貧困退出基本醫(yī)療有保障的認(rèn)定

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁(yè)貧困退出基本醫(yī)療有保障的認(rèn)定杭州市基本醫(yī)療保障辦法

發(fā)布時(shí)間：2021.11.0503：48閱讀次數(shù)：591

中共杭州市委文件市委[2021]42號(hào)

關(guān)于印發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》的通知各區(qū)、縣（市）黨委和人民政府，市直屬各單位：

經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)將《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照實(shí)施。

中共杭州市委杭州市人民政府2021年12月4日

杭州市基本醫(yī)療保障辦法

為建立和完善我市基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)醫(yī)療保障體系建設(shè)的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、目標(biāo)要求

（一）基本醫(yī)療保障制度由政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，并遵循以下原則：

1、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對(duì)本市所有城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排。

2、一視同仁、分類享受。解決城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，逐步提高保障待遇。

3、適度籌資、合理分擔(dān)。建立單位、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

4、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規(guī)定選擇和轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)。

5、屬地管理、因地制宜。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、西湖風(fēng)景名勝區(qū)（以下簡(jiǎn)稱杭州市區(qū)），蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度。

（三）市勞動(dòng)保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障工作。各級(jí)醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。

經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、教育、工商、審計(jì)、人事、公安、人口計(jì)生等部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、新聞單位、醫(yī)療和藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。

（五）杭州市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況，對(duì)基本醫(yī)療保障的繳費(fèi)額度、起付標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)比例、最高限額及政府補(bǔ)貼等作出適時(shí)調(diào)整，經(jīng)省人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（六）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象為杭州市區(qū)下列單位和個(gè)人：

1、各類用人單位及其在職職工；

2、按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱協(xié)繳人員）；

3、杭州市區(qū)戶籍，按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的其他城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿10年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；

4、按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（退休費(fèi)）手續(xù)的人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個(gè)人，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。

（八）職工醫(yī)保費(fèi)按以下規(guī)定繳納：

1、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡(jiǎn)稱企業(yè)單位），每月按當(dāng)月全部職工工資總額（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)基數(shù)）的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。在計(jì)算企業(yè)單位繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，職工當(dāng)年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱省平工資）300%以上部分，不計(jì)入單位繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，按60%計(jì)入。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體編制內(nèi)職工，由單位按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的15%繳納職工醫(yī)保費(fèi)；編制外勞動(dòng)合同制職工，由單位按職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。其中繳費(fèi)基數(shù)總額的0.2%用于重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

2、在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按月代扣代繳，用于建立個(gè)人賬戶。六級(jí)及以上殘疾軍人不繳納。

3、靈活就業(yè)人員以上年度省平工資為基數(shù)，由個(gè)人按月繳納9％，繳費(fèi)基數(shù)總額的0.2%用于重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金。其中持有《杭州市就業(yè)援助證》的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，以上年度省平工資的60%為基數(shù)繳納；持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡(jiǎn)稱《救助證》）或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱《殘疾證》）的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

4、協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續(xù)時(shí)一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。政府按未就業(yè)的協(xié)繳人員數(shù)和上年度省平工資2%的人均標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼，用于補(bǔ)充統(tǒng)籌基金。協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

5、企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員在辦理退休手續(xù)時(shí)應(yīng)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金。其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，按2021元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，其他參保人員按3396元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

（九）參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，用于建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本年度杭州市區(qū)參保人員繳費(fèi)基數(shù)總額的0.5%補(bǔ)充統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。

（十一）參保人員的個(gè)人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理，其中靈活就業(yè)人員在退休前不建立個(gè)人賬戶。

（十二）個(gè)人賬戶按以下規(guī)定建立和管理：

1、在職職工個(gè)人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為個(gè)人按月繳納的2%；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

2、退休人員的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，根據(jù)不同年齡段，按上年度參保退休人員月人均基本養(yǎng)老金的一定比例劃入，其中本人上年度月平均基本養(yǎng)老金高于上年度參保退休人員月人均基本養(yǎng)老金的，按本人上年度月平均基本養(yǎng)老金的一定比例劃入。具體劃入比例為：70周歲（含）以下的5.8%；70周歲以上的6.8%。

3、協(xié)繳人員按其繳納的職工醫(yī)保費(fèi)總額的50%，按月劃入其個(gè)人賬戶。

4、個(gè)人賬戶當(dāng)年資金按月劃入，當(dāng)年產(chǎn)生的差額部分在次年的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中調(diào)整。個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余部分，跨年度后轉(zhuǎn)為歷年資金。

（十三）個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。

（十四）個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。

（十五）參保后，應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（以下簡(jiǎn)稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。

因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳滿中斷期間職工醫(yī)保費(fèi)，不計(jì)算中斷年限。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)保支付范圍。

因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由參保單位按規(guī)定補(bǔ)繳，不計(jì)算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)由參保單位承擔(dān)。

（十六）參保人員退休時(shí)，繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。

企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員退休時(shí)，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金的，可繼續(xù)享受門診醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)的，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)的6個(gè)月后，方可享受門診醫(yī)保待遇。

（十七）職工醫(yī)保費(fèi)的補(bǔ)繳費(fèi)率（不含個(gè)人繳納的個(gè)人賬戶部分）按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定；補(bǔ)繳基數(shù)為上年省平工資，其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，為上年省平工資的60%。

在辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

（十八）職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限、經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視作繳費(fèi)年限、2021年12月31日前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復(fù)計(jì)算。

（十九）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、最高限額（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）為15萬(wàn)元。

2、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為。三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）800元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

3、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前76%，退休后82%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前84%，退休后88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前86%，退休后92%。

2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前82%，退休后88%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前85%，退休后90%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前88%，退休后92%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前90%，退休后94%。

4萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前88%，退休后94%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前90%，退休后95%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前92%，退休后96%。

建國(guó)前參加革命工作的老工人，其個(gè)人自負(fù)比例按退休人員的個(gè)人自負(fù)比例減半執(zhí)行。

（二十）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。該類病人結(jié)算年度內(nèi)最高限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。

（二十一）最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金和個(gè)人共同承擔(dān)，其中基金承擔(dān)的比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)92%。

（二十二）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付或無個(gè)人賬戶當(dāng)年資金的，由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：

（1）退休前的參保人員為1000元；

（2）企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為300元，其中建國(guó)前參加革命工作的老工人為150元；

（3）其他退休人員為700元，其中建國(guó)前參加革命工作的老工人為350元。

參保人員退休當(dāng)年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實(shí)際月份計(jì)算確定。

2、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的承擔(dān)比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前76%，退休后82%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前80%，退休后85%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前84%，退休后88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前86%，退休后92%。建國(guó)前參加革命工作的老工人分別為94%、95%、96%、96%。

（二十三）本辦法施行后，參保人員退休時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不足30年，且其累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。累計(jì)繳費(fèi)滿30年及以上的中斷繳費(fèi)人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例不再降低。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)

（二十四）符合職工醫(yī)保參保條件，且收入偏低的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)也可參加“低繳費(fèi)、保當(dāng)期、保大病”的農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)民工醫(yī)保）。

（二十五）農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)以當(dāng)月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)由單位按月繳納3%。農(nóng)民工個(gè)人不繳納，不建立個(gè)人賬戶。

（二十六）用人單位每月應(yīng)按當(dāng)月全部職工工資總額的11.5%申報(bào)和計(jì)算單位當(dāng)月繳費(fèi)額，其按農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)比例與按職工醫(yī)保繳費(fèi)比例繳納的差額部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（按城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定計(jì)算）的8.5%計(jì)算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)予以扣除。

（二十七）符合參保條件的農(nóng)民工，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶娜齻€(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受醫(yī)保待遇。

（二十八）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，視為中斷參保。

因單位原因?qū)е罗r(nóng)民工中斷參保或未按規(guī)定繳費(fèi)的，由用人單位按規(guī)定補(bǔ)繳，并須連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，方可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，由用人單位承擔(dān)。

（二十九）參加農(nóng)民工醫(yī)保的人員，到達(dá)法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳費(fèi)，其醫(yī)保關(guān)系自然終止。

（三十）距退休五年前參加職工醫(yī)保，并連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月從杭州市區(qū)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)，并符合職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，可按規(guī)定繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。參加農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，可按一定標(biāo)準(zhǔn)折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

（三十一）農(nóng)民工發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定結(jié)算。其中最高限額根據(jù)參加杭州市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限確定：累計(jì)繳費(fèi)年限不足1年的，最高限額為2萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿1年不足3年的，最高限額為4萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿3年不足5年的，最高限額為6萬(wàn)元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿5年的，最高限額為10萬(wàn)元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（三十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象：

1、杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生，以及非杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生和其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿5年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）；

2、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保，也未參加異地社會(huì)保險(xiǎn)的老年居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民），其中，2021年1月1日后戶籍關(guān)系遷入杭州市區(qū)的，應(yīng)具有杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍累計(jì)滿5年；

3、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)人員）。

（三十三）符合參保條件的人員，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，可享受繳費(fèi)所屬結(jié)算年度的醫(yī)保待遇，其中新符合參保條件并辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)的次月起享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。

（三十四）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，只能參加下一結(jié)算年度的城居醫(yī)保，并從下一結(jié)算年度首月起的6個(gè)月后享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。

（三十五）城居醫(yī)保費(fèi)由參保人員按年度繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，用于建立統(tǒng)籌基金：

少年兒童每人繳納150元，政府補(bǔ)貼每人250元；老年居民每人繳納400元，政府補(bǔ)貼每人500元；非從業(yè)人員每人繳納900元。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，其個(gè)人應(yīng)繳納的城居醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。

參保人員繳納的城居醫(yī)保費(fèi)，可由參保人員供（撫）養(yǎng)人所在單位給予補(bǔ)助。

（三十六）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、最高限額為10萬(wàn)元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

2、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

3、統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：

（1）少年兒童

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)64%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)70%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)76%。

2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)70%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)75%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)80%。

4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)76%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)80%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)84%。

（2）其他參保人員

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)40%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)50%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)60%。

1萬(wàn)元以上至2萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)46%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)55%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)64%。

2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)52%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)60%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)68%。

4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)58%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)65%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)72%。

6萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)64%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)70%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)76%。

（三十七）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三十八）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、先由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為300元。

2、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)40%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)50%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān)60%。

五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

（三十九）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的參保范圍和對(duì)象為本市農(nóng)村戶籍居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

（四十）符合參保條件的人員，可按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

（四十一）新農(nóng)合實(shí)行區(qū)、縣（市）級(jí)統(tǒng)籌管理。

（四十二）新農(nóng)合的資金由參保人員個(gè)人繳納、政府資助、集體扶助等組成。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)建立年均增長(zhǎng)25%以上的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，到2021年人均籌資額達(dá)到上年農(nóng)村居民人均純收入的2%。

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際確定。

2、各級(jí)政府按實(shí)際參保人數(shù)給予補(bǔ)助。

3、有條件的村（社區(qū)）集體經(jīng)濟(jì)組織可對(duì)參保人員給予資金扶持。

4、持有有效期內(nèi)《救助證》、農(nóng)村五保戶、“三無”人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分，由各級(jí)政府全額補(bǔ)貼。

（四十三）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1、設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人承擔(dān)。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，承擔(dān)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和管理模式確定，統(tǒng)籌基金的承擔(dān)比例原則上不低于20%。

3、個(gè)人承擔(dān)的比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同，進(jìn)行上下浮動(dòng)。

六、醫(yī)療困難救助

（四十四）杭州市區(qū)醫(yī)療困難救助的對(duì)象

1、持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的參保人員。

2、按規(guī)定繳納醫(yī)療困難救助資金的職工醫(yī)保參保人員。

（四十五）醫(yī)療困難救助的資金來源

1、自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)一并繳納。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

2、政府每年安排一定的資金。

3、通過社會(huì)捐贈(zèng)等形式籌集一定的資金。

4、利息收入等。

（四十六）醫(yī)療困難救助的條件

1、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療困難救助。

（1）持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)。

（2）未持《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在5千元以上的。

（3）未持《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的其他職工醫(yī)保參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在2萬(wàn)元以上的。

2、持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的參保人員，可申請(qǐng)普通門診醫(yī)療困難救助，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)補(bǔ)助額最高不超過2千元。

3、醫(yī)療困難救助按不同費(fèi)用段累計(jì)的方法計(jì)算救助額度。

4、特殊情況的醫(yī)療困難救助，提交市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議研究決定。

（四十七）醫(yī)療困難救助資金的管理

醫(yī)療困難救助資金列入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，專款專用。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費(fèi)用征繳與基金管理

（四十八）醫(yī)保基金的來源包括單位和個(gè)人繳納，政府補(bǔ)貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。

（四十九）職工醫(yī)保費(fèi)、農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，城居醫(yī)保費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收，新農(nóng)合費(fèi)按原渠道籌集。

（五十）醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

（五十一）用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)以及用于補(bǔ)助職工家屬參保的費(fèi)用，其列支渠道按財(cái)政稅務(wù)部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五十二）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金。每年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理

（五十三）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)審核確定后，由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布。

（五十四）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生資源配置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（五十五）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

（五十六）勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理和定點(diǎn)服務(wù)情況等，建立動(dòng)態(tài)信用等級(jí)管理制度和醫(yī)保協(xié)議醫(yī)生制度。

（五十七）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關(guān)情況向社會(huì)公布。

九、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理

（五十八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度，少年兒童為每年9月1日至次年的8月31日，其他參保人員為每年1月1日至12月31日。

（五十九）參保人員可在杭州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。其中新農(nóng)合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應(yīng)在居住地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

持有杭州市區(qū)有效期內(nèi)《救助證》的參保人員可在杭州市區(qū)惠民醫(yī)院就診，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)減免待遇。

（六十）參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的購(gòu)藥費(fèi)用，按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（六十一）市民卡（社會(huì)保障卡）作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要的就醫(yī)憑證，由市民卡服務(wù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他證（卡）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。

參保人員憑醫(yī)保證（卡）就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以校驗(yàn)。

（六十二）參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目，先由個(gè)人自理一定比例，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

非長(zhǎng)住外地參保人員在本市以外直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%后，再按本辦