消防員電梯（改造、重大修理）監(jiān)督檢驗(yàn)資料自查、審查_(kāi)第1頁(yè)
消防員電梯（改造、重大修理）監(jiān)督檢驗(yàn)資料自查、審查_(kāi)第2頁(yè)
消防員電梯（改造、重大修理）監(jiān)督檢驗(yàn)資料自查、審查_(kāi)第3頁(yè)
消防員電梯（改造、重大修理）監(jiān)督檢驗(yàn)資料自查、審查_(kāi)第4頁(yè)
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消防員電梯(改造、重大修理)監(jiān)督檢驗(yàn)資料自查、審查表項(xiàng)目名稱(chēng)/編號(hào)項(xiàng)目地址區(qū)(縣)設(shè)備代碼施工類(lèi)別□改造□重大修理出廠編號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)/編號(hào)項(xiàng)目自查情況(“符合”標(biāo)注?,“無(wú)此項(xiàng)”標(biāo)注曰)(1)許可證明文件和告知書(shū)□改造或者重大修理許可證明文件，許可證范圍能夠覆蓋受檢電梯的相應(yīng)□改造或者重大修理告知書(shū)(★告知正確，位于倒數(shù)第行)(2)清單及施工方案□改造或者重大修理的清單(改造不得涉及加裝自動(dòng)救援操作裝置、能量回饋節(jié)能裝置和IC卡系統(tǒng))□施工方案，其審批手續(xù)齊全(3)加裝或者更換的安全保護(hù)裝置或者主要部件產(chǎn)品質(zhì)量證明文件、型式試驗(yàn)證書(shū)以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書(shū)(如發(fā)生更換);認(rèn)。(4)特種設(shè)備作業(yè)人員證?！跏┕がF(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員□與制造單位不是同一單位，已提供制造單位的改造或重大修理委托注：上述文件如為復(fù)印件則必須經(jīng)改造或者重大修理單位加蓋公章或者檢驗(yàn)專(zhuān)用章□該梯的監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(申請(qǐng)單位鮮章)自查意見(jiàn)我單位已按規(guī)定對(duì)上述資料進(jìn)行了自查，符合國(guó)家安全技術(shù)規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，自查合格，并對(duì)提供資料的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)。(施工單位簽章'檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)審查結(jié)果：(監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽章)備注：注：1.每臺(tái)電梯至少填寫(xiě)兩份，施工單位與檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)各一份；2.自查情況需打印，涂改無(wú)效；3.雙面打印。加裝或更換主要部件自檢記錄型號(hào)(規(guī)格)(完整證號(hào))12345轎廂上行超速保護(hù)6轎廂意外移動(dòng)保護(hù)自監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)7層門(mén)8玻璃轎門(mén)9限速器調(diào)試證號(hào)：安全鉗其他屬改造項(xiàng)目注：1.未更換或加裝相關(guān)部件，填寫(xiě)“/”5.改造或大修質(zhì)量證明文件應(yīng)包括上述更換或加裝的部件型

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