吞咽障礙的評估與護理課件

吞咽障礙的評估與護理重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科：龔煦鈞吞咽障礙的評估與護理新31主要內(nèi)容一、吞咽的概述二、吞咽障礙的評估三、吞咽障礙的護理四、討論吞咽障礙的評估與護理新31

1、病人因誤吸出現(xiàn)肺部感染或肺部感染加重，導致住院時間延長，是什么原因引起誤吸的呢？

2、氣管插管病人拔管后，常出現(xiàn)聲音嘶啞、疼痛，不愿進食的現(xiàn)象。這又是為什么呢？護理觀察！吞咽障礙的評估與護理新31吞咽障礙（swallowingdisorder/dysphagia)吞咽障礙的評估與護理新31吞咽障礙現(xiàn)狀文獻報道:1、大約50%健康成年人在睡覺時發(fā)生過誤吸.

當機體的防御功能降低、誤吸量足夠大時可導致吸入性肺炎。吸人性肺炎的發(fā)生與吞咽障礙有顯著關(guān)系。

2、在腦卒中患者中，急性期有65%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。

……吞咽障礙問題的解決刻不容緩！吞咽障礙的評估與護理新31CNKI中國知網(wǎng)查詢文章數(shù)吞咽障礙現(xiàn)狀吞咽障礙的評估與護理新315waboutdysphagiaWhatWhoHowWhichWhy吞咽障礙的評估與護理新311.Whatisdysphagia

？

吞咽障礙：指臨床多種疾病引起病患進食的不便與困難。

吞咽障礙的評估與護理新312.Whohasdysphagia?神經(jīng)性吞咽障礙：腦卒中、腦外傷非神經(jīng)性吞咽障礙：口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙

……神經(jīng)內(nèi)科：中風、帕金森、重癥肌無力、亨庭氏舞蹈癥多發(fā)性硬化癥等

神經(jīng)外科：腦傷、腦腫瘤病人等

骨科：脊椎受傷病人、頸椎病等

頜面外科：頭面頸外傷、腫瘤等

呼吸科：嚴重肺炎、肺氣腫病人等其他：老年癡呆、昏迷、體虛等吞咽障礙的評估與護理新313.Howtheincidenceofdysphagia?吞咽障礙的評估與護理新314.Whicharethecommonclinicalsymptomsofdysphagia?

嗆咳流涎咀嚼困難口中有殘物，反復吞咽吞咽時頭部過度運動吞咽前后水濁音或喘息聲體重減輕營養(yǎng)不良吞咽障礙的評估與護理新315.Whydoesdysphagiahappen?

正常吞咽過程發(fā)生異常吞咽障礙的評估與護理新31一、吞咽的概述吞咽障礙的評估與護理新31

（一）吞咽的解剖與生理

吞咽是最復雜的軀體反射之一。每天平均進行有效吞咽600余次吞咽障礙的評估與護理新311.吞咽器官的結(jié)構(gòu)與功能（1）口腔：是消化道的起始部位，后部與咽相通。前壁為上、下唇側(cè)壁為臉頰上壁為硬腭、軟腭下壁為口腔底舌位于口腔內(nèi)吞咽障礙的評估與護理新31（2）咽

咽是上寬下窄的漏斗形肌性管道，長約12厘米。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道和消化道的組成部分，分為鼻咽、口咽、喉咽三部分。吞咽障礙的評估與護理新31（3）食管

食管是一前后扁平的肌性管狀器官，長約25厘米。上端在第6頸椎體下緣平面與咽相接，下端約平第11胸椎體，與胃的賁門相接。吞咽障礙的評估與護理新31其他

頰唇齒軟腭舌等吞咽障礙的評估與護理新312.參與吞咽的主要肌群舌肌咀嚼肌頰肌咽喉肌吞咽障礙的評估與護理新313.正常吞咽過程1.準備期2.口腔期3.咽期4.食管期以上任一期發(fā)生障礙均會發(fā)生吞咽障礙吞咽障礙的評估與護理新31異常吞咽過程1.準備期：流涎

2.口腔期異常:外溢，咀嚼困難雙唇肌、舌頭.咀嚼肌無力或肌肉緊繃，口腔感覺功能低下或不足；軟腭無法上提；無牙或假牙松弛。

3.咽期異常：（1）嗆咳：聲門無法緊閉或喉頭無法向上前方提起，或食物進入氣管；食物卡在喉嚨；環(huán)咽肌功能過緊或過松或提升困難等（2）呼吸改變：吞咽時無法屏住呼吸。

4.食管期異常：食物卡在食道：食道狹窄；躺臥后食物逆流至口腔；食道流動力減低或障礙等。吞咽障礙的評估與護理新31吞咽障礙危害誤吸危險性增加肺部感染脫水和營養(yǎng)不良病死率增加

吞咽障礙的評估與護理新31吞咽障礙患者誤吸危險因素：意識水平下降進飲進食相關(guān)嗆咳、噎噻、喘息自主咳嗽減弱任何的喉功能降低表現(xiàn)其他：如咽部感覺降低吞咽障礙最常見并發(fā)癥——誤吸吞咽障礙的評估與護理新31

二、吞咽障礙的評估

患者入院后進第一口水或食物前，必須有吞咽障礙的評估?！?006年吞咽障礙指南》吞咽障礙的評估與護理新31（一）評估前準備1、一般情況評價：①基礎疾?。孩谌頎顟B(tài)：③意識水平④高級腦功能2、急性期：患者病情相對穩(wěn)定（氧飽和度>90%)，主管醫(yī)師允許后進行。3、檢查時，3天內(nèi)發(fā)生過誤吸或有吸入性肺炎患者時旁邊應有吸痰器備用。同時應在具備臨床急救技術(shù)的醫(yī)務人員監(jiān)護下進行。4、評估之前，應向患者或家屬說明目的及主要內(nèi)容，包括：嗆咳、吸入性肺炎、出血、疼痛等，以獲得全面的理解和配合。

吞咽障礙的評估與護理新31吞咽障礙的篩選步驟意識障礙篩選陽性管飼清醒1.判斷患者意識水平2.觀察姿勢控制能力能坐：采取坐位，準備飲水實驗不能坐：選擇側(cè)臥位小心測驗3.觀察有無認知功能障礙4.詢問吞咽困難病史吞咽障礙的評估與護理新31（二）評估方法文獻報道了許多相似的評估方法。所有評估方法都是由一組臨床特征構(gòu)成。重點介紹3種評估方法吞咽障礙的評估與護理新311.吞咽障礙最普便最快捷評估法吞咽障礙的評估與護理新31

洼田飲水試驗：

觀察患者喝下30ml溫開水所需時間及嗆咳等情況

結(jié)果判斷：1分為正常；2分為可疑有吞咽障礙；3分及以上則確定有吞咽障礙。吞咽障礙的評估與護理新312.吞咽能力評價方法

吞咽肌的臨床評定

日本的洼田提出吞咽障礙的評估與護理新31以肌力減弱的程度分為4級，1級為正常肌力。

舌?。簢谏囝^向上、左右運動

1級（正常）：可緊抵上腭及左右牙齦

2級（輕度）：可緊抵上腭但不能抵左右牙齦

3級（中度）：可上抬但不能達上腭

4級（重度）：不能上抬

咀嚼肌及頰?。簢谝а馈⒐臍膺\動

1級（正常）：上下牙齒咬合有力；可左右充分偏口角，鼓氣叩頰不漏氣。

2級（輕度）：上下牙齒咬合一側(cè)有力一側(cè)力弱；鼓氣叩頰漏氣。

3級（中度）：有咬合動作，但力弱；鼓氣漏氣。

4級（重度）：咬合動作不能；鼓氣完全不能。

咽喉肌:囑發(fā)“啊”音

1級（正常）：雙軟腭上舉有力

2級（輕度）：一側(cè)軟腭上舉有力

3級（中度）：軟腭上舉無力

4級（重度）：軟腭不能上舉

吞咽障礙的評估與護理新31

此評估標準可用于病情變化的觀察及康復的評判完全恢復：吞咽功能達到1級；

基本恢復：由3級或4級提高到2級；

有效：由4級提高到3級

吞咽障礙的評估與護理新313.吞咽障礙嚴重程度的分級

根據(jù)是否可經(jīng)口進食及是否需輔助營養(yǎng)分正常、輕、中、重四級。吞咽障礙的評估與護理新31

重度:不能經(jīng)口進食

中度:經(jīng)口及輔助營養(yǎng)

輕度:可經(jīng)口營養(yǎng)

正常：正常進食吞咽障礙的評估與護理新31

此評估標準可用于病情變化的觀察及康復的評判

吞咽障礙的評估與護理新31其他評估：

纖維光學內(nèi)鏡吞咽評估（FEES）頸部聽診（CA）；脈搏血氧定量法吞咽障礙評估的金標準——改良的吞鋇試驗（MBS）吞咽障礙的評估與護理新31三、吞咽障礙護理（一）分度護理（二）預防誤吸

1、飲食指導

2、安全進食

3、功能訓練（三）心理護理吞咽障礙的評估與護理新31

正常：完全口腔進食

輕度：完全口腔進食，但需要輔以代償和適應等方法

1級

如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝?。?/p>

2級

除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝??；

3級

可吞咽普通食物但需給予指導；

（一）分度護理

吞咽障礙的評估與護理新31中度：口腔和管飼混合進食

1級

作為興趣進食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑。

2級

僅1-2頓的營養(yǎng)攝取可經(jīng)口。

3級

3頓的營養(yǎng)攝取均可經(jīng)口，但需補充輔助營養(yǎng)；

重度：管飼飲食

1級

吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓練

2級

大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎訓練

3級

如做好準備可減少誤吸，可進行進食訓練

（一）分度護理

吞咽障礙的評估與護理新31（二）預防誤吸有重度吞咽障礙的患者，根據(jù)病情需要宜盡早開始鼻飼飲食吞咽障礙的評估與護理新311、飲食指導——不宜選擇的食物易碎或松散或含皮食物碎肉或魚肉米飯炒蛋餅干豌豆玉米豆角葡萄堅果瓜子面包等混合粘度的食物蔬菜湯含大塊食物的湯表面有膜的牛奶柑橘類含水多的水果水果罐頭果凍果粒酸奶等粘性大的食物干土豆泥花生醬新鮮白面包或精粉面包軟糖或奶糖面包圈硬的食物干果、糖塊、蘋果富含纖維的食物芹菜萵筍、菠蘿、豆類、蔬菜等吞咽障礙的評估與護理新311、飲食指導——可選擇食物

特征：密度均一、有適當?shù)恼承?、不易松散、通過咽和食道時容易變形、不在黏膜上殘留。例如：蛋羹、稠稀粥等食物的選擇：先易后難原則

流質(zhì)羹糊狀食物蜂蜜樣食物飲料質(zhì)地白水固體食物吞咽障礙的評估與護理新311、飲食指導吃飯時每口為半勺每口要咽兩次方可吃下一口避免水分多的水果不吃掉渣的食物吞咽障礙的評估與護理新312、改變姿勢，安全進食透視下所見異常改良姿勢作用原理口內(nèi)清除不徹底仰頭重力幫助口內(nèi)清除食物咽吞咽啟動遲緩下頜回縮增寬會厭谷，狹窄氣道，防食團入氣道舌根運動減弱下頜回縮將舌根向后咽壁推單側(cè)喉功能障礙頭轉(zhuǎn)向損傷側(cè)外力促使聲門內(nèi)收喉關(guān)閉不全下頜回縮保護會厭喉入口狹窄頭轉(zhuǎn)向損傷側(cè)外力增加聲帶閉合咽肌收縮力弱側(cè)臥減少重力對咽部的影響單側(cè)咽肌麻痹頭轉(zhuǎn)向損傷側(cè)減少食團從損傷側(cè)經(jīng)過單側(cè)口腔或咽部力弱頭歪向健側(cè)使食團從健側(cè)通過環(huán)咽肌功能障礙轉(zhuǎn)頭減少環(huán)咽肌靜息狀態(tài)壓力吞咽障礙的評估與護理新313、功能訓練

（1）攝食訓練：也稱直接訓練法。

對象：意識清楚；全身狀況穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射；少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出。

進食體位：

30-45°半坐臥位，頭部前屈的姿勢。偏癱患者健側(cè)臥位，頸部稍前曲。

吞咽障礙的評估與護理新31攝食訓練進食器具：勺子或進食環(huán)境：安靜有急救設備吸管？吞咽障礙的評估與護理新31一口量攝食訓練調(diào)整進食的一口量和控制速度：

一口量：最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml。過多過少嗆咳、食物滑出吞咽反射差一口量訓練法可降低吞咽障礙進食誤吸(嗆咳)的發(fā)生率吞