不良事件案例分析課件

護理不良事件案例分析

不良事件案例分析事件經過10月10日上午10:00患者長期液輸畢，當班護士未予及時封管，而是于電腦前查看患者是否有臨時液體，誤將10月7日醫(yī)囑鹽酸格拉司瓊3mg靜脈注射再次執(zhí)行。推注后，家屬詢問今日是否有化療藥，護士到電腦前再次核對時發(fā)現執(zhí)行錯誤。不良事件案例分析護理不良事件概念

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件。包括在住院期間發(fā)生的用藥錯誤、跌倒/墜床、壓瘡、導管脫落、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件。不良事件案例分析事件經過立即告知護士長告知患兒的主管醫(yī)生采取積極態(tài)度，及時向家屬道歉，爭取原諒病情觀察，了解可能給患者帶來的無不良反應發(fā)生不良事件案例分析家屬反應

擔心不良反應，詢問主管醫(yī)生，經主管醫(yī)生解釋和病情觀察，家屬表示諒解，未發(fā)生糾紛。不良事件案例分析處理意見嚴厲批評，要求該護士對自己的錯誤進行深刻反思，吸取教訓在科室不良事件討論會上進行討論，引起大家重視，杜絕類似事件再次發(fā)生認真執(zhí)行護理不良事件上報制度不良事件案例分析護理不良事件主要原因原因起數百分比%規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格

查對制度執(zhí)行不嚴格醫(yī)囑執(zhí)行流程欠妥

違規(guī)操作交接班不清對病人評估不足溝通不良

與病人溝通不良與醫(yī)生溝通不良與其他科室溝通不良操作技術不熟練管理不到位

實習護士管理不到位個人自律能力1566313175%30%30%15%5%15%5%不良事件案例分析護理不良事件發(fā)生時間時間起數百分比%工作日周末節(jié)假日交班時間非交接班時間144215570%20%10%75%25%不良事件案例分析護理不良事件發(fā)生當事人情況時間起數百分比%工作時間＜2年2年～5年5年～10年10年以上職稱實習護士護士護師主管護師4742

1124024%40%24%12%

6%70%24%不良事件案例分析相關因素個人因素管理因素不良事件案例分析個人因素護士給藥錯誤主要是省略了核對環(huán)節(jié)，包括：醫(yī)囑單的核對，擺藥、配藥中的核對，輸液前的核對。用藥前向患者告知不清、過于簡單。在實際工作中，核心制度的學習與實際工作脫節(jié)。高度近視，不配戴眼鏡。大病初愈，轉科、思想壓力大，精神高度緊張不良事件案例分析管理因素該護士轉科到新病區(qū)不久，對所管患者了解不全面對轉科護士教育不到位對轉科護士的檢查、規(guī)范不到位對護士在醫(yī)囑未打出來時，從電腦中讀取醫(yī)囑的行為缺少監(jiān)管，未引起足夠重視科室治療任務重，護理人員相對不足不良事件案例分析改進對策限制護士從電腦讀取醫(yī)囑直接執(zhí)行，責成治療和主班護士從中起到檢查監(jiān)督的作用與轉科護士提前談話，預防在先，提高護士的適應性加強對轉科護士的工作檢查組成有力人員搭配，起到傳幫帶的作用要求同