骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南培訓(xùn)課件

骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南患者教育患者自理項(xiàng)目（關(guān)節(jié)炎基金會(huì)自理項(xiàng)目）個(gè)體的社會(huì)支持（電話）降低體重鍛煉理療原地運(yùn)動(dòng)增加肌力的活動(dòng)協(xié)助行走的工具恰當(dāng)?shù)男觽?cè)高的鞋墊拐杖理療保護(hù)管節(jié)和省勁的措施協(xié)助日常生活活動(dòng)的輔助工具骨關(guān)節(jié)炎的一般治療2骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南1.口服藥物對乙酰氨基酚選擇性COX－2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs＋米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多鴉片類2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸3.外用藥

辣椒素甲基水楊酸鹽骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療3骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南關(guān)于選擇性COX-2抑制劑和NSAIDs的使用開始治療時(shí)就應(yīng)當(dāng)合并使用Coxibs或NSAIDs以減輕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，改善關(guān)節(jié)功能Coxibs的療效與NSAIDs無差異，但是胃腸道不良反應(yīng)顯著降低NSAIDs治療RA時(shí)其嚴(yán)重胃腸道合并癥的發(fā)生率是治療OA時(shí)的一倍類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療4骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南(草案）5骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南前言 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

6骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn) 病情和病程有個(gè)體差異：從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見常表現(xiàn)為對稱性腫脹、壓痛和晨僵最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變7骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%的患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）等對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的特異性診斷要點(diǎn)8骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南X線檢查在疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相、雙足相、胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相RA的X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期診斷要點(diǎn)9骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期（一）I期*（早期）1X線檢查無破壞性改變2可見骨質(zhì)疏松II期（中期）1*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟

骨下骨質(zhì)破壞2*可見關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無關(guān)節(jié)畸形3鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育10骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南III期（嚴(yán)重期）1*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1*纖維性或骨性強(qiáng)直2III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期（二）標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育11骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷對不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查外，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷診斷要點(diǎn)12骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南活動(dòng)性判斷疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白診斷要點(diǎn)13骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南1987年（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)定義注釋1晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)（病程≧6周）2

3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)

節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≧6周)3

手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近瑞指間關(guān)節(jié)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≧6周)ARA(AmericanRheumatismAssociation)美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育14骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南1987年（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)定義注釋4對稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對對稱)(病程≧6周)5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6

類風(fēng)濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5％7

放射學(xué)改變在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南診斷要點(diǎn)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎其他16骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南治療方案---藥物治療NSAIDs 具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種17骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen2 1200-3200 400-6003-4

萘普生

naproxen 14 500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2180 60 3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸

diclofenac2 75-150 25-503-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛

indometacin3-1175 253

舒林酸

sulindac 18 400 200 2

阿西美辛

acemetacin 3 90-180 30-603

吡喃羧酸類

依托度酸

etodolac

8.3

400-1000

400-10001關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育18骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥有改善和延緩病情進(jìn)展的作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---藥物治療20骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時(shí)間常用劑量給藥途徑 毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-2個(gè)月7.5-15mgQw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2個(gè)月1000mgBid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1-2個(gè)月50mgQd第1-3天20mgQd腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4個(gè)月250mgQd頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服肌注靜注口服口服口服21骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時(shí)間常用劑量給藥途徑毒性反應(yīng)羥氯喹2-4個(gè)月200mgBid偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-6個(gè)月3mgQd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。硫唑嘌呤2-3個(gè)月50-150mgQd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6個(gè)月250-750mgQd皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服口服口服口服22骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南糖皮質(zhì)激素激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次治療方案---藥物治療23骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南植物制劑雷公藤青藤堿白芍總甙治療方案---藥物治療24骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南治療方案--外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)25骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南治療方案--心理和康復(fù)治療應(yīng)該注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療在治療方案的選擇和療效評定上還應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變26骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南治療方案--其他治療

生物制劑如抗TNF-α、干細(xì)胞移植的新療法已開始用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其療效還待長期隨診觀察27骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要早期合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療

28骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥29骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南預(yù)后大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2-3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極，正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解30骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南預(yù)后指標(biāo)目前尚無準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)