營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)支持療法的目的

預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良

增強機體防御能力

促使創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)

治療診斷輔助手段2營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)支持的意義

滿足病人營養(yǎng)需要

改善營養(yǎng)狀況，提高對治療的耐受性

促進疾病恢復(fù)

增強免疫力，減少并發(fā)癥

降低死亡率，縮短病程3營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)支持療法的種類

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）：勻漿膳（常用的非要素型）、要素膳

腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）：靜脈營養(yǎng)4營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座5營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座6營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)支持步驟

為防止長期PN造成胃腸道功能減退，應(yīng)逐步過渡到EN，營養(yǎng)支持大致分為四階段：腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合；單純管飼；管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合；正常腸內(nèi)營養(yǎng)。7營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座

選擇腸外營養(yǎng)者需確定周圍靜脈還是中心靜脈營養(yǎng)；選擇腸內(nèi)營養(yǎng)者也需要確定輸注途徑和方式。8營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

符合人體生理

維持胃腸道結(jié)構(gòu)功能完整

保護腸粘膜屏障

并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)

經(jīng)濟、醫(yī)療費用較少

安全方便9營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)支持療法的途徑10營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座11營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)：管飼－勻漿膳由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液。由人工管道向胃腸輸送營養(yǎng)物質(zhì)。12營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座勻漿膳制作原料和過程原料：奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面、綠葉蔬菜、糖、油鹽等過程：天然食物－熟化處理－粉碎攪拌－勻漿液－滅菌－人工管道－胃腸13營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座14營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座15營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座16營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座17營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座18營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座勻漿膳的特點

勻漿液由多種天然食物混合配制，接近正常人膳食結(jié)構(gòu)，易被接受和消化；

熱能和各種營養(yǎng)素齊全的平衡膳食；

滲透壓200－400mOsm/L，對胃腸道黏膜無刺激，避免腹瀉；

富含粗纖維可預(yù)防便秘；

可在醫(yī)院和家庭中長期使用，無副作用。19營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座勻漿膳喂飼方法

灌喂：4－5次/d、300-350ml/次，總量1500－2000ml/d。

硅膠管滴注：40－80滴/min、2000ml-2500ml/d。20營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座勻漿膳喂養(yǎng)管位置

勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；

喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。

勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。21營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座22營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座23營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座勻漿膳的適應(yīng)癥

適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。如：昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食、上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷等24營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座勻漿膳的禁忌癥

禁忌癥：胃潴留或腸梗阻消化道活動性出血腸道感染、嚴(yán)重腹瀉休克25營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座勻漿膳并發(fā)癥1、腹瀉原因：勻漿液受污染、滲透壓過高管飼速度過快、乳糖不耐受2、誤吸－肺炎原因：管飼量過多、喂飼體位3、胃出血原因：喂飼管機械刺激26營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座腸道內(nèi)營養(yǎng)－要素膳也稱為化學(xué)膳，一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣的小分子液體營養(yǎng)物。主要成分是氨基酸（也有部分短肽）、單糖、脂肪酸、多種維生素、礦物質(zhì)等。27營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座28營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊應(yīng)用的要素膳

肝功能衰竭：支鏈↑（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）、苯丙氨酸↓、蛋氨酸↓，減輕肝性腦病。

腎功能衰竭：8種必需氨基酸＋組氨酸，使體內(nèi)內(nèi)源性尿素再利用，減輕氮質(zhì)血癥。29營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座肝衰時AA代謝紊亂的原因芳香族氨基酸(aromaticamino-acids,AAA)主要在肝臟代謝，支鏈氨基酸(branchedchainamino-acids,BCAA)主要在肌肉代謝。當(dāng)嚴(yán)重肝功能損害時，AAA代謝障礙，血漿內(nèi)AAA升高，BCAA與AAA的比值明顯降低。正常人血漿內(nèi)BCAA/AAA＝3～3.5:1，肝昏迷時會降低到0.6～1.5:1。30營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座31營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座32營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座肝衰時AA代謝紊亂的原因AAA（苯丙氨酸、酪氨酸）

轉(zhuǎn)化假性神經(jīng)遞質(zhì)

肝昏迷33營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座AA種類與肝功能衰竭嚴(yán)重肝病時，血漿AA紊亂，芳香族氨基酸升高，支鏈氨基酸降低。因此，肝病時宜選用富含支鏈AA，減少芳香族AA。34營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座要素膳的配制

粉狀物→水稀釋（蒸餾水、生理鹽水、消毒水）

國產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成25%的濃度，初次使用以10%濃度為好，病人容易接受。35營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座36營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座37營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座要素膳的特點

以人體對營養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，體積小、質(zhì)量高

含人體所需各種營養(yǎng)素（但不含乳糖），可代替正常飲食

成分明確－化學(xué)膳

不含纖維素，殘渣少，大便次數(shù)和量減少

不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收，利于腸道休息，傷口愈合

供口服或管飼，但適口性差38營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座要素膳的供給途徑1、口服：口服異味重病人不愿接受可加入適當(dāng)?shù)恼{(diào)味劑（米湯、桔汁、肉湯）沖配制成冷飲，少量多次，4～6次/日。2、管飼（鼻、胃、空腸造瘺管）：濃度不宜過高，從10%開始漸增到25%，保溫在37～40℃，20～40滴/min恒速輸入（輸液泵控制滴速）。

39營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座要素膳的適應(yīng)癥

分解代謝亢進的病人

胃腸道瘺的病人，以治療低位小腸瘺合結(jié)腸瘺效果最好

術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后營養(yǎng)不良病人

慢性消耗病人

腫瘤病人提高對化療、放療耐受力40營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座要素膳的禁忌癥

三個月內(nèi)的嬰兒：不能耐受高滲液體喂養(yǎng)

嚴(yán)重短腸綜合征早期（應(yīng)先用TPN，然后過渡到經(jīng)口營養(yǎng)）

各種類型的腸梗阻

糖尿病及代謝異常的病人

先天性氨基酸代謝紊亂的兒童41營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座要素膳的注意事項濃度過高、過冷或輸入速度太快發(fā)生腹痛、腹脹，甚至嚴(yán)重腹瀉而被迫終止治療。42營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座要素膳的并發(fā)癥

誤吸

感染

惡心、嘔吐、腹瀉、便秘

代謝異常

脫水

43營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座完全胃腸外營養(yǎng)

（totalparenteralnutrition,TPN）

特點：通過胃腸外途徑提供機體所需全部營養(yǎng)素。

經(jīng)靜脈內(nèi)輸給－靜脈營養(yǎng)44營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座靜脈營養(yǎng)45營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN的適應(yīng)癥

無法從胃腸道正常攝食者；

代謝亢進，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等。

胃腸道需要休息或吸收不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉、壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、肝昏迷等。46營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座47營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座腸外營養(yǎng)的途徑1、經(jīng)周圍靜脈(PVC)供能上限：2000～2500kcal/日滲透壓上限：800～900mmol/L適應(yīng)癥：輕度營養(yǎng)不良或應(yīng)激狀態(tài)下輕度代謝增高的禁食患者、預(yù)防因進食引起的胃腸紊亂、抗癌化療或放療所致厭食；PN支持不超過2周。48營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座腸外營養(yǎng)的途徑1、經(jīng)周圍靜脈(PVC)

優(yōu)點：選用周圍靜脈，避免中央靜脈置管潛在并發(fā)癥，降低治療費用。注意：1）不宜高滲、用量不宜過多，防止血管炎的發(fā)生。故用3％～3.5％結(jié)晶乳基酸注射液或蛋白水解液為氮源，5％的葡萄糖供給能量。2）每24小時更換輸注部位。49營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座腸外營養(yǎng)的途徑2、經(jīng)中心靜脈(CVC)優(yōu)點：1）中心靜脈管徑粗，血流量大，輸入液體很快被血液稀釋，不受輸入液體濃度、pH和輸入速度的限制，對血管壁刺激小。故可用高滲20％～50％葡萄糖和5％～12％結(jié)晶氨基酸提高氮和熱能的輸入量。2）一次置管后可長期使用。50營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座腸外營養(yǎng)的途徑2、經(jīng)中心靜脈(CVC)缺點：可引起損傷、感染、空氣栓塞、導(dǎo)管意外等并發(fā)癥，要求嚴(yán)格無菌操作。適應(yīng)癥：適用于能量和蛋白質(zhì)需要量較高患者。常用靜脈鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等。3、經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）51營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)液的成分

成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營養(yǎng)物質(zhì)。52營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN的組成及需要量1、含氮物質(zhì)

供靜脈用的AA全部為L－AA（L型結(jié)晶氨基酸溶液）8組必需氨基酸

幼兒：組氨酸、精氨酸、?；撬酔AA:NEAA＝1:1～253營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座靜脈制劑的演變

氨基酸制劑的發(fā)展和演變

第一代：水解蛋白(70年代)

第二代：不平衡氨基酸溶液

第三代：平衡氨基酸溶液

第四代：專病用氨基酸溶液54營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN的組成及需要量1、含氮物質(zhì)

供給量根據(jù)機體氮平衡情況確定；正常情況下，氮每日需要量為0.2g/kg，攝入1g氮約需6.25g蛋白質(zhì)。氮的攝入量每日最高可達0.35g/kg，最低不少于0.16g/kg；經(jīng)典熱氮比150kcal:1g。55營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN的組成及需要量2、葡萄糖種類：等滲5％，高滲10％-50%；糖和脂肪熱量比1:1～3:1；每日葡萄糖供給量不宜超過300～400g，成人<6g/kg。3、脂肪：TPN須用脂肪乳劑，顆粒直徑<0.6μm，用量為每天1～2g/kg，不宜超過2.5g/kg。56營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座脂肪乳劑

組成：植物油

＋磷脂＋

甘油

＋

水(大豆油/紅花油)(乳化劑)(等滲劑)高壓勻化器乳化脂肪乳劑

理化特性：PH、滲透壓、顆粒、不從尿或糞中排出。57營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座58營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座59營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座脂肪乳液60營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座61營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座62營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座63營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座脂肪乳液的優(yōu)、缺點優(yōu)點：供能量大等滲液，不損傷血管內(nèi)皮，可供外周靜脈輸注促進脂溶性Vit吸收，提供必需脂肪酸代謝后不增加呼吸商和肺的功能負擔(dān)脂肪與葡萄糖合用有更明顯節(jié)氮效果缺點：價格昂貴，不能長期貯存64營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN的組成及需要量4.無機鹽和微量元素

組織和體液的重要成分

維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、營養(yǎng)代謝和神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性

維護各種酶的活性65營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN的組成及需要量5、維生素

維持機體正常生理功能

調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝

水溶性維生素針劑+脂溶性維生素制劑66營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN的組成及需要量6、水

水是人體的重要組成部分，占總體重的60%。正常成人對水分需要量為30ml/(kg.d)。

維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝。

缺水3～4天就會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，脫水量超過體內(nèi)總水分量40%不能維持生命。67營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座68營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN的給藥方法營養(yǎng)液的配備和輸注必須嚴(yán)格無菌條件操作。全部營養(yǎng)要素混合輸入法：裝人3000ml輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入。69營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座三升袋70營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座71營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座全營養(yǎng)混合液配置步驟電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素加入脂肪乳液中；按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑順序混合，并不斷搖動使之均勻混合；混合后葡萄糖最終濃度為10％～20％，能獲得相容性穩(wěn)定的全營養(yǎng)混合液。72營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座全營養(yǎng)混合液注意事項現(xiàn)配現(xiàn)用，配好后24～48h內(nèi)輸完；鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同溶液中稀釋，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；加入3L袋的溶液應(yīng)超過1.5L，終濃度葡萄糖≤23％、陽離子<150mmol/L、Mg<3.4mmol/L、Ca<1.7mmol/L；注意配伍禁忌，原則上不添加其他藥物。73營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座Y型二通管輸入法

葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源的AA溶液作為另一路，分別連接“Y”二通管滴注。74營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座全合一營養(yǎng)液（TPA）優(yōu)點

有利于更好的代謝和利用，增加節(jié)氮效果；

避免了輸入不均勻現(xiàn)象，減少甚至避免了高糖和脂肪乳單獨輸注時可能發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；3L袋不需要進氣針，成為一個全封閉的輸液系統(tǒng)，減少被污染和發(fā)生氣栓的機會；

使用方便，減輕監(jiān)護工作量，避免污染；

營養(yǎng)液在TPA中相互稀釋，降低滲透壓，可經(jīng)體表靜脈輸注。76營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座單獨輸注氨基酸的缺陷

能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進蛋白合成的作用；

機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負擔(dān)，對腦、肝臟造成損害，加重腎臟負擔(dān)。77營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座腸外營養(yǎng)并發(fā)癥機械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）感染性：敗血癥(內(nèi)源性和外源性)，主要并發(fā)癥代謝性：高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān)。78營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)原因①空氣栓塞插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮觫诠芩┘按笱軗p傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）③靜脈血栓、炎癥栓塞④敗血癥外周靜脈支持導(dǎo)管或TPN液污染⑤氣胸血胸及神經(jīng)損傷穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔79營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN并發(fā)癥2、糖代謝并發(fā)癥原因①高糖血癥，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水輸入糖總量大，輸速快，內(nèi)源性胰島素不足②酮癥酸中毒內(nèi)源性胰島素不足或補充不夠③停輸后的低血糖癥內(nèi)源性胰島素不足80營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN并發(fā)癥3、AA代謝并發(fā)癥原因①高氯血癥、酸中毒選用了氯化物高AA溶液②血清AA譜不平衡AA溶液成分不合理③高氨血癥溶液含氨高，精氨酸和門冬氨酸不足④腎前氮質(zhì)血癥輸入AA過多81營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN并發(fā)癥4、鈣、磷代謝并發(fā)癥原因①低磷、低鈣血癥