MODS護(hù)理查房課件

MODS護(hù)理查房蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房

患者胡某某，女，22歲，于2014.2.27順產(chǎn)一活嬰，2.28出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、陰道持續(xù)流血（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體不詳）。3.1陰道流血未改善，并出現(xiàn)尿少。于3.206:30入住我科“產(chǎn)后出血并發(fā)MODS”TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房體格檢查神志清楚、貧血貌、口唇蒼白皮膚鞏膜黃染、有多處瘀點瘀斑雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏腹膨隆、腹水征陽性、腸鳴音2次/分陰道血性惡露、量較多四肢水腫明顯T：36，HR：132次/分，R：24次/分，BP：133/88mmHgTheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房實驗室檢查白細(xì)胞（WBC）16.05×10^9/L(4-10)紅細(xì)胞（RBC）2.06×10^12/L(3.5-5.1)血小板（PLT）59.0×10^9/L(101-320)凝血酶原時間（PT）22.2s(9.6-12.7)活化部分凝血活酶時間（APTT）59.1s(24.5-35.2)TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房實驗室檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）38U/L(5-35)天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）37U/L(14-36)總膽紅素（TBIL）93.3umol/L(2-22)肌酐（CR）327umol/L(25-104)尿素（UREA）10.99mmol/L(1.8-7.8)降鈣素原測定（PCT）24.99ng/ml(<0.50)TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房什么是MODS表現(xiàn)如何如何治療如何護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房多器官功能障礙綜合征MODS

多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）

指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病、組織器官退化、機(jī)體失代償時歸屬其中。呈序貫性器官受累，致病因素與發(fā)生MODS必須>24h。發(fā)生MODS前，機(jī)體器官功能基本正常，功能損害呈可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷、及時救治，器官功能有望恢復(fù)。TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房病死率病死率累及器官數(shù)（個）1234100％30％73％55％MODS病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房病因嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染醫(yī)源性原因心跳驟停12345TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房機(jī)制主流的看法是失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

1）缺血－再灌注損傷假說2）炎癥失控假說3）腸道細(xì)菌、毒素移位假說4）兩次打擊和雙項預(yù)激假說5）應(yīng)激基因假說

TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房診斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓≦90mmHg，持續(xù)1小時以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≦200，X線胸片見雙肺浸潤腎臟血肌酐濃度>177umol/L伴有少尿或無尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素>34.2umol/L，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，或肝性腦病胃腸道上消化道出血，不能耐受食物血液系統(tǒng)血小板計數(shù)<50×109/L，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS<7分TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房臨床表現(xiàn)＆循環(huán)

臨床特征性表現(xiàn)：急性肺循環(huán)淤血和供血不足呼吸困難、咳嗽和咯血急性心功能不全心源性休克心搏驟停TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房臨床表現(xiàn)＆呼吸

臨床特征表現(xiàn)為：發(fā)紺和呼吸困難血?dú)夥治鰴z查常呈現(xiàn)為低氧血癥ARDS或急性呼吸功能不全吸氧機(jī)械通氣TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房臨床表現(xiàn)＆腎臟臨床特征性表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥、少尿、無尿和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂氮質(zhì)血癥CRRTTheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房臨床表現(xiàn)＆肝臟臨床特征性表現(xiàn)：細(xì)胞性黃疸，鞏膜、皮膚黃染，尿色加深呈豆油樣血清生化：總膽紅素升高、肝臟酶學(xué)水平升高肝功能不全肝性腦病肝衰竭TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房臨床表現(xiàn)＆胃腸臨床特征性表現(xiàn)：消化道出血及腸鳴音減弱消化道出血胃腸道蠕動減弱胃腸麻痹TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房臨床表現(xiàn)＆凝血

臨床特征性表現(xiàn)：黏膜、皮膚形成花斑，皮下出血，注射部位或手術(shù)切口、創(chuàng)面自發(fā)性彌散性滲血，內(nèi)臟器官及腦部的出血,DIC化驗檢查：血小板計數(shù)呈進(jìn)行性減少、凝血酶原時間延長皮膚黏膜出血內(nèi)臟出血大腦出血TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房臨床表現(xiàn)＆中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床特征性表現(xiàn)：意識障礙瞳孔變化、神經(jīng)系統(tǒng)的病理反射清醒嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房治療原則

消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)疾病改善和維持組織充分氧合保護(hù)肝、腎功能營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理合理應(yīng)用抗生素

TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房病史3.2(第一天）12:50

意識清醒、緊急經(jīng)鼻氣管插管3.2(第一天）15:20

腹腔穿刺,引流出大量黃色液體3.3(第二天）08:00

意識昏睡、24h尿量50ml3.3(第二天）09:20

CRRT治療3.4(第三天）

24h尿量220ml3.5(第四天）

24h尿量2620ml3.6(第五天）08:00

瞳孔不等大，昏迷狀態(tài)，急查CT雙側(cè)大腦枕葉大面積腦梗塞伴出血TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房病史3.7(第六天)患者瞳孔等大，意識昏迷、皮膚鞏膜黃染3.8(第七天)皮膚鞏膜黃染明顯，有多處瘀點、瘀斑3.9(第八天)考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(需磁共振確診)3.10(第九天)擬進(jìn)行“人工肝”治療（血漿準(zhǔn)備）3.10(第九天)23:30

出現(xiàn)心率血壓的下降，升壓藥物處理，心率血壓恢復(fù)，SPO2無改善，而后家屬放棄治療，自動出院TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房實驗室檢查白細(xì)胞（WBC）16.05×10^9/L(4-10)紅細(xì)胞（RBC）2.06×10^12/L(3.5-5.1)血小板（PLT）59.0×10^9/L(101-320)凝血酶原時間（PT）22.2s(9.6-12.7)活化部分凝血活酶時間（APTT）59.1s(24.5-35.2)TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房實驗室檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）38U/L(5-35)天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）37U/L(14-36)總膽紅素（TBIL）93.3umol/L(2-22)肌酐（CR）327umol/L(25-104)尿素（UREA）10.99mmol/L(1.8-7.8)降鈣素原測定（PCT）24.99ng/ml(<0.50)TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房CT檢查TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房出血低氧血癥肝腎功能不全胃腸功能紊亂心臟功能不全腦組織病變MODSTheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房護(hù)理觀察TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicineMODS護(hù)理查房呼吸功能障礙護(hù)理TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicine呼吸道護(hù)理人工氣道的管理VAP預(yù)防MODS護(hù)理查房循環(huán)功能障礙護(hù)理

TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicine病情觀察痰液的性狀、量出入量的控制血流動力學(xué)的監(jiān)測、護(hù)理MODS護(hù)理查房腎功能障礙護(hù)理TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicine尿量的變化腎功能化驗結(jié)果CRRT護(hù)理MODS護(hù)理查房肝功能障礙護(hù)理TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollegeinintensivemedicine意識變化皮膚鞏膜黃染程度肝功能化驗結(jié)果MODS護(hù)理查房中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙護(hù)理The