葉天士治療脫肛四法

葉天士治療脫肛四法摘自2023-7-6中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)姚鵬宇山東省名老中醫(yī)藥專家陶漢華傳承工作室脫肛又名人洲出、截腸、肛門脫出、肛腸脫出等，《諸病源候論?卷之十七?痢病諸候?脫肛候》謂“脫肛者，肛門脫出也”，是指腫物（直腸黏膜、肛管、直腸全層、部分乙狀結(jié)腸）自肛門脫出于肛外的疾病?！杜R證指南醫(yī)案》有“脫肛”專篇，然列案有限，解案失準(zhǔn)，鄒滋九謂“觀先生治脫肛之癥，亦不越乎升舉、固攝、益氣三法”，簡(jiǎn)明扼要，卻遺清利一法。而徐靈胎“評(píng)點(diǎn)《指南》多所攻擊”，于此篇治驗(yàn)評(píng)失公允。華岫云采輯葉案，隨見隨錄，稍分門類，然在葉案數(shù)量和分篇?jiǎng)e目上略有微瑕。茲跳出脫肛一篇，而遍覽葉案脫肛治驗(yàn)，歸納為葉氏脫肛四法，論以理法，參以葉案，以求綱舉目張，糾偏彰意。升舉人身臟腑各有其位，《太平圣惠方?卷第五十九?治痢下脫肛諸方》載“肛門為大腸之候”，肛者，歸大腸腑也?！恫┭拧吩啤懊?，離也”，脫肛者，肛離其位脫出也。故脫肛之治，復(fù)其位而不使之離。李東垣《脾胃論?脾胃勝衰論》云：“脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！逼⑽柑撊?，腸腑失司，氣虛下陷，肛腸脫出，究其因機(jī)，脫實(shí)因于虛。土爰稼穡，負(fù)載萬(wàn)物，脾主升舉，脾氣具升托內(nèi)臟，使臟腑維持相應(yīng)恒定位置而不離之功，故升托之法，重在脾胃，而李東垣立補(bǔ)中益氣湯，啟后世升舉脾氣法門，葉氏亦承其學(xué)?！兜は姆?脫肛二十八》云“脫肛屬氣熱、氣虛、血虛、血熱。氣虛者，補(bǔ)氣，參、芪、芎、歸、升麻”，實(shí)東垣變法。氣虛下陷，肛脫而出，升舉為用，《臨證指南醫(yī)案?脫肛》首案載：“翁六五，濕熱皆主傷氣，氣下陷墜肛而痛，溲溺后，陰囊筋牽著于肛，其痛為甚。夫厥陰肝脈繞陰，按脈濡弱，決非疏泄主治。議進(jìn)陷者舉之，從東垣補(bǔ)中益氣湯?！睗駸醾麣猓瑲馊醪蛔阋陨e，憑脈辨證，非肝氣郁滯所致，而病源脾胃氣虛下陷，故益氣升陽(yáng)，以補(bǔ)中益氣湯原方施用。然此案言墜而不言脫，似有未備，余細(xì)查葉案言墜者甚多，而言脫者少，肛墜、脫肛二者何異，尚需細(xì)究。脫肛、肛墜常并稱，如《世醫(yī)得效方?卷第五?大方脈雜醫(yī)科?泄瀉?真人養(yǎng)臟湯》言“治脫肛墜下”。肛墜顧名思義，指肛有墜感，痔瘺皆可見墜，而脫者，獨(dú)立一病也?！杜R證指南醫(yī)案?脫肛》二案載：“孫，面色萎黃，腹痛下血，都因飲食重傷脾胃。氣下陷為脫肛，經(jīng)月不愈。正氣已虛。宜甘溫益氣，少佐酸苦。務(wù)使中焦生旺。而稚年易虧之陰自堅(jiān)，冀有向安之理。”《素問(wèn)?痹論》言“飲食自倍，腸胃乃傷”，此案即是童稚飲食所傷之例，脾胃?jìng)麆t氣虛下陷，肛腸脫出經(jīng)月不愈。葉氏云“凡補(bǔ)藥氣皆溫，味皆甘”，甘溫益氣，少佐酸苦，以人參、川連、炒歸身、炒白芍、炙草、廣皮、石蓮肉、烏梅，與李東垣升陽(yáng)益胃湯相類，然風(fēng)藥未備。此案二診載：“肛翻純血，不但脾弱氣陷，下焦之陰亦不攝固。面色唇爪，已無(wú)華色。此益氣乃一定成法，攝陰亦不可少。然幼稚補(bǔ)藥，須佐宣通，易虛易實(shí)之體也。”脾弱氣陷，下焦亦虛，然童稚臟腑薄弱，氣血未充，邪氣易實(shí)，正氣易傷，恐滋補(bǔ)易壅，故仍仿補(bǔ)中益氣湯處方，去黃芪之壅補(bǔ)，加白芍、五味佐以酸斂，而升、柴胡俱以醋炒防其燥也。徐靈胎評(píng)《臨證指南醫(yī)案?脫肛》言：“其有虛人病后清氣下陷，則用補(bǔ)中益氣之法以提之，十不得一者也，乃不論何因，俱用升提收斂之法。肛門之痰火濁氣，將升提而置之何地耶？”觀上述二案氣陷為因，非升提不能治，徐靈胎何以泥于其病，而不辨氣證，其論實(shí)未明葉天士“隨機(jī)應(yīng)變，無(wú)所執(zhí)著”之妙。固攝腎弱不固，滑脫失禁；腎不納氣，氣逆咳喘?！毒霸廊珪?卷之一入集?傳忠錄?虛實(shí)篇》云“下虛則二陰不能流利，或便尿失禁，肛門脫出，而泄瀉遺精”，腎虛失于固攝之葉案有見脫肛、遺精、泄瀉、便血、虛勞、痢疾、淋濁、咳嗽、腸風(fēng)等病?！墩f(shuō)文》謂“攝，引持也”，脫者，引而復(fù)之，攝而固之，葉天士有謂“下焦當(dāng)固攝其滑脫”“陰藥固攝”及“以脾為攝血之司，腎主攝納之柄故也”等論，腎主下焦，開竅于二陰，腎氣盛則二陰開合有度，腎氣虛則二陰滑脫失禁，脫肛者，臟器之脫也，其治在固攝，而固攝又究于腎也。《臨證指南醫(yī)案?脫肛》六案，其中四則，系腎虛不攝所致。《臨證指南醫(yī)案?脫肛》載“某，便后少腹痛肛墜，溺則便滑，腎虛不攝”，以熟地炭、五味、萸肉炭、茯苓、炒遠(yuǎn)志、炒菟絲子組方，填精固腎，攝納自復(fù)；又載“某，肛墜尻痛，利多傷陰”，以熟地炭、五味、茯神、炒山藥、炒楂肉、炒菟絲子組方，煎送禹糧石脂丸（即禹余糧、赤石脂二味為丸）。觀此二案，處方相近，熟地炭、五味子、炒菟絲子、茯苓（茯神）必用，以地、味、菟補(bǔ)腎固攝，茯苓通胃健脾，防濁膩礙胃，兼助腎化氣，又有“利小便實(shí)大便”意，觀二案“便滑”“利多”可知?！秱摗?59條云：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！背嗍碛嗉Z湯收斂固澀，療久瀉久利，滑脫不禁之證，以此療脫肛正切病機(jī)。葉天士云“夫精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)”，故于腎真虧損，攝納不足者，常佐以血肉有情之品以填精補(bǔ)虛?！杜R證指南醫(yī)案?脫肛》載：“王六二，陽(yáng)氣下陷，腎真不攝，肛墜氣泄如風(fēng)。向老下元陽(yáng)憊，非升柴能舉其陷?！备孛撓孪?，下元陽(yáng)憊，非升柴能舉其陷，故補(bǔ)腎攝固，以人參、鹿茸、補(bǔ)骨脂、炒大茴香、茯苓組方，并調(diào)入陽(yáng)起石三分?！杜R證指南醫(yī)案?脫肛》載：“吳五六，脫肛漏血，遇勞即發(fā)，病經(jīng)十六載。色萎黃，背脊痛，診脈尺中下垂。法當(dāng)升陽(yáng)攝陰，兼理奇脈。斑龍丸加五味子，蜜丸?！卑啐埻璩鲎浴夺t(yī)學(xué)正傳》，由鹿角膠、鹿角霜、柏子仁、菟絲子、熟地、茯苓、補(bǔ)骨脂組方。上述二案之妙，可參及《臨證指南醫(yī)案?腰腿足痛》龔商年按語(yǔ)：“先生獨(dú)想及奇經(jīng)之脈隸于肝腎，用血肉有情之品，鹿角、當(dāng)歸、蓯蓉、薄桂、小茴，以溫養(yǎng)下焦?！倍鲜鏊陌福c《臨證指南醫(yī)案》痢、便血等篇，肛墜醫(yī)案方藥相類，可供相互參驗(yàn)。徐靈胎評(píng)《臨證指南醫(yī)案?脫肛》謂：“又脫肛之疾屬熱多，又用溫燥，更非所宜?！惫P者讀之惑矣，茍?zhí)撟C不以溫補(bǔ)，何以效之？《景岳全書?卷之三十三貫集?雜證謨?脫肛?論證》言：“然熱者必有熱證，如無(wú)熱證，便是虛證。且氣虛即陽(yáng)虛，非用溫補(bǔ)多不能效?！睆埥橘e此言，可駁徐靈胎之論也。益氣脫肛益氣之法，不復(fù)贅言，以葉案脫肛氣虛之案，不過(guò)脾腎氣虛，其治驗(yàn)俱糅于升舉、固攝之中，概脾氣不充，則升舉乏力，腎氣不足，則固攝無(wú)權(quán)。其用藥補(bǔ)脾氣，如人參、白術(shù)、甘草之類；益腎氣，如菟絲子、熟地、茯苓、補(bǔ)骨脂者，仿仲景腎氣丸例，陰基陽(yáng)統(tǒng)，合化腎氣。清利熱則清之，滯則利之。巢元方言：“脫肛者，肛門脫出也，多因久痢后大腸虛冷所為。”《臨證指南醫(yī)案?痢》載“某，濕溫下痢，脫肛。五苓散加寒水石?！贝税笣駵貫榛迹謇麨榉?，五苓散加寒水石溫陽(yáng)化氣之方，變清熱利濕之法。鄒滋九言葉氏脫肛三法，然于此法遺失，華岫云分門別類，卻將此案置于痢病一篇，則使后世讀案失其全，而言其偏。徐靈胎于《臨證指南醫(yī)案?脫肛》評(píng)語(yǔ)曰“又脫肛之疾屬熱多，又用溫燥，更非所宜”，實(shí)管中窺豹，未能得其全貌，觀此案及《臨證指南醫(yī)案?脫肛》所用黃連可知葉案治驗(yàn)，確非徐氏所論也。此外《臨證指南醫(yī)案?產(chǎn)后》載：“王，脹滿六年，產(chǎn)后小愈。今脹勢(shì)復(fù)甚，兼脫肛，淋癥，大腿熱如滾水滾潑，食入臍中作痛。議治其腑。小溫中丸，三錢，六服。”此案亦有脫肛兼證，以清熱燥濕、健脾理