骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理

關(guān)于骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理流行病學(xué)

其發(fā)病率在美國(guó)約273000人／年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué)第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT

PTE深靜脈血栓

肺血栓栓塞

靜脈血栓栓塞癥

VTE第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成－肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現(xiàn)形式）（一個(gè)需要整體理解的概念）第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天危害無(wú)癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天股青腫第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓后遺癥第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞---沉寂的“殺手”

住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.靜脈血栓形成的原因血管內(nèi)皮損傷、血液流速緩慢凝血因子異常的疾病均有可能導(dǎo)致血栓的形成。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病

因

與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素麻醉制動(dòng)臥床手術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭長(zhǎng)途旅行妊娠期肥胖

靜脈瘀滯高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷

癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁損傷

血栓形成后糖尿病血液疾病第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT危險(xiǎn)因素第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術(shù)（＞60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽(yáng)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風(fēng)（<1月）多處創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓發(fā)生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢深靜脈血栓—肺栓塞肺栓塞的栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓，它和下肢深靜脈血栓是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段。下肢深靜脈血栓患者中約有50％繼發(fā)肺栓塞。第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天遷移栓子溶解/機(jī)化靜脈血栓形成:從深靜脈血栓形成到肺栓塞擴(kuò)展第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞的臨床表現(xiàn)臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一個(gè)并發(fā)癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)。若患者有單側(cè)下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀．應(yīng)警惕DVT第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞的臨床評(píng)估

臨床醫(yī)生根據(jù)一些明確的評(píng)分系統(tǒng)．在輔助檢查前評(píng)估患者患有PE的可能性。2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立的加拿大標(biāo)準(zhǔn)．要點(diǎn)如下：見下表第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT診斷---輔助檢查彩色多普勒超聲核素血管掃描

靜脈造影血漿D-二聚體測(cè)定診斷肺栓塞可依據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥一二聚體、凝血功能(PT，F(xiàn)IB，APT／")、肺掃描、超聲心動(dòng)檢查及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞治療證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C＋）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞全身和局部溶栓治療大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療

建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療

接受溶栓者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴

第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療急性肺栓塞大多數(shù)PE患者，不推薦

適用：不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療急性肺栓塞

大多數(shù)PE患者，不推薦。

適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者。

肺動(dòng)脈栓子深靜脈血栓第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腔靜脈濾器治療急性肺栓塞適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。

第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療的發(fā)展

FIRSTSTEP肝素與安慰劑對(duì)照的比較SECONDSTEPLMWH(低分子肝素)預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH(低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理預(yù)防重于治療第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防:健康教育講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果,使其主動(dòng)配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動(dòng),指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動(dòng)按摩等第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT物理預(yù)防措施

梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制使用GCS是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)機(jī)制改善局部血液流動(dòng)情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài)第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT物理預(yù)防措施

間歇性充氣加壓泵(IPC)注意事項(xiàng)臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3次/min,小腿為1次/min合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg影響IPC性能因素:加壓部位、氣囊的數(shù)量壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時(shí)間第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT物理預(yù)防措施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形（禁忌證）第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用DVT物理預(yù)防措施（注意事項(xiàng)）第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT藥物預(yù)防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉

直接利伐沙班第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素治療窗窄需監(jiān)測(cè)APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，可能會(huì)造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)（LMWH）第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天維生素K拮抗劑價(jià)廉，用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防缺點(diǎn)--治療窗窄，個(gè)體差異大--需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR（2.0~2.5），>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)--易受藥物及食物影響（華法林）第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時(shí)間第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛阿司匹林 術(shù)前5d停用華法林 避免硬膜外麻醉 或末次給藥48h后拔管低分子肝素 末次給藥18h后拔管肝素 末次給藥8~12h后拔管磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用（注意事項(xiàng)）第43頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁