腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件

腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)

排泄腎臟的主要功能調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌腎功能不全：各種病因引起腎功能嚴重障礙時，致使多種代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等在體內(nèi)蓄積，并出現(xiàn)水、電、酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。概述3/23/20242腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)病因（一）腎臟疾?。ㄔl(fā)性）

急、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等

（二）腎外疾?。ɡ^發(fā)性）

全身血循環(huán)障礙：休克、心衰、高血壓等

全身代謝障礙：糖尿病、痛風等

免疫性疾病：紅斑狼瘡、過敏性紫癜等

理化因素：藥物、化學(xué)、生物、重金屬等毒物

尿路疾患：尿路結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤壓迫等

其他：妊娠腎病、溶血尿毒癥綜合癥等

3腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)腎功能不全腎功能衰竭慢性腎衰急性腎衰尿毒癥4腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球濾過功能障礙二、腎小管功能障礙三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙5腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球濾過功能障礙

1.腎小球濾過率（GFR）下降有效濾過壓下降濾過面積減少超濾系數(shù)降低2.腎小球濾過膜的通透性增加機械屏障電荷屏障6腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)7腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)8腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)二、腎小管重吸收、分泌障礙9腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)10腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)基本發(fā)病環(huán)節(jié)二、腎小管重吸收、分泌功能障礙1、近曲小管重吸收障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎小管性酸中毒等2、髓袢功能障礙：高滲環(huán)境破壞（多尿、夜尿、低滲尿等）、水鈉紊亂3、遠曲小管分泌、重吸收障礙：鈉、鉀代謝紊亂、酸堿紊亂4、集合管功能障礙：尿濃縮功能降低，腎性尿崩癥11腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)基本發(fā)病環(huán)節(jié)

腎臟通過產(chǎn)生、分泌腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶-激肽-前列腺素、促紅細胞生成素、1，25-(OH)2-D3、甲狀旁腺激素和胃泌素

等發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)功能。三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙12腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)

概念：指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇下降，導(dǎo)致機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂，臨床出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等的病理過程。

少尿型(oliguricARF)非少尿型(nonoliguricARF)

急性腎功能衰竭

（acuterenalfailure,ARF）3/23/202413腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)一、分類與原因（一）腎前性(prerenal)急性腎功能衰竭

腎前性腎衰是指各種原因→有效循環(huán)血量↓，腎血管強烈收縮→腎血液灌流量急劇減少、GFR顯著↓，但腎小管功能正常，故又稱功能性腎功能衰竭。

1、病因：

各種休克早期

2、臨床特點：14腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)

（一）腎前性急性腎功能衰竭（功能性腎衰）低血容量有效循環(huán)血量下降腎血流量急劇心輸出量交感-腎上腺系統(tǒng)腎小動脈

GFR血管床容積R-A-A系統(tǒng)收縮少肝腎綜合征繼發(fā)性醛固酮和ADH尿其他遠曲小管和集合管重吸收鈉、水

特點：尿鈉低，比重高，同時伴有氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、酸中毒等一、分類與原因15腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（二）腎性(intrarenal)急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭是由腎實質(zhì)器質(zhì)性病變引起的ARF，又稱器質(zhì)性腎衰。

1、病因：1）急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）

2）腎臟本身疾患：腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病

一、分類與原因16腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)急性腎小管壞死

病因：

(1)腎缺血及再灌注損傷功能性腎衰→器質(zhì)性腎衰(2)腎毒物（藥物、有機溶劑、重金屬、生物毒素、血紅蛋白、肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）(3)體液因素異常嚴重低鉀、高鈣、高膽紅素血癥等，缺血毒物相互作用

2、臨床特點：尿鈉高，比重低17腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（三）腎后性(postrenal)急性腎功能衰竭由下泌尿道（從腎盂到尿道口）梗阻引起的ARF稱腎后性急性腎功能衰竭。1、病因：結(jié)石、腫瘤等

2、臨床特點：

腎小球囊內(nèi)壓升高GFR↓病人突然無尿，嚴重氮質(zhì)血癥一、分類與原因18腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)二、發(fā)病機制（一）腎小球因素（二）腎小管因素（三）腎細胞損傷及其機制19腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（一）腎小球因素

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（初期）

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（持續(xù)）

有效循環(huán)血量減少或交感神經(jīng)興奮或缺血、毒物→近曲小管、髓袢升支粗段受損→鈉重吸收↓→遠曲小管鈉↑→致密斑鈉負荷↑→刺激近球細胞→腎內(nèi)釋放腎素↑→AT-Ⅱ↑→入球小動脈收縮（管－球反饋）

激肽和前列腺素合成↓1、腎血流↓（腎缺血）

（早期主要發(fā)病機制）2）腎血管收縮內(nèi)皮素合成↑1）腎灌注壓↓20腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)

3）腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹

缺血、缺氧、腎毒物↓血管內(nèi)皮細胞阻塞、ATP↓或抑制Na+-K+泵壓迫

氧自由基損傷腎實質(zhì)細胞血管4）腎血管內(nèi)凝血2、腎小球病變

腎小球膜受累，濾過面積→GFR↓

（一）腎小球因素1、腎血流↓（腎缺血）21腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（二）腎小管因素

1、腎小管阻塞（持續(xù)少尿）

壞死細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞→阻塞上段管內(nèi)壓↑→腎小球囊內(nèi)壓↑→GFR↓2、原尿返漏（持續(xù)少尿）

缺血、毒物→腎小管上皮細胞變性壞死→原尿返漏

尿量減少入腎間質(zhì)壓迫毛細血管→缺血腎間質(zhì)水腫，間質(zhì)壓↑壓迫腎小管→GFR↓22腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（三）腎細胞損傷及機制

受損細胞的種類及特征1、腎小管細胞（壞死、凋亡）2、內(nèi)皮細胞（腫脹損傷、內(nèi)皮細胞窗變小、釋放縮血管因子↑）3、系膜細胞（收縮）1、ATP合成↓，離子泵失靈2、自由基增多3、還原型谷胱甘肽↓4、磷脂酶活性↑5、細胞骨架結(jié)構(gòu)改變6、細胞凋亡的激活細胞損傷機制23腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)1、缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)2、應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活3、生長因子的作用4、細胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建

（三）腎細胞損傷及機制

細胞增生與修復(fù)的機制24腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)三、功能代謝變化Ⅰ、少尿型急性腎功能衰竭

（一）少尿期（二）多尿期（三）恢復(fù)期Ⅱ、非少尿型急性腎功能衰竭25腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)少尿型急性腎功能衰竭（一）少尿期1、尿變化

①少尿或無尿：突然發(fā)生，少尿＜400ml/日,或無尿（＜100ml/日），機制同前

②低比重尿：常固定于1.010~1.020機制：濃縮稀釋功能↓

③尿鈉高:

機制：腎小管壞死，重吸收障礙

④血尿、蛋白尿、管型尿：尿常規(guī)明顯異常機制：腎小球濾過障礙、腎小管受損26腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)

功能性與器質(zhì)性ARF尿變化的特點

尿指標低血容量ATN少尿期

（功能性腎衰）（器質(zhì)性腎衰）

尿比重>1.020<1.015

尿滲透壓(mmol/L)>400<350

尿鈉(mmol/L)<20>40

尿/血肌酐比值>40∶1<10∶1尿沉渣鏡檢輕微壞死脫落上皮細胞、紅細胞白細胞、各種管型尿

尿蛋白陰性或微量+~++++甘露醇利尿效應(yīng)佳差

27腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（一）少尿期2、水中毒

與少尿、內(nèi)生水↑、攝水過多有關(guān)3、高鉀血癥：這是ARF最危險的并發(fā)癥，常為少尿期致死的原因。主要因少尿、分解代謝↑、H+↑、低鈉、輸庫血↑等所致28腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（一）少尿期4、代謝性酸中毒

與GFR降低、腎小管泌H+、泌NH4+障礙和體內(nèi)分解代謝增強有關(guān)

5、氮質(zhì)血癥(azotemia)以尿素氮和肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)（non-proteinnitrogen，NPN）為主；與腎排出含氮物質(zhì)減少、感染、中毒致使組織蛋白分解增加、內(nèi)源性氮負荷增加有關(guān)29腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（二）多尿期尿量增加到每日大于400ml多尿期產(chǎn)生多尿(polyuria)的機制有：

①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)；②新生腎小管上皮細胞功能尚不成熟，重吸收鈉水功能仍然低下；

③腎小管阻塞被解除，腎間質(zhì)水腫消退；

④滲透性利尿早期：氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代酸仍存后期：水、電紊亂30腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（三）恢復(fù)期腎功能基本恢復(fù)濃縮功能恢復(fù)較慢，約需半年左右時間注意休息營養(yǎng)，防止轉(zhuǎn)為慢性。31腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)非少尿型急性腎功能衰竭特點：

①尿濃縮功能障礙，尿量不減少，400~1000ml/日

②尿比重低而固定，尿鈉含量也低。③有氮質(zhì)血癥，但高鉀血癥較為少見。病變輕，預(yù)后較好32腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)四、防治原則

（一）慎用對腎臟有損害的藥物（二）積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥

1、抗休克2、處理高鉀血癥3、控制氮質(zhì)血癥（三）飲食和支持療法（四）針對發(fā)生機制用藥33腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)慢性腎功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF）

概念：

指各種慢性腎臟疾病，使腎單位慢性進行性破壞，以致殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，發(fā)生泌尿功能障礙，導(dǎo)致代謝廢物和毒物的潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床癥狀的病理過程。34腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)一、病因（一）腎臟疾病

慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等（二）腎血管疾病

高血壓性腎小動脈硬化等

（三）尿路慢性阻塞

尿路結(jié)石、前列腺肥大等

35腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)二、發(fā)展過程腎功尿毒癥能衰竭腎功能衰竭（失代償期）的臨腎功能不全床表腎儲備功能降低（代償期）現(xiàn)255075100內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）36腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)三、發(fā)病機制（一）健存腎單位學(xué)說（二）矯枉失衡學(xué)說

慢性腎功能衰竭時，甲狀旁腺激素（PTH）水平升高是說明矯枉失衡學(xué)說的一個例子。

（三）腎小球過度濾過學(xué)說（四）腎小管細胞和間質(zhì)細胞損傷學(xué)說37腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)三、發(fā)病機制腎單位功能喪失的機制

1、原發(fā)病的作用2、繼發(fā)性進行性腎小球硬化共同特征為系膜細胞過度生長和細胞外基質(zhì)蛋白過分積累3、慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷終末期腎臟疾病的最后共同通路38腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)四、功能和代謝變化39腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)四、功能和代謝變化（一）尿的變化（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性高血壓（五）腎性骨營養(yǎng)不良（六）出血傾向（七）腎性貧血40腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（一）尿的變化1、尿量的變化：夜尿、多尿、少尿（1）夜尿：早期夜間排尿增多，甚至超過白天（2）多尿:

常見癥狀，機制：①原尿流速快：殘存有功能腎單位代償性血流↑，GFR↑→腎小管液流速加快，重吸收減少，強迫性利尿；②滲透性利尿；③尿濃縮功能降低。（3）少尿：晚期表現(xiàn)，機制：腎單位極度減少41腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（一）尿的變化2、尿滲透壓的變化

早期：腎濃縮功能減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿(hyposthenuria)，比重<1.015

晚期：腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，終尿滲透壓接近血漿，出現(xiàn)等滲尿(isosthenuria)，比重1.008~1.012,固定1.010

意義：病人對水的調(diào)節(jié)能力很差，易發(fā)生水代謝紊亂。

3、尿成分的變化42腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（二）氮質(zhì)血癥１、血漿尿素氮（BUN）

影響因素：GFR較明顯下降、外源性蛋白攝入、內(nèi)源性尿素負荷根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮這些因素的影響。BUN不是一個敏感指標43腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（二）氮質(zhì)血癥2、血漿肌酐（Cr）

影響因素：

肌肉中磷酸肌酸分解、腎排泄肌酐

內(nèi)生肌酐清除率

=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度

反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目，與蛋白攝入量無關(guān)，是一敏感指標44腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、鈉水代謝障礙腎臟調(diào)節(jié)鈉水負荷能力↓，表現(xiàn)：水鈉攝入↑→水腫、鈉水潴留、高血壓；水鈉攝入↓→脫水、低鈉血癥2、鉀代謝障礙

低鉀血癥，晚期高鉀血癥3、鎂代謝障礙

晚期高鎂血癥45腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂5、代謝性酸中毒

早期：因①繼發(fā)性PTH↑→近曲小管碳酸酐酶受抑→腎小管排氫、重吸收HCO3-↓；②腎小管排氨障礙，常發(fā)生AG正常型高血氯性代謝性酸中毒；

晚期：因GFR嚴重降低，則形成AG增高型正常血氯性代謝性酸中毒。4、鈣磷代謝障礙（1）高磷血癥（2）低鈣血癥46腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（四）腎性高血壓(renalhypertension)由于腎實質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。發(fā)生機制：

1、鈉水潴留

血容量和心輸出量增多。（占90％）鈉依賴性高血壓（腎實質(zhì)病變）

2、腎素分泌增多

ATII增加引起小動脈收縮→外周阻力增加；醛固酮↑→鈉水潴留。

腎素依賴性高血壓（腎血循環(huán)障礙）

3、腎降壓物質(zhì)生成減少

（腎髓質(zhì)病變）47腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（五）腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)

概念：慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥時，由于高血磷、低血鈣、甲狀旁腺素（PTH）分泌↑、雙羥維生素D3↓、膠原蛋白代謝障礙及酸中毒等引起的骨病，稱為腎性骨營養(yǎng)不良，亦稱腎性骨病。48腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)49腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（五）腎性骨營養(yǎng)不良

機制：1、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

（1）高磷血癥

早期：GFR↓→腎排磷↓→血磷↑→血鈣↓→刺激PTH分泌，抑制腎近曲小管對磷的重吸收，血磷恢復(fù)正常

50腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（五）腎性骨營養(yǎng)不良

機制：1、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

（1）高磷血癥

晚期：

GFR↓↓↓→腎排磷↓→血磷↑↑→血鈣↓→繼發(fā)性甲旁亢→排磷↓，轉(zhuǎn)而加強溶骨活動→骨磷釋放↑→血磷↑↑，形成惡性循環(huán)。同時骨質(zhì)脫鈣→骨質(zhì)疏松；局部骨鈣釋放↑→鈣磷乘積＞70，骨質(zhì)硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等骨病51腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（五）腎性骨營養(yǎng)不良

（2）低鈣血癥

①血磷升高；保持鈣磷乘積不變，血鈣↓②腎產(chǎn)生1，25-(OH)2D3減少，腸鈣吸收↓③磷從腸道排出↑，與食物中鈣結(jié)合成難溶的磷酸鈣，妨礙腸鈣的吸收④腎毒物損傷腸粘膜→腸鈣吸收減少

52腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（五）腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收

骨鹽溶解骨Ca2+

血鈣↓PTH

骨鹽溶解54腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（六）出血傾向因為血小板質(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。

由于體內(nèi)蓄積毒物抑制血小板功能所致

血小板功能異常表現(xiàn)為：①血小板第三因子釋放受抑；②血小板粘附和聚集功能降低。55腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（七）腎性貧血(renalanemia)

1、腎性貧血（占97％）發(fā)生機制：①促紅細胞生成素減少；②體內(nèi)潴留毒性物質(zhì)抑制骨髓造血功能；③毒物抑制血小板功能；④毒物使紅細胞破壞增加；⑤毒物使腸吸收鐵、葉酸等造血原料↓或利用障礙

56腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)

尿毒癥

（uremia）

概念：是指急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴重階段，除水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒物蓄積所引起的一系列自身中毒癥狀。57腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)一、尿毒癥毒素尿毒癥毒素在尿毒癥發(fā)病中起著重要作用。尿毒癥毒素來源：

①正常代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積：如尿素、胍類、多胺等②外源性毒物未解毒、排泄：如鋁等③毒物代謝產(chǎn)生新毒物④正常生理活性物質(zhì)持續(xù)升高：如PTH58腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)一、尿毒癥毒素

尿毒癥毒素分類：

①小分子毒素：分子量<500，如尿素、肌酐、胍類等②中分子毒素：分子量500-5000，多為細胞和細菌裂解產(chǎn)物③大分子毒素：某些激素，如PTH、生長激素等59腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)幾種常見的尿毒癥毒素：

（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類化合物（三）尿素（四）多胺（五）中分子量物質(zhì)（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等

一、尿毒癥毒素60腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（一）PTHPTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①可引起腎性骨營養(yǎng)不良；②可引起皮膚瘙癢；③可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩?；④血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；⑤PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑥PTH還可引起高脂血癥與貧血等。3/23/202461腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（二）胍類化合物

精氨酸代謝產(chǎn)物

甲基胍是毒性最強的小分子物質(zhì)?？梢饑I吐、腹瀉、紅細胞壽命縮短、溶血、肌肉痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制血小板功能，促進溶血等。62腎功能不全醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)（三）尿素尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝產(chǎn)物。尿素的毒性作用與其代謝