調(diào)節(jié)血脂藥物的進展培訓(xùn)課件

調(diào)節(jié)血脂藥物的進展構(gòu)成：膽固醇酯和甘油三酯為核心，外包膽固醇和磷脂構(gòu)成的球形顆粒，與載脂蛋白結(jié)合。分類：CM、VLDL、LDL、IDL、HDL和脂蛋白A功能：LDL負責(zé)將膽固醇從肝臟送到各個組織中；

HDL負責(zé)將體內(nèi)多余膽固醇收集起來，送回肝臟，由肝臟加工處理后排出體外。脂蛋白的構(gòu)成、分類及功能2調(diào)節(jié)血脂藥物的進展高脂蛋白血癥的危害定義：是指血中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超過正常范圍及（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低下。3調(diào)節(jié)血脂藥物的進展分型脂蛋白變化血脂變化ⅠCM

TG

TC

ⅡaLDL

TC

ⅡbVLDL及LDL

TG

TC

ⅢIDL

TG

TC

ⅣVLDL

TG

ⅤCM及VLDL

TG

TC

高脂蛋白血癥的脂蛋白分型4調(diào)節(jié)血脂藥物的進展高膽固醇血癥：相當(dāng)于Ⅱa型高甘油三酯血癥：相當(dāng)于Ⅳ型混合型高脂血癥：相當(dāng)于Ⅱb型低高密度脂蛋白血癥高脂蛋白血癥的臨床分型5調(diào)節(jié)血脂藥物的進展原發(fā)性高脂血癥：臨床最為多見。是指未找到系統(tǒng)性疾病引起的血脂異常，往往是由于遺傳因素或后天環(huán)境因素、生活方式不良所致。繼發(fā)性高脂血癥：是指繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等。高脂蛋白血癥的病因分型6調(diào)節(jié)血脂藥物的進展高脂血癥的治療非藥物治療飲食控制、戒煙、

減肥和運動鍛煉

藥物治療7調(diào)節(jié)血脂藥物的進展高脂血癥的飲食控制三“少”減少脂肪的攝入量，特別是飽和脂肪酸限制膽固醇的攝入量適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量二“多”供給充足的蛋白質(zhì)多吃富含維生素和纖維素的食物8調(diào)節(jié)血脂藥物的進展影響膽固醇吸收藥影響膽固醇和甘油三酯代謝藥影響膽固醇分布和轉(zhuǎn)運藥減少動脈壁攝取脂蛋白藥抗氧化劑調(diào)節(jié)血脂藥按作用機理分類9調(diào)節(jié)血脂藥物的進展性質(zhì)：陰離子交換樹脂，不溶于水，不影響消化酶作用。常用藥物：考來烯胺（商品名：消膽胺）

聚苯乙烯季銨型強堿性陰離子交換樹脂，常用氯鹽考米替泊（商品名：降膽寧）

四乙烯五胺與表氯醇的共聚物弱堿性陰離子交換樹脂一、影響膽固醇吸收藥：膽汁酸螯合劑10調(diào)節(jié)血脂藥物的進展影響膽固醇吸收藥的作用機制

藥物（考米烯胺等）7

羥化酶聚合物膽酸參與肝腸消化吸收肝中隨膽汁排入腸腔置換排泄激活膽固醇11調(diào)節(jié)血脂藥物的進展降低血中LDL及膽固醇,7~8d達作用高峰主要用于IIa型，常與氯貝丁酯(安妥明)聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、便秘影響膽固醇吸收藥的臨床應(yīng)用12調(diào)節(jié)血脂藥物的進展苯氧酸類：貝特類HMG-CoA還原酶抑制劑：他汀類中藥制劑：血脂康煙酸類：煙酸二、影響膽固醇和甘油三酯代謝藥13調(diào)節(jié)血脂藥物的進展常用藥物：氯貝丁酯（安妥明）、苯扎貝特（必降脂）、非諾貝特（力平脂）、吉非貝齊（諾衡）作用機制：減少血小板的粘附聚集、降低纖維蛋白原、增加纖溶酶活性、減少血栓形成；抑制HMG-CoA還原酶，抑制肝臟對膽固醇的合成；增加脂蛋白脂酶的活性，促進VLDL及LDL的代謝，水解后釋放出羧酸與血漿白蛋白結(jié)合臨床應(yīng)用：降低VLDL、TG、LDL，用于家族性高膽固醇血癥不良反應(yīng)：誘發(fā)膽結(jié)石、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能、肌炎（一）苯氧酸類

14調(diào)節(jié)血脂藥物的進展1987年，默克的洛伐他汀（美降脂）上市，全球首個該類產(chǎn)品。依次上市了辛伐他汀（默克，舒降之）、普伐他?。˙MS，普拉固）、氟伐他?。ㄖZ華，來適可）、阿托伐他?。ㄝx瑞）、西立伐他?。ò荻?。2000年，全球銷售額達159億美元，同期增長21％。辛伐他汀降脂作用較洛伐他汀強2倍。氟伐他汀不良反應(yīng)少，適用于腎功能不全患者。阿托伐他汀為他汀類藥物中唯一能明顯降低高膽固醇血癥病人升高的低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯的藥物。西立伐他汀于1997年先后在英國和美國上市，但因不良反應(yīng)于2001年8月撤下。他汀類家庭人丁興旺，是降血脂藥物中的主力軍。

（二）HMG-CoA還原酶抑制劑15調(diào)節(jié)血脂藥物的進展我國情況1990年，首次從默克進口洛伐他汀，先后又進口辛伐他汀和普伐他汀。1996年四川抗生素研究所將洛伐他汀搶仿成功并國產(chǎn)化；1998年獲準(zhǔn)生產(chǎn)辛伐他汁原料藥；阿托伐他訂原料藥和片劑于1999年上半年獲準(zhǔn)進入臨床研究。2000年，北京紅惠制藥的阿托伐他汀上市。2001年，廣州南新制藥的阿伐他訂鈣鹽已獲批準(zhǔn)，估計不久將在國內(nèi)上市。

16調(diào)節(jié)血脂藥物的進展HMG-CoA還原酶抑制劑的作用機制β羥基β甲戊二酰輔酶A甲羥戊酸藥物（他汀類）HMG-CoA還原酶（限速酶）親和力量2000-20000倍內(nèi)源性膽固醇細胞表面LDL受體血中LDL膽固醇LDL-CIDL-CVLDL-C17調(diào)節(jié)血脂藥物的進展1997年，拜耳的拜斯亭(西立伐他汀)上市，2000年銷量5.5億美元。1998年，德國首次報道1名患者服用拜斯亭后出現(xiàn)肌肉疼痛、萎縮和神經(jīng)麻木等癥狀，并最終死亡。這是其不良反應(yīng)的最早記錄。至2001年，公開報道52人死亡；媒體推測，實際死亡超過200人。2001年8月，拜斯亭退出市場。事件原因：患者同時服用了拜斯亭和降甘油三酯藥吉非貝齊，導(dǎo)致橫紋肌溶解，從而出現(xiàn)生命危險。盡管拜斯亭使用說明書已注明禁止合用這兩種藥物，但還是有患者合用了兩藥。橫紋肌溶解十分罕見，臨床發(fā)生率不到三萬分之一，但所有常用降血脂藥物均可能產(chǎn)生。首發(fā)癥狀為肌肉無力、疼痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致繼發(fā)于肌紅蛋白尿的急性腎衰竭。應(yīng)注意“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”導(dǎo)致的問題。

拜斯亭事件18調(diào)節(jié)血脂藥物的進展常用藥物：煙酸肌醇酯作用機制：抑制脂肪水解，抑制TG酯化臨床應(yīng)用：廣譜，除I型外均有效不良反應(yīng)：皮膚潮紅及瘙癢（用前30min

服用阿斯匹林）、胃腸道反應(yīng)國人往往難以忍受，已不常應(yīng)用。（四）煙酸類20調(diào)節(jié)血脂藥物的進展ω-6多不飽和脂肪酸：亞油酸和花生四烯酸。常用藥物：益壽寧、脈通、血脂平、心脈生、月見草油等。ω-3多不飽和脂肪酸：亞麻酸、二十碳五烯（EPA）、二十二碳六烯（DHA）。常用藥物：深海魚油、多烯康膠丸不良反應(yīng)：胃腸道出血、肝功能受損、視力下降

不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸：油酸多不飽和脂肪酸三、影響膽固醇分布和轉(zhuǎn)運藥：多不飽和脂肪酸21調(diào)節(jié)血脂藥物的進展改變前列腺素、白三烯的形成和功能常用藥物：硫酸軟骨素占領(lǐng)結(jié)合部位抑制LDL與動脈壁結(jié)合四、減少動脈壁攝取脂蛋白藥（研究甚少）

22調(diào)節(jié)血脂藥物的進展普羅布考（丙丁酚）人工合成親脂性抗氧化劑（僅有的純合子型家族性高膽固醇患者的藥物）調(diào)血脂作用

降低血清中TC、LDL-C，降低內(nèi)源性膽固醇合成和促進其清除抗氧化作用阻止LDL

氧化修飾不良反應(yīng)胃腸道頭暈五、抗氧化劑23調(diào)節(jié)血脂藥物的進展抗氧化作用機制氧自由基o-損傷血管內(nèi)皮細胞動脈粥樣硬化卵磷脂脫脂卵磷脂氧化LDL藥物（普羅布考）血管內(nèi)皮細胞內(nèi)膜下平滑肌細胞產(chǎn)生阻斷24調(diào)節(jié)血脂藥物的進展流行病學(xué)調(diào)研植物藥人參、丹參、絞股蘭、山楂、大蒜等抗氧化抗血栓抗動脈粥樣硬化抗血小板LDL受體阻斷劑新型抗氧化劑

今后研究方向25調(diào)節(jié)血脂藥物的進展分型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥高脂蛋白血癥的臨床分型和藥物治療藥物治療前提非藥物治療基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常類型及程度；患者疾病種類、危險因子；藥物的作用機理與副作用；以及調(diào)脂治療的目標(biāo)來選擇用藥。26調(diào)節(jié)血脂藥物的進展TG、HDL-C正常，首選他汀類藥物；常用劑量：洛伐他汀10

80mg/d，辛伐他汀5

40mg/d

普伐他汀5

40mg/d，氟伐他汀20

80mg/d

阿伐他汀10

80mg/d，西伐他汀0.3

0.8mg/d

血脂康0.3

0.6g/d高膽固醇血癥的藥物治療27調(diào)節(jié)血脂藥物的進展既有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。<1>TG升高<3.4

4.5mmol/L(<300

400mg/d1)，而TC或LDL-C很高，則首先他汀類。他汀類既有強力降低TC、LDL-C作用，也有輕度降低TG作用。

混合型高脂血癥的藥物治療28調(diào)節(jié)血脂藥物的進展<2>TG顯著升高，如>5.65mmol/L(500mg/d1)以上，TC或LDL-C輕中度增高，有誘發(fā)急性胰腺炎的危險，

則應(yīng)首選貝特類，降低TG，改變SLDL，升高HDL-C，從而改善致動脈粥樣硬化表型，即前述的脂質(zhì)三聯(lián)征。<3>如果TC或LDL-C升高不顯著，TG升高也不嚴(yán)重，兩者盡管都明顯超過正常，則選他汀類或者貝特類都可以。如果病人是冠心病或其他動脈動粥樣硬化患者，則他汀類更好些。混合型高脂血癥的藥物治療29調(diào)節(jié)血脂藥物的進展首先強調(diào)非藥物治療，包括控制飲食、減輕體重，減少飲酒尤其應(yīng)戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L（360mg/d1）以下，宜選貝特類。如已確診冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用貝特類，目標(biāo)是將TG降至1.7mmol/L(150mg/d1)以下。高甘油三酯血癥的藥物治療30調(diào)節(jié)血脂藥物的進