顱內(nèi)腫瘤的圍手術(shù)期護理

關(guān)于顱內(nèi)腫瘤的圍手術(shù)期護理顱內(nèi)腫瘤原發(fā)性——起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤。（腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管及殘余胚胎組織等）。繼發(fā)性——全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。（如肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移等）。第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀

頭痛

嘔吐

視神經(jīng)乳頭水腫呈緩慢進行性加重，其病程根據(jù)病理性質(zhì)，生長部位和患者年齡而有所不同。局灶癥狀即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，為腫瘤對周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長部位。第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天局灶性癥狀額葉腫瘤--精神癥狀。如人格的改變、情緒異常頂葉腫瘤--感覺障礙。用手摸不能辨別物體的形態(tài)、大小枕葉腫瘤--視力障礙?；靡曪D葉腫瘤--癲癇、幻覺島葉腫瘤--內(nèi)臟反應，如打呃、惡心松果體區(qū)腫瘤--性早熟腦干腫瘤--交叉性癱瘓聽神經(jīng)鞘瘤--聽力和前庭功能障礙小腦腫瘤--共濟失調(diào)、運動障礙第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷

顱內(nèi)腫瘤的診斷至少包含三個內(nèi)容：A顱內(nèi)有無腫瘤B腫瘤病理性質(zhì)C腫瘤生長部位臨床診斷：病史和體征典型病例，可明確診斷影像學診斷：CTMRIDSA第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷腦膿腫腦結(jié)核瘤腦寄生蟲病慢性硬膜下血腫腦血管病良性顱內(nèi)壓增高第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天膠質(zhì)瘤

是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的40％～50％。呈浸潤生長，無完整的包膜，手術(shù)不易完全切除。治療以手術(shù)為主，可肉眼全切或大部切除，術(shù)后配合化療或放療。但易復發(fā)，預后較差。病理分類：星形細胞瘤

成人——大腦半球

兒童——小腦多形性膠質(zhì)母細胞瘤——大腦半球

髓母細胞瘤——小腦蚓部

室管膜瘤——第四腦室

第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦膜瘤發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的20％。來源于蛛網(wǎng)膜顆粒，通常為良性，呈膨脹性生長，有完整的包膜，大部分可行全切，術(shù)后獲得終生治愈。好發(fā)部位：大腦半球矢狀竇旁為最多，其次為大腦凸面、蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、顱后窩、斜坡及腦室內(nèi)第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天垂體瘤起源于垂體前葉、上皮細胞，絕大部分為良性腫瘤。生長在鞍內(nèi)，亦可突破鞍膈向上發(fā)展，壓迫視神經(jīng)、下丘腦，向兩側(cè)可侵犯海綿竇、顳葉。分類——根據(jù)腫瘤細胞內(nèi)分泌活性分為：

泌乳素（PRL）細胞腺瘤

生長激素（GH）細胞腺瘤

促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤無功能腺瘤第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：神經(jīng)功能障礙

內(nèi)分泌紊亂癥狀神經(jīng)功能障礙1、頭痛：多見于無分泌功能腺瘤，腫瘤侵及鞍膈、顱底血管等痛覺敏感組織引起。2、視神經(jīng)癥狀：腫瘤突破鞍膈可造成對視神經(jīng)、視交叉的壓迫

視力減退

雙顳側(cè)偏盲第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌功能紊亂泌乳素細胞腺瘤：其內(nèi)分泌功能紊亂的基礎(chǔ)是高泌乳素血癥。

女性：停經(jīng)泌乳

男性：性欲減退，陽痿生長激素細胞腺瘤：過量分泌的生長激素導致

青春期前發(fā)病者：巨人癥

發(fā)育期后患病者：肢端肥大可同時伴有高血壓、糖尿病第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：過量分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素導致腎上腺皮質(zhì)功能亢進，而出現(xiàn)一系列代謝紊亂。Cushing綜合征：向心性肥胖、多毛、皮膚紫紋、

高血壓、骨質(zhì)疏松、月經(jīng)紊亂、低血鉀

無功能腺瘤：垂體激素分泌不足和調(diào)節(jié)障礙

女性：月經(jīng)紊亂、不育

男性：性欲減退，皮膚細膩其它：低鈉血癥、水中毒

第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天聽神經(jīng)瘤腫瘤起源于前庭神經(jīng)鞘膜細胞，生長于橋小腦角（PCA)，生長緩慢，多為良性腫瘤，是顱內(nèi)最常見的神經(jīng)鞘瘤。臨床表現(xiàn)顱神經(jīng)癥狀：聽神經(jīng)：耳鳴、聽力減退面神經(jīng)：面部感覺減退、周圍性面癱三叉神經(jīng)：三叉神經(jīng)痛后組顱神經(jīng)：吞咽困難、聲音嘶啞小腦癥狀：共濟失調(diào)、動作不協(xié)調(diào)腦干癥狀：各傳導束功能障礙第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期概念

圍手術(shù)期是指病人入院確定手術(shù)之日起到手術(shù)后康復出院這段時期。第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)前期：從病人準備手術(shù)至進入手術(shù)室，這一時期稱手術(shù)前期。手術(shù)前護理的重點：評估和矯正可能增加手術(shù)危險性的生理和心理問題給予病人有關(guān)的健康教育指導適應術(shù)后變化的鍛煉

手術(shù)前期病人的護理第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一般資料主要的醫(yī)療診斷自理程度既往疾病史手術(shù)、藥物過敏史本次發(fā)病的誘因、診治經(jīng)過伴隨疾病護理評估

（一）健康史第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血、尿、便三大常規(guī)血生化檢驗心電圖肺功能檢測影像學檢查(二)輔助檢查第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天評估內(nèi)容：評估病人術(shù)前緊張、恐懼的原因病人的人格類型、家庭成員狀況對疾病的認識、對手術(shù)的態(tài)度家庭的支持度經(jīng)濟狀況(三)心理社會狀況第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)狀況生命體征重要系統(tǒng)功能循環(huán)系統(tǒng)：病人是否患有高血壓、心絞痛、心肌梗死呼吸系統(tǒng)：吸煙史；呼吸道疾病史；呼吸功能狀況泌尿系統(tǒng)：尿液性狀；泌尿道疾病史血液系統(tǒng)：出、凝血時間；出血病史；是否使用抗凝血藥物；肝腎功能

(四)身體狀況第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1、健康教育

宣傳術(shù)前戒煙、皮膚準備及禁食禁飲等目的。講解術(shù)后早期活動、深呼吸及咳嗽排痰的意義。講解術(shù)后可能留置的各種引流管、氧氣管、導尿管、胃腸減壓管等的目的和意義；指導術(shù)后必須進行的活動鍛煉。

手術(shù)前常規(guī)準備第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

2、皮膚準備

手術(shù)前一日剃頭，協(xié)助病人沐浴、洗頭、修剪指甲，更換清潔衣服。

經(jīng)蝶竇垂體瘤切除患者，術(shù)前三日抗生素液滴鼻，術(shù)前一日剪鼻毛，清潔鼻腔，預防感染。

手術(shù)前常規(guī)準備第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3、胃腸道準備飲食：手術(shù)前12小時開始禁食，4-6小時開始禁飲水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。病人禁食期間必須注意有無低血糖，必要時靜脈輸液。保持大便通暢，必要時適當應用緩瀉劑。結(jié)、直腸手術(shù)術(shù)前腸道準備法椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前晚給予肥皂水灌腸。手術(shù)前常規(guī)準備第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)前常規(guī)準備4、呼吸道準備術(shù)前戒煙2周以上，以免呼吸道粘膜受刺激，分泌物增多。有肺部感染或咳膿痰的病人，術(shù)前3-5日使用抗生素，痰液粘稠者應用霧化吸入，每日2次，使痰液稀薄，易于排出。深呼吸：深呼吸有助于肺泡擴張，促進氣體交換，預防術(shù)后肺炎和肺不張。先從鼻慢慢深吸氣，使腹部隆起，呼氣時腹肌收縮，由口慢慢呼出。有效咳嗽：術(shù)后病人因傷口疼痛不愿咳嗽排痰或咳嗽排痰無效，故術(shù)前應指導有效的咳嗽排痰方法。在排痰之前，先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動，再深吸氣后，用力咳嗽。使痰液順利排出。第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天藥物過敏試驗，根據(jù)手術(shù)大小備血。排便排尿練習：指導病人練習床上大小便。絕大多數(shù)病人不習慣在床上排便，特別是手術(shù)和麻醉的影響，術(shù)后容易發(fā)生尿潴留和便秘，因此術(shù)前必須練習床上排便排尿。術(shù)前晚酌情服用鎮(zhèn)靜安眠藥。

5、其他手術(shù)前常規(guī)準備第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

1、測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，如有體溫升高或女病人月經(jīng)來潮，及時與醫(yī)師聯(lián)系，考慮是否延期手術(shù)。2、檢查手術(shù)前準備工作是否完善，如皮膚準備情況，是否確實做到禁食、禁水。更換清潔衣褲。

3、取下假牙、眼鏡、發(fā)夾、手表和首飾等，給予妥善保管。

4、麻醉前用藥，減少緊張情緒減少呼吸道分泌物。

手術(shù)日晨準備第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)中期：

從病人進入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束，麻醉恢復的一段時期稱手術(shù)中期。

這段時期的護理就是要保障手術(shù)的順利進行，確保病人安全。手術(shù)中期病人的護理第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后護理是指病人手術(shù)后返回病室直至出院這一階段的護理。

目的是盡快恢復病人正常生理功能，減少生理和心理的痛苦與不適，預防并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后期病人的護理第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天動作必須輕穩(wěn)，應有一人雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭轉(zhuǎn)或受震動搬移病人避免暴露，以防感冒務(wù)必做到動作輕柔、協(xié)調(diào)一致注意固定引流管，勿使牽拉或脫落病人的搬移第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天病情觀察生命體征3顱內(nèi)壓增高癥狀41

瞳孔2肢體活動情況5意識第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天意識觀察臨床判斷方法：呼喚其姓名，觀察患者應答情況與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作推搖其肩臂，按壓甲床、壓迫眶上切跡，針刺皮膚，觀察患者反應

第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS評分范圍3-15分，低于8分為昏迷，分數(shù)越低昏迷程度越深，預后越差第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天觀察瞳孔的方法：觀察時要用聚光集中的電筒，將手電光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，然后用同樣的方法照射對側(cè)。觀察瞳孔的直接反射和間接對光反射。正常光照側(cè)瞳孔立即縮小稱直接對光線反應，

同時對側(cè)瞳孔也縮小稱間接對光反應。瞳孔觀察內(nèi)容：大小直徑2—5mm形狀圓形

光反射靈敏、遲鈍、消失兩側(cè)是否相等等大等圓瞳孔觀察第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

瞳孔變化是反映顱內(nèi)血腫大致部位和提示腦疝出現(xiàn)的可靠依據(jù)，同時應排除影響瞳孔變化的藥物、外傷、眼部疾病。特別強調(diào)的是，觀察瞳孔動態(tài)變化。瞳孔觀察的要點第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，伴有意識障礙者，表示顳葉溝回疝。雙側(cè)瞳孔縮小，表示大腦皮層和腦干(以橋腦損害為主)的損害。雙側(cè)瞳孔不等大，時大時小，左右交替，形狀不規(guī)則，表示腦干病變，尤其中腦受損明顯。雙側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，伴有昏迷者，表示中腦動眼神經(jīng)核受損或小腦扁桃體疝。直接對光反射消失或間接對光反射存在。原發(fā)性視神經(jīng)損害第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)瞳孔不等突然意識喪失，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有煩躁不安，嘔吐，呼吸深慢，脈搏慢，血壓高，提示有腦疝（小腦幕切跡疝）形成，需要立即降顱壓處理。雙側(cè)瞳孔散大

雙側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，伴有昏迷者，提示枕骨大孔疝針尖樣瞳孔

橋腦損傷，冬眠類藥物中毒雙側(cè)瞳孔不等大，時大時小，左右交替

中腦受損動眼神經(jīng)損害

直接、間接對光反射均消失視神經(jīng)完全性損害

直接對光反射消失，間接對光反射存在第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

觀察包括：

體溫脈搏呼吸血壓

生命體征是人對疾病的應激反應和身體機能障礙的反應

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高頭痛：脹痛或撕裂樣疼痛，隨顱壓增高進行性加劇嘔吐：噴射狀視神經(jīng)盤水腫：客觀指征視力↓甚至失明當患者頭痛加劇并伴有躁動時，常由于顱壓高所致，要提高警惕，密切觀察瞳孔，防止腦疝發(fā)生。三主癥第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肢體活動情況

出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙時，往往表示顱內(nèi)占位病變增大，或為小腦幕切跡疝的一個癥狀。第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢術(shù)后病人取平臥位，頭偏向健側(cè)，便于呼吸道護理。注意保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，以提高動脈血氧飽和度，改善腦的氧代謝，減輕腦水腫。舌后墜病人，口中放置通氣道，并將肩部抬高，頭向后仰。病人麻醉清醒喉反射恢復后，應去除口咽通氣管，以免刺激誘發(fā)惡心、嘔吐及喉痙攣。高頸位的脊髓手術(shù)，術(shù)后注意觀察呼吸的變化。

維持呼吸與循環(huán)功能第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天體位護理

全麻未清醒的病人，應平臥6小時，頭偏向健側(cè)。意識清楚，血壓平穩(wěn)，宜采用頭高15-30度斜坡臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓力。第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天特殊體位后組顱神經(jīng)受損，吞咽功能障礙者

只能取側(cè)臥位，以免口腔咽部分泌物誤入氣管。幕上開顱術(shù)后

應臥向健側(cè)或取仰臥位，避免切口受壓。幕下開顱術(shù)后

早期不宜墊枕仰臥，可取側(cè)臥或側(cè)俯臥位，翻身時應有人扶托頭部避免扭轉(zhuǎn)。體積較大的腫瘤切除后

因顱腔留有較大空隙，24小時內(nèi)手術(shù)切口部位應保持在頭部上方，以免腦和腦干突然移位，引起大腦上靜脈的斷裂出血或腦干功能衰竭。脊髓手術(shù)后

不論仰臥或側(cè)臥都必須使頭頸和脊柱的軸線保持一致，翻身時要防止脊柱屈曲或扭轉(zhuǎn)。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天準確記錄出入量。觀察皮膚的溫度、顏色、和濕潤度。根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況，調(diào)節(jié)輸液量及速度，防止輸液量過多或不足。術(shù)后麻醉蘇醒期間，病人心率可能有所加快，血壓有不同程度的升高，對血壓過高者應靜脈用藥維持正常血壓，避免因血壓波動造成術(shù)后出血。按時應用脫水藥。保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天傷口及引流管的護理固定妥當，貼好標識，以免脫落觀察記錄引流液的顏色、性狀及量觀察傷口滲血、滲液情況。如滲血滲液多，報告醫(yī)生，更換敷料，檢查傷口有無裂開。避免壓迫或扭曲引流管，保持引流通暢維持引流管裝置的無菌狀態(tài)，防止污染掌握各類引流管的拔管只指征、拔管時間及拔管方法向病人及家屬交代好注意事項，昏迷、躁動病人和小兒應給予約束，防止抓脫敷料。第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天傷口及引流管的護理引流袋的高度腦室內(nèi)引流時引流袋固定高度為高出腦室平面10-15cm。硬膜外、皮下引流時引流袋高度低于頭顱不可隨薏調(diào)整引流袋的高度引流管內(nèi)液面有波動說明引流通暢第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天安全護理加床欄，必要時使用約束用具，遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜劑手術(shù)前有癲癇、手術(shù)部位在中央回及顳葉附近者，術(shù)后應注意觀察有無癲癇發(fā)作，按醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物；對于突發(fā)癲癇發(fā)作病人，除通知醫(yī)生、靜脈給藥外，首先要注意病人的呼吸，及時解除口腔及呼吸道梗阻第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)護理

每2小時協(xié)助翻身一次，脊髓、高頸髓術(shù)后要采取軸式翻身法，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生；有肢體偏癱的病人，要保持肢體功能位，防止足下垂。深靜脈穿刺的病人，觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺部位有無滲血、滲液。留置導尿病人，保持尿管通暢，觀察尿量及性質(zhì)，注意尿道口清潔，防止泌尿系感染。痛、溫感覺消失的病人使用冰袋時注意防止凍傷。加強口腔護理，預防口腔炎的發(fā)生。補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

垂體瘤、顱咽管瘤患者可以出現(xiàn)視力視野障礙，可出現(xiàn)尿崩癥。術(shù)后要注意觀察視力恢復情況。要注意觀察尿量。

尿崩癥：尿量超過200ml/h，持續(xù)1-2小時，尿比重1.005以下，要及時報告醫(yī)生處理。

中樞性高熱，做好高熱的護理，必要要使用降溫毯。特殊并發(fā)癥的護理第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

腦脊液漏：注意觀察腦脊液的顏色、量及性狀。

絕對臥床休息，取平臥位。

頭部要墊無菌巾，并隨時更換。做好宣教。

腦脊液鼻漏者禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴藥和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染。特殊并發(fā)癥的護理第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的評定

洼田飲水試驗(飲30ml水)

評級評價

I級

5S內(nèi)可一口喝完，無噎嗆

II級5S內(nèi)分兩次以上喝完，無噎嗆

III級能一次喝完，但有噎嗆

IV級分兩次以上喝完，且有噎嗆

V級常常嗆住，難以全部喝完

情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后不適的主要原因有疼痛、惡心、嘔吐、腹脹等。如不及時處理，妨礙休息和睡眠，影響康復。增進病人舒適第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天疼痛護理麻醉作用消失后，病人即開始感覺切口疼痛，24小時