外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進專項方案

外科醫(yī)療質(zhì)量管理連續(xù)改善方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院生命線，而質(zhì)量管理和連續(xù)改善是提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全最根本也是最關(guān)鍵手段。所以，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制訂科室質(zhì)量管理和連續(xù)改善方案?？剖议_展醫(yī)療技術(shù)項目:為了科室能夠有質(zhì)有量完成醫(yī)療技術(shù)項目任務(wù)，必需：（1）科室全體有不停提升專業(yè)技術(shù)水平意識，認(rèn)識到提升專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展靈魂、是科室管理一樣基礎(chǔ)任務(wù)。（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練，不停提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；不停學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)，提升專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型科室（有科室學(xué)習(xí)統(tǒng)計，每2周1次）；（3）堅持以人帶科標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)成人有專長，關(guān)鍵培訓(xùn)有發(fā)展前途人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊伍建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展配套建設(shè)，在開展技術(shù)項目標(biāo)過程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開展和人才配置、知識貯備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評價同時進行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診療、診療、手術(shù)、急危重癥搶救、開展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟，嚴(yán)格落實十四項關(guān)鍵制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位醫(yī)療服務(wù)，不僅有好醫(yī)療水平，一樣要有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致溝通機制，作好出院病人隨訪工作，使病人生理和心理上全部得到優(yōu)良服務(wù)，達(dá)成被服務(wù)者主觀上滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象同時，切實加強科室宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室效益。（8）作為科室整體，門診質(zhì)量一樣反應(yīng)科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能表現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時能提升科室病人收治質(zhì)量，所以，應(yīng)加強值診醫(yī)生力量，科主任定時門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必需每七天一天門診。各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對醫(yī)療技術(shù)項目進行統(tǒng)計，對療效、安全、質(zhì)量等進行評價，反饋到科室，以期不停改善。病歷質(zhì)量控制依據(jù)醫(yī)院要求：（1）住院病歷立即書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔立即、完全，在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。要達(dá)成病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》和《上海市醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及醫(yī)院對病歷管理相關(guān)要求，在實際工作中認(rèn)真實施。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基礎(chǔ)功訓(xùn)練，尤其對新畢業(yè)醫(yī)師，要進行崗前培訓(xùn)教育，要求書寫一般病歷時間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)十二個月最少寫住院病歷60份。首次病程必需由本院醫(yī)師完成）。（3）在病歷步驟質(zhì)量上，上級醫(yī)師結(jié)合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫病歷進行檢驗指導(dǎo)，尤其注意診療、診療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢驗病歷統(tǒng)計完成立即性。（4）住院病例嚴(yán)格根據(jù)《上海市住院病歷書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進行考評，尤其是單項否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對運行病歷檢驗，對不合格病歷、病歷中存在缺點或問題者，責(zé)令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫病歷統(tǒng)計立即審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院要求時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，和病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間步驟造成病歷丟失。科室質(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進行一次檢驗評價，檢驗結(jié)果作為科室職員一項成績統(tǒng)計，和當(dāng)月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，待崗接收病歷書寫培訓(xùn)。認(rèn)真實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度，把好醫(yī)療步驟質(zhì)量關(guān)。實施醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十二項關(guān)鍵制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范和管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度），并落實在日常醫(yī)療行為過程中。在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實各項關(guān)鍵制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應(yīng)依據(jù)病情進行病史問詢和必需處理，病情需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，依據(jù)會診情況作深入處理。（2）三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師天天查房2次以上，主治醫(yī)師天天1次，副高以上醫(yī)師每七天2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查房，察訪時應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診病例全科討論，全科討論仍未確診立即組織全院會診，討論結(jié)果應(yīng)以專頁統(tǒng)計于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，通常會診二十四小時內(nèi)完成，會診統(tǒng)計應(yīng)以專頁統(tǒng)計于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必需時匯報科主任，重大搶救上報醫(yī)院相關(guān)部門。搶救統(tǒng)計用以專頁統(tǒng)計于病歷中。（6）手術(shù)分級管理制度：依據(jù)《上海市手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》針對本科手術(shù)特點，明確對應(yīng)等級醫(yī)師作為術(shù)者主持施行對應(yīng)等級手術(shù)，跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由診療組討論，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包含診療、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法、麻醉方法、術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對方法、術(shù)后處理等，討論統(tǒng)計內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進行尸檢和有病理檢驗者可待結(jié)果匯報后再討論，討論統(tǒng)計在病歷中。（9）值班和交接班制度：值班者應(yīng)含有執(zhí)業(yè)資格，二線班實施坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者病情改變及處理情況隨時統(tǒng)計在病程統(tǒng)計上。急危重病人嚴(yán)格實施床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生改變病人均應(yīng)進行書面交接班，統(tǒng)計在醫(yī)生交接班統(tǒng)計本上。（10）查對制度：實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包含：臨床診療、手術(shù)、護理、藥學(xué)、檢驗、病理、放射等查對制度，確?；颊甙踩?。（11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實、客觀，反應(yīng)病人真實情況。診療、判別診療依據(jù)充足，檢驗診療方案合理。書寫清楚、客觀、真實、正確、立即、完整。要相關(guān)鍵、有分析、完整統(tǒng)計各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫病歷立即檢驗修改。（12）分級護理制度：分級標(biāo)識清楚、明確，護理方法到位。（13）臨床用血審核制度：實施臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14）實施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開展技術(shù)項目和醫(yī)院功效和任務(wù)相一致；開展技術(shù)項目和診療科目相一致；技術(shù)項目符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報批和立案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。實施落實關(guān)鍵制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵步驟質(zhì)量保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全關(guān)鍵點，上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注關(guān)鍵制度落實情況，適時給予指明并糾正，具體實施情況在病歷中表現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每個月評價關(guān)鍵制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，質(zhì)量目標(biāo)分解依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科有：（1）科室病人滿意率達(dá)成98%以上；（2）出入院診療符合率95%以上，手術(shù)前后診療符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術(shù)項目1—2項。要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個具體量化指標(biāo)進行分解，以確保每一項目標(biāo)完成：（1）確保病人滿意率達(dá)成98%以上，我們必需了解和做到：①每一個職員意識到自己角色，就是進全力為人民服務(wù)，切記病人需求就是我們追求理念。②明確病人（用戶）明示要求及潛在需求是什么？我們工作不僅要滿足病人疾病得到很好診療診療，同時我們還要滿足病人其它方面要求，如：診療環(huán)境是否到位等。③每個月開展公休座談會，充足了解病人意見和要求，作好統(tǒng)計，在以后工作中不停改善、提升。④抓好知情同意工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必需推行對患者通知義務(wù)，對患者病因、病情發(fā)展、診療方案及實施中采取手術(shù)、診療儀器、藥品等目標(biāo)、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受不適和潛在危險性等，填寫好知情同意書，充足作好醫(yī)患之間溝通。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。⑥每個月在住院患者和家眷中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家眷滿意程度，不停改善以后工作。（2）為確保院內(nèi)感染率小于8%，方法以下：①杜絕濫用抗生素，有針對性使用抗生素。②按醫(yī)院要求對病房、診療室定時紫外線消毒。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院要求對醫(yī)療污物和其它污物分開管理和焚燒。⑤建立院內(nèi)感染登記并立即上報院感染科。立即分析院感原因，控制院感深入加重。（3）為確保入院診療和出院診療符合率、手術(shù)前后診療符合率大于95%，制訂以下方法：①對診療不明患者動員家眷立即完成各項必需輔助檢驗。②具體反復(fù)問詢病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，方便對病人進行綜合分析，利于診療診療。③堅持三級查房制度，充足發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生作用。④必需時請相關(guān)科室會診及市內(nèi)教授或外援教授會診，方便立即明確診療。⑤科內(nèi)隨時依據(jù)病人情況開展疑難病例討論并作好統(tǒng)計。⑥加強醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不停提升對疾病診療水平。⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級制度（4）確保危重病人搶救成功率大于85%，方法以下：①工作五年以上住院醫(yī)師值急診班。②搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。③立即充足利用ICU、麻醉科搶救設(shè)備，并立即請麻醉科插管、ICU醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。④對搶救病人，醫(yī)生做好搶救統(tǒng)計，開好醫(yī)囑。⑤醫(yī)護親密配合，維持好確保生命多種通道通暢。⑥建立搶救登記本，方便統(tǒng)計分析。（5）為確保特護、一級護理合格率大于90%，要求以下：①特護和一級護理統(tǒng)計文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全方面。②填寫護理統(tǒng)計內(nèi)容真實、和醫(yī)囑相符。③護理人員要親密觀察病人病情改變，立即巡視方便得到對應(yīng)正確處理。④護士長對統(tǒng)計材料要立即認(rèn)真審查，不合格重寫。⑤值班護士應(yīng)多和家眷溝通，方便取得家眷配合。⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)實施，不得丟漏項目。（5）督促醫(yī)生不停學(xué)習(xí)新知識、新進展，參與新知識學(xué)術(shù)研討會，采取請進來措施，主動開展新技術(shù)項目：具體方法見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制和連續(xù)改善?？剖屹|(zhì)控小組和院感控制管理小組每個月對科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進行統(tǒng)計、分析評價，反饋到科室，找出存在原因，以適時改善提升，對改善不力者落實獎懲制度。醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生?？剖抑朴?年無醫(yī)療事故目標(biāo)。明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患地方，不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，所以，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生關(guān)鍵方法。易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患步驟有：（1）未嚴(yán)格實施首診負(fù)責(zé)制，造成中間步驟脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷步驟：病史采集不全方面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢驗結(jié)果未立即追回；住院過程中，病情改變未立即發(fā)覺，未立即處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未實施或?qū)嵤╁e誤；（3）診療步驟：關(guān)鍵疾病診療錯誤，其它疾病診療遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診療不清未請示上級或未立即會診或組織討論；輔助檢驗結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未立即送檢或錯誤匯報。（4）診療步驟：用藥錯誤（種類和劑量），藥品過敏；合并疾病禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救步驟：未立即診療喪失搶救時機；診療錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)步驟：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部位、術(shù)式錯誤；術(shù)中錯作誤傷關(guān)鍵臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資責(zé)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染步驟：發(fā)生嚴(yán)重院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護步驟：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通步驟：和患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或多種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)步驟：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物等。預(yù)防醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。所以，在醫(yī)療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提升自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格實施十四項關(guān)鍵制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護患者知情同意權(quán)，如實通知患者及親屬，患者病情、醫(yī)療方法、醫(yī)療風(fēng)險、費用等，實施多種診療項目時，認(rèn)真推行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)關(guān)鍵包含：實施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢驗、診療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床試驗性診療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢驗；實施化療、放療、抗癆診療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止診療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢驗活動。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)?？剖屹|(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患發(fā)生，立即反饋信息，在科室交班