風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房

關(guān)于風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房病史匯報(bào)杜xx，女性62歲，因“自行捫及左乳包塊10+月”入院。既往史：病員患風(fēng)濕性心臟病20+年，伴心房纖顫，現(xiàn)服用地高辛半片每日控制心率，8年前行二尖瓣置換術(shù)，現(xiàn)服法華林抗凝治療。查體：二尖瓣聽診區(qū)聞及金屬瓣膜音，心率不整齊。診斷：1左乳葉狀腫瘤伴腺病2風(fēng)濕性心臟?。ㄐ姆坷w顫，心功二級(jí)）3二尖瓣置換術(shù)后第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)檢查心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白15.3ng/L心臟彩超診斷：三尖瓣反流(重度),肺高壓(中度),心率不齊超聲心動(dòng)圖：心房纖顫（平均心室率77次/分，最慢心室率51次/分，最快心室率140次/分）第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病知識(shí)學(xué)習(xí)

心臟如同一個(gè)動(dòng)力泵，推動(dòng)著血液反復(fù)循環(huán)，為全身臟器提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)成分。心臟分為四個(gè)腔，位于上方的稱為心房，下方的稱為心室，心腔之間有瓣膜相隔。

第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心瓣膜示意圖

第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

正常的心臟有四個(gè)瓣膜——二尖瓣，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣，和肺動(dòng)脈瓣．這些瓣膜如同“單向閥門”，在該打開的時(shí)候能打開足夠的大小，該關(guān)閉時(shí)能關(guān)得嚴(yán)實(shí),保證血液循環(huán)向著固定方向。第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟瓣膜正常解剖房室瓣：連接心房與心室；

二尖瓣：連接左房與左室，左房與左室之間的通道；三尖瓣：連接右房與右室，右房與右室之間的通道；第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟瓣膜正常解剖動(dòng)脈瓣：連接心室與大血管；主動(dòng)脈瓣：連接左室與主動(dòng)脈，左室出口；肺動(dòng)脈瓣：連接右室與肺動(dòng)脈，右室出口；第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，多見于二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣。第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床上常見的心臟瓣膜病變有：1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

2、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

4、聯(lián)合瓣膜病變(多個(gè)瓣膜受損)等。最常見

第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄最常見的原因是風(fēng)濕熱。二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。約25％的風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。┗颊邽閱渭冃远獍戟M窄，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40％。正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4～6cm2。當(dāng)瓣口面積減小為1.5～2.0cm2時(shí)為輕度狹窄。1.0～1.5cm2時(shí)為中度狹窄。＜1.0cm2時(shí)為重度狹窄。第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)（一）體征

呼吸困難：最常見的早期癥狀?？┭嚎杀憩F(xiàn)為血性痰或血絲痰，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難。咳嗽：常見，尤其在冬季明顯。聲音嘶?。狠^少見，由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）體征1.視診：二尖瓣面容。2.觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。3.叩診：心界呈梨形。4.聽診：心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音。第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）并發(fā)癥心房顫動(dòng)：為相對(duì)早期的常見并發(fā)癥。起始可為陣發(fā)性，之后可轉(zhuǎn)為慢性心房顫動(dòng)。

心力衰竭：是晚期常見并發(fā)癥及主要死亡原因。急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)搶救，可能致死。栓塞：腦栓塞最為多見。感染：以肺部感染最多見，可誘發(fā)或加重心力衰竭。第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）相關(guān)檢查：X線檢查：可見“梨形心”。

心電圖：可見“二尖瓣型P波”

超聲心動(dòng)圖：確診二尖瓣狹窄最可靠的方法。M型示“城墻樣”改變。第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天“梨形心”“二尖瓣型P波”第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二尖瓣狹窄M型超聲心動(dòng)圖示二尖瓣曲線呈城垛樣改變，各波大小形態(tài)不一，由心房顫動(dòng)所致第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣關(guān)閉不全常與二尖瓣狹窄同時(shí)存在，亦可單獨(dú)存在第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)癥狀：首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，呼吸困難出現(xiàn)較晚。體征：心尖部聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音。并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)檢查:心電圖：主要為左心房增大。

二尖瓣關(guān)閉不全治療（1）內(nèi)科治療：注意預(yù)防風(fēng)濕熱，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療，合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。（2）外科治療：人工瓣膜置換術(shù)第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈瓣狹窄

大多伴有關(guān)閉不全或二尖瓣病變第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)

典型三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥

體征：胸骨右緣第2肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音并發(fā)癥：1.心衰2.猝死3.心律失常

相關(guān)檢查：超聲心動(dòng)圖有特異改變，是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈瓣狹窄治療要點(diǎn)內(nèi)科治療:包括預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)和感染性心內(nèi)膜炎，心衰患者限鈉鹽攝入，可小心應(yīng)用洋地黃和利尿劑，但過量利尿劑可發(fā)生直立性低壓。外科治療：重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者伴有心絞痛、昏厥、或心力衰竭為手術(shù)治療的主要指征，人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣膜狹窄的主要方法。第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

臨床表現(xiàn)（一）癥狀最先的癥狀表現(xiàn)為心悸，常有體位性頭暈。

（二）體征：胸骨左緣第3、4肋間可聞及高調(diào)嘆息樣舒張期雜音。（三）并發(fā)癥：1.感染性心內(nèi)膜炎2.室性心律失常3.心力衰竭(四)有關(guān)檢查：X線心影呈靴形治療要點(diǎn)：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重AS的主要治療方法第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)心病的治療一、手術(shù)治療：心功Ⅰ級(jí)患者不需手術(shù)治療。心功Ⅱ、Ⅲ患者應(yīng)行手術(shù)治療。心功Ⅳ級(jí)者應(yīng)行強(qiáng)心、利尿等治療，待心功改善后再行手術(shù)。二、一般治療注意休息，勞逸結(jié)合，避免過重體力活動(dòng)。預(yù)防感冒、心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，切忌食用鹽腌制品。服用利尿劑者應(yīng)吃些水果如香蕉、桔子等。如需拔牙或作其他小手術(shù)，術(shù)前應(yīng)采用抗生素預(yù)防感染

三、藥物治療1.有房顫和心力衰竭的病人應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用地高辛、阿斯匹林、利尿劑等藥物，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后要終生抗凝。第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天地高辛中毒及預(yù)防地高辛是臨床常用的強(qiáng)心藥，治療量與中毒量非常接近。若服用不當(dāng)，極易發(fā)生中毒反應(yīng)。常見癥狀有（1）消化道反應(yīng)

（2）視覺障礙

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如眩暈、頭痛

（4）心臟反應(yīng):如室性早搏、陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

地高辛中毒搶救措施

輕者可口服氯化鉀，每次1g，每日3次。若病情緊急，發(fā)生快速型心律失常，可酌情緩慢靜滴鉀鹽和鎂鹽。對(duì)于強(qiáng)心甙引起房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏時(shí)，可靜注阿托品1～5mg，2～3小時(shí)重復(fù)1次。對(duì)于洋地黃引起的室性心律失常，可靜注苯妥英鈉或利多卡因，癥狀控制后可改為口服或靜滴維持。第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天因此，在使用地高辛?xí)r需注意：在同長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛者必須警惕中毒信號(hào)。等劑量的情況下，少量、多次、等間隔用藥可增加安全性及有效性，降低中毒發(fā)生率。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、引起的心力衰竭患者忌用或慎用該藥。在用藥期間，定期檢查心電圖、監(jiān)測(cè)血液地高辛濃度，注意中毒跡象，及時(shí)調(diào)整劑量。第30頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及護(hù)理措施氣體交換受損：與病員心慌，胸悶有關(guān)護(hù)理措施：注意休息，減少機(jī)體耗氧、根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量。體液過多：與患者心力衰竭，導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留有關(guān)護(hù)理措施：觀察患者水腫的情況準(zhǔn)確記錄出入量，適當(dāng)控制液體攝入量。活動(dòng)無耐力：與心力衰竭及呼吸困難有關(guān)護(hù)理措施：逐漸增加活動(dòng)，半臥位休息營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，少量多餐。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與下肢水腫及臥床有關(guān)護(hù)理措施：定時(shí)翻身，查看皮膚情況，做好交接班焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后及費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施：做好心理護(hù)理潛在并發(fā)癥：栓塞、急性肺水腫護(hù)理措施：鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺。注意觀察患者有無栓塞征象。知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)第31頁(yè),