超敏CRP兒科疾病應用體會

關于超敏CRP兒科疾病應用體會2什么是CRP？CRP(C-Reactiveprotein)于1930年首次發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖體反應形成復合物的急性時相反應蛋白多由白細胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細胞合成第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在4～6小時內(nèi)迅速增加，12-24小時達高峰，峰值可為正常值的100～1000倍，經(jīng)積極合理治療后，3～7天迅速降至正常CRP的水平變化特點第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4CRP與hsCRP相同點：CRP和hsCRP在化學本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)，只是檢測方法的下限不同不同點：CRP主要用于兒童或成人的細菌/病毒感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術后)及其恢復期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與藥物療效判斷hsCRP主要用于診斷和預測心血管事件的發(fā)生、發(fā)展；新生兒的細菌/病毒感染、各種炎癥過程的篩查、監(jiān)測、評估與藥物療效判斷第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5

問題如何判斷細菌感染和病毒感染？如何確定該病人是否需要使用抗菌素？如何確定病人抗菌素停用與否？如何判斷血象中的白細胞和中性粒細胞升高是感染所致還是反應性升高？CRP與WBC、N的關系是否明白？第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7全程C-反應蛋白的臨床應用建議表：項目名稱檢測結(jié)果臨床應用建議超敏CRP心血管疾?。?.0mg/L心血管疾病危險性評估為低危險性。1.0-3.0mg/L心血管疾病危險性評估為中度危險性，建議給予抗炎治療。間隔2周后再次檢測一次，取平均值作為觀察的基礎。＞3.0mg/L心血管疾病危險性評估為高危險性，建議給予抗炎與抗栓同時治療。新生兒＞2.0mg/L提示新生兒感染。常規(guī)CRP兒童＜10mg/L病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染或細菌已被清除。10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時CRP應降至此水平以下；如病程尚短，不能排除病毒感染，應數(shù)小時后再復查＞25mg/L細菌感染。成人10－25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時CRP應降至此水平以下；如病程尚短，不能排除病毒感染，應數(shù)小時后再復查25－50mg/L提示細菌或病毒感染。50－100mg/L通常是細菌感染；病毒感染不多見。＞100mg/L提示細菌感染，病毒感染基本可排除。CRP是鑒別診斷病毒或細菌感染的基本工具即使是反應低下、常規(guī)檢查正常的患者，CRP亦隨感染加重而升高，感染控制后下降，一周內(nèi)可恢復正常第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天8CRP的臨床應用1.鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標建議：血常規(guī)+CRP---列入常規(guī)檢測項目第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天9CRP的臨床應用診斷與鑒別診斷細菌或病毒感染輔助診斷新生兒期感染性疾病觀察抗生素應用療效感染性炎癥和非感染性炎癥的鑒別非感染性炎癥指自身免疫性疾病觀察自身免疫性疾病的治療效果第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天10成人和兒童CRP的參考值范圍甚寬CRP檢測的個體化CRP的高低與疾病炎癥反應程度關系密切當有炎癥存在時CRP會明顯升高血漿CRP的濃度沒有晝夜波動，可在一天中的任何時間測定CRP的臨床應用第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天11病例：病毒性腦炎兒科加5床馮XX，5歲，男。因發(fā)熱、頭痛5天于30/6入院，診斷：病毒性腦炎，腦脊液檢查：潘氏（-），糖氯正常，無纖維膜形成，血象：WBC7.98×109/L，中性粒66.9%，淋巴20.2，超敏C:>5，C-反應旦白：22.7mg/L，使用利巴韋林、阿昔洛韋、干擾素等，未使用抗菌素。8/7起病情明顯好轉(zhuǎn)。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天12常用感染指標WBC、ESR、CRP的比較

WBC(白細胞計數(shù)）ESR（血沉）新項目CRP（C-反應蛋白）感染時反應速度

升高較慢、治療有效后降低緩慢2-3天可見升高，至少2-3周恢復正常

變化快速，幾個小時可見升高，平均8小時CRP增加一倍，治愈后，很快降致正常影響因素

易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物治療因素的影響

易受溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復合物、藥物等影響不受生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別診斷

不易鑒別細菌和病毒感染

不易鑒別細菌和病毒感染能鑒別細菌和病毒感染相關疾病的活動性

其數(shù)量的變化不能反應疾病的活性無相關性CRP量的變化與疾病的活動性相關第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天13病例：腿外傷腫痛骨外科50床，嚴XX，59歲，男。因胸背部，雙小腿外傷腫痛、畸形，右小腿滲液9天于16/5入院。

WBCNL超敏CCRP血象：1/74.6252.832.94.1<56/74.1355.224.2>59.3入院后一直用抗菌素：五水頭孢唑啉鈉、克霉霉素。2/7還在使用哌拉西林他唑巴坦，但病情記錄患者情況恢復良好，僅堅持傷口換藥即可，CRP不支持抗菌素使用。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天14CRP的臨床應用2.監(jiān)控病情變化及術后感染當手術后伴有細菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義期望值：術后2～3天：

250～350mg/l術后5～7天：<30mg/l建議：血常規(guī)+CRP---到手術科室推廣第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天15病例：左腎積膿泌尿外科50床，李XX，55歲，男。因反復腰背脹痛8月多于29/6入院。診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石，左腎重度積水，補充診斷：左腎積膿。

WBCNL超敏CCRP血象：30/64.8150.138.7>5138術前口腹克林霉素分散片，3/7手術發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)積膿，即用頭孢唑啉鈉，血象不支持感染,但CRP提示感染存在。

第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天16第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天17CRP與新生兒期感染性疾病關系新生兒的免疫系統(tǒng)尚不成熟新生兒敗血癥在活產(chǎn)嬰中的發(fā)生率為0.1%-0.8%新生兒期感染性疾病缺乏特異性表現(xiàn)新生兒，尤其是早產(chǎn)兒常常不會象年長兒那樣出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高等支持感染的指標病原菌的分離、培養(yǎng)需要時間較長，并且陽性率低新生兒敗血癥的早期診斷受到限制第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天18CRP與新生兒期感染性疾病新生兒CRP是胎兒期自身產(chǎn)生的分娩使CRP應激性升高，生后3天內(nèi)測CRP無特異性大多數(shù)細菌感染新生兒，CRP在一定時期內(nèi)均有升高CRP是診斷新生兒敗血癥的一種手段CRP的升高亦可出現(xiàn)于非細菌感染的情況下，如胎糞吸入、呼吸窘迫綜合征等

第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天19病毒感染時CRP變化極少數(shù)病毒如腺病毒、皰疹病毒例外,這些病毒感染時CRP明顯升高病毒感染癥狀嚴重，廣泛地破壞正常組織可觸發(fā)CRP的產(chǎn)生手足口病時，CRP較基線水平升高，神經(jīng)源性肺水腫階段，CRP并明顯升高，這表明手足口病時，機體應激炎癥反應過程劇烈第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天20肺炎時CRP變化細菌性肺炎，CRP大幅度增高，可>200mg/LCRP高，有發(fā)熱以及呼吸道癥狀，應立即給予抗生素治療病毒性肺炎，CRP水平低，但腺病毒肺炎，可CRP升高抗生素治療后，CRP降低明顯連續(xù)測定CRP更有價值，病毒性肺炎，CRP逐漸升高，提示合并細菌感染連續(xù)監(jiān)測CRP，水平逐漸下降,是治療效果滿意，藥物敏感的指標支原體肺炎，CRP可以增高，當>30mg/L

第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天21CRP與川崎病對懷疑川崎病的患兒，若CRP正常則不支持診斷免疫球蛋白治療后，CRP可迅速下降CRP降至8mg/L以下，是阿司匹林減量指標血沉降至正常范圍，是阿司匹林停藥指標第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天22病歷資料-川崎病日期CRPWBC血小板血沉溫度06-20176.92.01萬41.6萬11039.0℃06-2189.436.7℃06-2332.836.4℃06-259.036.4℃06-282.312036.6℃07-010.81.09萬68.2萬36.5℃男孩，3歲，持續(xù)發(fā)熱4天，溫度達39℃，球結(jié)膜充血、指（趾）端腫脹，給予丙種球蛋白治療。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天23CRP與自身免疫性疾病非感染性炎癥過程，CRP異常增高如川崎病、Still?。愶L濕性關節(jié)炎）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡CRP與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展有很好的相關性CRP是觀察某些炎性反應活動、抗炎治療的理想指標CRP值與疾病活動嚴重程度的相關性優(yōu)于血沉可用于監(jiān)測疾病的發(fā)展和觀察療效第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天24CRP與自身免疫性疾病非感染性炎癥過程，CRP異常增高如川崎病、Still?。愶L濕性關節(jié)炎）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡CRP與自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展有很好的相關性CRP是觀察某些炎性反應活動、抗炎治療的理想指標CRP值與疾病活動嚴重程度的相關性優(yōu)于血沉可用于監(jiān)測疾病的發(fā)展和觀察療效第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天25CRP與類風濕性關節(jié)炎CRP可高于200mg/LCRP水平與臨床癥狀、活動性、嚴重程度及治療效果密切相關監(jiān)測CRP的變化有助于判斷藥物的療效CRP持續(xù)顯著升高與關節(jié)進行性破壞相關CRP下降不象細菌感染那樣迅速,要數(shù)周的時間

第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天267.尿路感染CRP濃度大于100～140mg/L提示存在細菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應用建議：CRP———到泌尿外科推廣第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天27第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天28病例資料-全身炎癥反應綜合征女孩，1.5歲，持續(xù)發(fā)熱6天，溫度波動39℃-40℃，無其他任何癥狀、體征，治療：頭孢地嗪、熱毒寧日期CRPWBC血沉溫度06-28>2003.32萬2039.0℃肝功能正常06-3067.736.9℃胸片未見異常07-027.01.1萬36.6℃07-052.336.7℃第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天29病例資料-膿毒癥日期CRPWBC血沉溫度肝功能正常胸片未見異常腹部B超未見異常左右冠狀動脈內(nèi)徑分別寬約1.8mm、2.0mm感染性骨髓象05-21

>2005.6萬

38.9℃

05-23

116.6

38.0℃

05-2530.6

05-2714.0

0.83萬38.1℃

05-297.137.4℃05-31

2.337.3℃

因麥收，回家第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天30病例資料-肺炎、胸腔積液女孩，4歲，咳嗽、發(fā)熱數(shù)日，當?shù)匦仄@示：左肺下野炎癥，左側(cè)胸腔積液。而轉(zhuǎn)二院兒科。

2009.05.09-05.22頭孢吡肟

2009.05.10-05.16阿奇霉素日期CRPWBC溫度血沉05-09>20038.4℃未測05-10175.80.79萬37.0℃05-1410.636.4℃05-191.636.4℃第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天31病例資料-難治性化腦男孩，8個月，發(fā)熱、嘔吐數(shù)日當?shù)蒯t(yī)院診斷為化腦，給予頭孢曲松治療一周后，腦脊液無明顯好轉(zhuǎn)改為美羅培南，治療一周，腦脊液基本正常美羅培南繼續(xù)治療一周，腦脊液白細胞上升改為氯霉素，治療一周，腦脊液基本正常氯霉素繼續(xù)治療一周，腦脊液白細胞上升遂，轉(zhuǎn)二院兒科治療：1.氨芐青霉素+舒巴坦，200mg/kg/日，q8h2.頭孢曲松50mg，鞘內(nèi)注射，隔日一次第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天32日期CRPWBC單核多核糖蛋白6-2249.740090%10%1.40.496-2543.913090%10%1.60.336-279.73060%40%2.00.176-2910.81240%60%1.70.317-014.26095%5%1.90.297-0611.16245%55%2.61.117-08

22.0

拉氧頭孢150mg；青霉素40U，q8h7-121.8

60

60%

40%

2.200.307-14

0.5

8

----2.2

0.18

病例資料-難治性化腦第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天33反映機體疾病狀況的三個指標白細胞血沉C反應蛋白第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天34白細胞

臨床中最常用、最基本的檢查項目判斷感染、療效觀察的依據(jù)

血常規(guī)中白細胞和分類臨床醫(yī)生初步判斷是否細菌感染的依據(jù)

第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天35白細胞升高，或中性粒細胞增高，提示細菌感染化膿性感染時，白細胞總數(shù)升高中性粒細胞分類，可大于75%慢性炎癥時白細胞總數(shù)正?；蜉p度升高而單核細胞明顯升高白細胞正常或偏低，淋巴細胞分類增加常作為病毒感染依據(jù)白細胞變化的總體概念第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天36成人白細胞正常值范圍4千-1萬新生兒白細胞高于1萬嬰兒期白細胞維持在1萬左右8歲以后接近成人小兒白細胞數(shù)量和分類是變化的小兒白細胞總數(shù)超過1萬也并非罕見白細胞參考范圍較窄在所謂的“正常范圍”時，不易動態(tài)觀察除非血液系統(tǒng)異常，一般不會出現(xiàn)白細胞數(shù)倍增高類白血病反應白細胞的兒科特點

第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天37白細胞分類計數(shù)已經(jīng)借助于白細胞分析儀儀器分類結(jié)果有時難以可信需要做血涂片瑞氏染色，人工分類，發(fā)現(xiàn)幼稚細胞白細胞計數(shù)與分類

第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天38血沉的總體概念血沉-紅細胞沉降率指在一定條件下紅細胞的沉降速度與紅細胞數(shù)量、表面積、直徑、血紅蛋白量以及各種蛋白比例等有關任何影響紅細胞在血漿中懸浮穩(wěn)定性的疾病都可血沉增快感染、組織損傷、壞死、疾病活動、進展、惡化高球蛋白血癥、高膽固醇血癥（如腎?。╋L濕熱及結(jié)核活動期、大范圍組織損傷及手術創(chuàng)傷第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天39C反應蛋白

(C-reactiveprotein,CRP)CRP由肝臟合成能與肺炎雙球菌C-多糖體反應，而得名急性時相反應極靈敏的指標是非特異性免疫機制的一部分。組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復，迅速（6-10天）恢復正常第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天40CRP的生理作用

機體防御系統(tǒng)中的一員能結(jié)合細菌、真菌等體內(nèi)的多糖物質(zhì)通過激活補體經(jīng)典途徑，激活補體，殺死病原體促進細胞間粘附和吞噬細胞反應，溶解靶細胞第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天41實驗方法和儀器的進步CRP檢測實現(xiàn)：定量化、簡便化、微量化、快速化CRP與急性感染、組織損傷等之間的關系受到關注CRP應用價值遠遠超過傳統(tǒng)的血常規(guī)和血沉CRP檢測第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天42小型全血CRP測定儀寬量程，特別是檢測到1mg/L以下的商品試劑盒，能夠滿足連續(xù)監(jiān)測的需要，可明確區(qū)分正常人，病毒感染以及細菌感染等。操作簡單、方便，結(jié)果立等可取采取末梢血，痛苦小，患者易接受臨床醫(yī)學與檢驗學的融合-

建立兒科床邊實驗室：CRP、血糖、血氣等病人入院即可檢查：微量血，血糖、CRPCRP檢測

第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天43病毒感染時CRP變化當病毒感染時,完整的機體細胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì)不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生，CRP血清濃度變化不大大多數(shù)病毒感染的患者，CRP＜2-4mg/L第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天44病毒感染時CRP變化極少數(shù)病毒如腺病毒、皰疹病毒例外,這些病毒感染時CRP明顯升高病毒感染癥狀嚴重，廣泛地破壞正常組織可觸發(fā)CRP的產(chǎn)生手足口病時，CRP較基線水平升高，神經(jīng)源性肺水腫階段，CRP并無明顯升高，這表明手足口病時，機體應激炎癥反應過程并不劇烈第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天45腦膜炎時CRP變化化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，治療前CRP含量明顯升高＞100mg/L時具有細菌感染診斷價值結(jié)腦CRP在20-60mg/L細菌性、結(jié)核性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，腦脊液蛋白、糖的變化滯后于CRP病毒性腦（膜）炎CRP含量相對處于正常范圍第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天46肺炎時CRP變化細菌性肺炎，CRP大幅度增高，可>200mg/LCRP高，有發(fā)熱以及呼吸道癥狀，應立即給予抗生素治療病毒性肺炎，CRP水平低，但腺病毒肺炎，可CRP升高抗生素治療后，CRP降低不明顯連續(xù)測定CRP更有價值，病毒性肺炎，CRP逐漸升高，提示合并細菌感染連續(xù)監(jiān)測CRP，水平逐漸下降,是治療效果滿意，藥物敏感的指標支原體肺炎，CRP可以增高，當>30mg/L

伴肺部大片狀陰影，輔以糖皮質(zhì)激素治療

第46