護(hù)理措施4、了解體液平衡的調(diào)節(jié)。2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理概述1水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理32-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、體液的組成與分布60%男性1、含量：2、體液總量：

55%女性80%新生兒第一節(jié)概述男性>女性兒童>成年>老年瘦人>肥胖人2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理3、體液的分布體液細(xì)胞內(nèi)液（40％）細(xì)胞外液（20％）血漿（5％）組織間液（15％）非功能性細(xì)胞外液（1－2％）

功能性細(xì)胞外液（13－14％）

2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理4、體液的組成：

體液水電解質(zhì)陽離子：Na+；k+

Mg+陰離子：Cl-、HCO3-蛋白質(zhì)HPO4

2-蛋白質(zhì)ECFICF2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、體液的平衡及調(diào)節(jié)（一）水平衡（二）電解質(zhì)平衡（三）滲透壓平衡（四）酸堿平衡2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、體液的平衡及調(diào)節(jié)（一）水的平衡及調(diào)節(jié)水的來源：1）飲水1000～1500mL/D2）食物中含的水

700mL/D3）代謝產(chǎn)生的水300mL/D主要來源水的排出：1）尿液

1500mL/D2）皮膚蒸發(fā)500mL/D3）呼吸蒸發(fā)350mL/D4）糞便150mL/D最主要途徑2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（二）電解質(zhì)平衡

Na+的日需要量：5~9g腎對(duì)血Na+的調(diào)節(jié)：過高多排、過低少排、無攝不排k+的日需要量：3~4g腎對(duì)血k+的調(diào)節(jié)：過高多排、過低少排、無攝也排主要電解質(zhì)：鈉、鉀因此，低鉀血癥更常見2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（三）滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.垂體后葉--抗利尿激素：恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。

2.腎素--醛固酮：恢復(fù)和維持血容量。注意事項(xiàng)：大量失液但滲透壓降低時(shí)以恢復(fù)血容量為主

2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)1、正常范圍：pH=7.40±0.05

2、酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)、肺、腎

（1）最重要的緩沖對(duì):HCO3-/H2CO3HCO3-（24mmol/L）/H2CO3（1.2mmol/L）=20：1（2）酸堿調(diào)節(jié)：體內(nèi)酸↑→（H+＋HCO3--→H2CO3→CO2＋H2O）酸度緩沖體內(nèi)堿↑→（H2CO3

＋OH--→HCO3-

＋H2O）堿度緩沖（3）作用特點(diǎn)：作用迅速而短暫2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第二節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)一、體液平衡失調(diào)的類型體液平衡失調(diào)容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)體液量等滲減少或增加（缺水或水過多）細(xì)胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉或高鈉血癥）細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.高鉀，酸.堿中毒)2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、水和鈉的代謝紊亂

類型4、水中毒(Isotonicdehydration)(Hypotonicdehydration)（Waterintoxication）失水=失鈉1、等滲性缺水失水<失鈉2、低滲性缺水失水>失鈉3、高滲性缺水缺水水過多(Hypertonicdehydration)2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（一）等滲性缺水

(急性缺水或混合性缺水）病因：1、消化液的急性喪失：2、體液大量積聚第三間隙：3、體外喪失增加：外科病人最常見細(xì)胞間液血液ICF等滲性缺水正常體液容量體液改變特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。主要為細(xì)胞外液減少,血容量降低,晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理血容量↓腎素-醛固酮↑腎吸鈉和水↑尿量↓;比重↑:口唇干燥;皮膚彈性↓;眼窩凹陷;不口渴:還有P↑;BP不穩(wěn);肢端溫↓缺水表現(xiàn)(<5%G)血容量不足表現(xiàn)(>=5%G)臨床表現(xiàn)2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理等滲性缺水的治療1、去除病因2、補(bǔ)充血容量：

補(bǔ)什么平衡鹽溶液或等滲鹽水3、避免輸注過多的生理鹽水，以防高氯性酸中毒。2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（二）高滲性缺水--原發(fā)性缺水病因：1、水分?jǐn)z入不足

2、過量輸注高滲性物質(zhì)

3、水分丟失過多細(xì)胞間液血液ICF正常體液容量高滲性缺水

體液變化特點(diǎn)：水鈉同時(shí)喪失,缺水大于缺鈉，血清鈉升高，細(xì)胞外液滲透壓升高

2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理高滲性缺水的臨床表現(xiàn)：缺水+高鈉表現(xiàn)主要為口渴脫水程度臨床表現(xiàn)失水量輕度脫水中度脫水

重度脫水口渴煩躁不安;皮膚彈性↓;眼窩內(nèi)陷;尿少且尿比重高。NS功能障礙：躁狂、幻覺、譫妄等興奮抑制2～4%G4～6%G

6%G以上2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理高滲性缺水的治療1、去除病因2、補(bǔ)液（1）大量飲水（2）靜脈補(bǔ)充5％葡萄糖水或0．45％的低滲性氯化鈉溶液，待癥狀控制，尿量恢復(fù)正常后，再適量補(bǔ)充電解質(zhì)。2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（三）低滲性缺水病因：1、長(zhǎng)期慢性消化液丟失

2、水分補(bǔ)充過多

3、長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑，未注意補(bǔ)充鈉鹽。細(xì)胞間液血液ICF正常體液容量低滲性缺水體液變化的特點(diǎn)：水和鈉同時(shí)缺失，缺水少于缺鈉，血清鈉

低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

臨床表現(xiàn)：缺鈉+血容量不足表現(xiàn)

隨缺鈉多少而異

輕度缺鈉：

Na+<135mmol/L,軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。

中度缺鈉：

Na+<130mmol/L,惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉、氯。

重度缺鈉：

Na+<120mmol/L,神志不清,肌肉痙攣甚至昏迷。

特點(diǎn)：

較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的現(xiàn)象，而口渴癥狀并不明顯。2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理低滲性缺水的治療1、去除病因2、補(bǔ)液：（1）輕者從靜脈輸入等滲鹽水、5%葡萄糖鹽溶液（2）中、重度病人應(yīng)加用5％氯化鈉溶液，必要時(shí)輸

5％～7.5％的高滲鹽水（3）補(bǔ)Na量=【血鈉正常值（mmol/L）-測(cè)得的血鈉值】×體重（kg）×0.6（女性為0.5）】2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過多體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹骷?xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉尿鈉150以上有130以下減少或無130～150減少，但有治療補(bǔ)充水分為主5%GS；補(bǔ)液：先糖后鹽補(bǔ)液：先鹽后糖一般補(bǔ)NS或5%氯化鈉溶液；補(bǔ)液：等滲鹽水或平衡鹽溶液2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理三種脫水的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第三節(jié)水、電解質(zhì)代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史：（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理－社會(huì)狀況2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、護(hù)理診斷1、體液不足：與體液攝入不足、喪失過多或分布異常有關(guān)2、體液過多：與水和鈉的過量輸入、腎功能障礙致排尿減少有關(guān)3、活動(dòng)無耐力：與體液不足，血清鈉、鉀、鈣濃度改變，心律失常有關(guān)4、焦慮／恐懼：與呼吸困難，活動(dòng)無力，抽搐有關(guān)2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理缺水P:體液不足維持體液平衡：補(bǔ)液護(hù)理輸液護(hù)理液體療法補(bǔ)多少補(bǔ)什么怎么補(bǔ)I:缺水病人的護(hù)理2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理生理需要量+已喪失量+繼續(xù)丟失量2500ml葡萄糖溶液:生理鹽水:10%kcl:2000ml500ml30ml++輕度:3%G中度:5%G重度:>6%G氣切:1000ml/d成人：4ml/kg.d.△1℃

汗?jié)褚簧硪卵潱?000mlV第1天=生理需要量+1/2已喪失量V第2天=生理需要量+1/2已喪失量+昨天繼續(xù)丟失量V總2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理常用液體的成分與用途溶液名稱滲透壓用途5%葡萄糖0.9%氯化鈉(生理鹽水)5%葡萄糖等滲鹽水林格氏液(復(fù)方氯化鈉)1.5%NaHCO3乳酸鈉林格溶液碳酸氫鈉等滲鹽水血漿等滲補(bǔ)充水分及熱量補(bǔ)充水分及鈉鹽補(bǔ)充水分、熱量、鈉鹽補(bǔ)充水及電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣）糾正代酸平衡鹽，擴(kuò)容擴(kuò)容需什么，補(bǔ)什么2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理常用液體的成分與用途溶液名稱滲透壓用途高滲補(bǔ)充水分及熱量補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鈣鹽糾正代酸糾正鎂缺乏10%葡萄糖10%氯化鉀10%氯化鈣5%NaHCO325%硫酸鎂需什么，補(bǔ)什么2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補(bǔ)鉀高滲性缺水例外第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)完1/2總量尿量>30ml/h怎么補(bǔ)2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理(1)生命體征：(2)精神狀態(tài)(3)出入液量(4)皮膚、粘膜情況(5)監(jiān)測(cè)CVP(6)實(shí)驗(yàn)室檢查心率↓、脈搏有力、呼吸和血壓平穩(wěn)→血容量恢復(fù)心率↑、脈搏細(xì)速、心律不齊→缺水未改善煩躁不安、呼吸急促、粉紅色泡沫痰→急性肺水腫，情緒穩(wěn)定、意識(shí)清楚，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)→缺水改善。尿量↓尿比重↑

→仍然缺水尿量>30ml/h、尿比重正常→缺水糾正尿量↓尿比重↓肌酐、尿素氮↑

→腎功能不全。皮膚干燥、彈性↓→缺水蒼白冰涼、唇舌干裂→缺水皮膚彈性恢復(fù)、溫暖滋潤(rùn)→缺水已糾正CVP↓血壓↓

→血容量嚴(yán)重不足→快速補(bǔ)液CVP↑血壓↓→心肺功能不全2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理病例分析

王某，男，52歲，因腹痛、嘔吐入院，入院診斷為“急性腸梗阻”。入院后行急診手術(shù)，現(xiàn)為手術(shù)后的第三天。該病人入院時(shí)因嘔吐喪失體液約1000ml，術(shù)后第一天和第二天的引流夜分別為200ml和100ml，根據(jù)以上資料，請(qǐng)給出該患者術(shù)后三天的輸液方案。

第l天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量＝2000＋500＝2500

第2天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量+前1天的繼續(xù)喪失量＝2000＋500＋200＝2700

第3天補(bǔ)液量=生理需要量+前l(fā)天的繼續(xù)喪失量＝2000＋100＝21002-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

病因：

1、攝入減少

2、排出過多：腎途徑、胃腸道途徑

3、鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)

三、鉀代謝失調(diào)（一）低血鉀癥：血清鉀<3.5mmol／L2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)：心率↑、心律不齊，心悸T波低平、倒置，ST段低，QT間期延，U波出現(xiàn)。1、神經(jīng)一肌肉應(yīng)激性↓（最早）2、胃腸道平滑肌張力↓3、循環(huán)系統(tǒng)改變：

心肌應(yīng)激性↑，心電圖改變4、代謝改變：代謝性堿中毒。2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理治療原則：1、去除病因2、補(bǔ)鉀：首選口服;其次靜脈3、靜脈補(bǔ)鉀原則

見尿補(bǔ)鉀:40ml/h或500ml/d

劑量：不宜過多3~6g/d

濃度：不宜過高，不超過40mmol/L

速度：不宜過快（20-40mmol/h，＜60d/min）

方法：禁靜推密切觀察,宜慢不宜急2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（二）高鉀血癥:病因：1、鉀排出↓：腎衰竭2、外源性鉀輸入↑：輸庫(kù)血、鉀鹽3、內(nèi)源性K+轉(zhuǎn)移：感染、創(chuàng)傷、缺氧、中毒、溶血血清鉀>5．5mmol／L2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬1、神經(jīng)一肌肉應(yīng)激性↓：神志淡漠、四肢及口周麻木肌肉無力，感覺異常

肌肉的累及是從軀干→四肢，所以呼吸較早受限。2、心肌應(yīng)激性↓：心率緩慢、心律失常3、心電圖改變2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理治療：停、轉(zhuǎn)、排、抗、換

1、立即停止鉀的攝入。

2、降低血清鉀濃度：（1）靜脈輸注5％的碳酸氫鈉，堿化細(xì)胞外液。（2）靜脈輸入25%葡萄糖100-200ml+胰島素，促細(xì)胞外的鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)

3、血液透析/腹膜透析（>7mmol/L)2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理四、鈣代謝失調(diào)（自學(xué)）2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理五、酸堿平衡的失調(diào)

反映酸堿平衡的三大基本要素:

1.pH(酸堿度),2.HCO3-(代謝因素)3.PaCO2(呼吸）種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況：部分代償、代償、代償過度2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

代謝性酸中毒←減少增多→代謝性堿中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑） ↖↗

[HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 減少→呼吸性堿中毒（PaCO2↑,pH↓) （PaCO2↓,pH↑)2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（一）代謝性酸中毒定義：HCO3-原發(fā)性減少，臨床最常見酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多

酸性物質(zhì)排出減少堿性物質(zhì)丟失過多

脂肪酸氧化過度

代謝酸過多或乳酸性中毒

病因2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)：1、呼吸：呼吸深快，呼吸中帶酮味（最突出的癥狀）2、循環(huán)：面色潮紅、心率↑，血壓偏低3、神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、神志不清或昏迷4、血?dú)夥治觯簆H正?；颉?，CO2－CP、PaCO2和[HC03－]均↓，BE<－3。治療原則：

1、[HC03－]在16～18mmol／L的病人，主要控制原發(fā)疾病。2、[HC03－]<10mmol／L，立即靜脈輸注堿性藥物。2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（二）代謝性堿中毒

定義：體內(nèi)[HC03－]原發(fā)性增多所致。酸性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)攝人過多低鉀血癥病因2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)：

治療原則：1、呼吸：淺慢、頭昏2、精神：嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂3、神經(jīng)、肌肉：腱反射亢進(jìn)、手足抽搐4、血?dú)夥治觯簆H正?；颉?，[HC03－]和

PaCO2↑，BE>+31、治療原發(fā)疾病2、補(bǔ)充等滲鹽水和鉀鹽2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理呼吸性酸堿失衡類型病因臨表血?dú)夥治鲋委熀粑黀HPCO2呼酸抑制(COPD)缺氧、CO2潴留（神志）低高人工輔助呼吸呼堿興奮（發(fā)熱）感覺異常和低鈣高低鎮(zhèn)靜高二氧化碳的氧氣吸入HCO3-代高或—代低或—2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿失衡低效型呼吸型態(tài)

維持正常的氣體交換型態(tài)1、監(jiān)測(cè)呼吸情況2、體位和活動(dòng)的護(hù)理3、氣道的護(hù)理問題：措施：2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

張先生，65歲，因胰腺腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后7天持續(xù)安置胃腸減壓管、腹腔引流管和T管，每天補(bǔ)液量為10％葡萄糖100ml，5％葡萄糖鹽水50Oml，5％葡萄糖500ml。胃腸減壓引流量為500ml／d，T管引流350ml／d，腹腔引流約150ml／d。今日患者訴腹脹、惡心。體檢發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，四肢軟弱無力，腹脹明顯，腹部無壓痛和反跳痛，未聞及腸鳴音，生命體征正常，尿量480ml／d，血清鈉和氯正常，血清鉀3mmol／L，血常規(guī)正常。請(qǐng)回答：

1．該患者最可能存在哪些體液平衡失調(diào)?為什么?2．寫出目前主要的護(hù)理診斷。

3．該患者今日補(bǔ)液總量應(yīng)是多少?還必須補(bǔ)充何種電解質(zhì)溶液?病例分析2-水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理1、可能存在的體液失調(diào)類型為：等滲性缺水伴低鉀血癥。其依據(jù)為：(1)有等滲性缺水和低鉀血癥的癥狀和體征：尿少、腹脹、腸鳴音長(zhǎng)久未恢復(fù)、四肢軟弱無力等。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示血清鈉正常而血鉀低于3．5mmoI／L。(2)有導(dǎo)致缺水和低血鉀的原因：長(zhǎng)期禁食并安置多根引流管。(3)有處理不當(dāng)?shù)恼T因：補(bǔ)液總量不足，液體中