多重耐藥菌 (2)課件

多重耐藥菌感染管理流程

隔離預(yù)防措施寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院培訓(xùn)時間：2016年6月28日主講人：寇華煒醫(yī)院感染科培訓(xùn)課件

多重耐藥菌(2)背景醫(yī)院等級評審的核心條款。提高我院多重耐藥菌感染防控水平。多重耐藥菌(2)多重耐藥菌(2)醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程查詢方法多重耐藥菌(2)定義及臨床常見類型定義多重耐藥菌（MDRO）指對通常敏感的常用的３類或３類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR）。臨床常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等。多重耐藥菌(2)MDRO感染的危險因素（１）老年；（２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學(xué)治療的腫瘤患者）；（３）接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（４）近期（９０ｄ內(nèi)）接受３種及以上抗菌藥物治療；（５）既往多次或長期住院；（６）既往有MDRO定植或感染史等。多重耐藥菌(2)耐藥菌醫(yī)院感染的危害（１）MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（２）感染后住院時間和住重癥監(jiān)護室時間延長；（３）用于感染診斷、治療的費用增加；（４）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加；（５）成為傳播源。多重耐藥菌(2)耐藥細菌傳播機制醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中:接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播；多重耐藥菌(2)病例監(jiān)測-診斷醫(yī)師：提高感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率，盡早發(fā)現(xiàn)感染/定植病人，及時隔離，阻斷傳播?！搬t(yī)院感染病例報告制度”要求醫(yī)師對醫(yī)院感染病例盡量做出病原學(xué)診斷“抗菌藥物合理使用制度”要求對感染性疾病患者治療性用藥前，送檢病原學(xué)標(biāo)本，有樣必采。質(zhì)控點醫(yī)院感染漏報率≤10%感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率：特殊類≥80%，限制類≥50%,非限制類≥30%血液等無菌部位標(biāo)本比例：逐步提高多重耐藥菌(2)病例監(jiān)測-診斷護士：根據(jù)各種病原學(xué)標(biāo)本采集和運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），正確的采集標(biāo)本，及時送檢質(zhì)控點標(biāo)本合格率微生物室：提高檢驗水平，提供及時準(zhǔn)確細菌培養(yǎng)和藥敏試驗報告室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控信息正在實現(xiàn)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，HIS界面閃爍提示功能。微生物室會在藥敏報告單上做多耐菌的提示。多重耐藥菌(2)通知主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽性患者（無論感染或定植）應(yīng)首先開具隔離醫(yī)囑多重耐藥菌(2)單間隔離隔離標(biāo)識適用于監(jiān)護室或單間隔離病房多重耐藥菌(2)普通病房隔離標(biāo)識多重耐藥菌(2)隔離預(yù)防措施的實施實施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷MDRO的傳播。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求做好接觸隔離。多重耐藥菌(2)MDRO感染／定植患者安置應(yīng)盡量單間安置MDRO感染／定植患者。無單間時，可將相同MDRO感染／定植患者安置在同一房間。不應(yīng)將MDRO感染／定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。主動篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識，并有注意事項提示。多重耐藥菌(2)隔離預(yù)防措施隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時，應(yīng)使用面部防護裝置、手套和隔離衣。多重耐藥菌(2)隔離措施的解除MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。多重耐藥菌(2)環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求加強MDRO感染／定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。感染／定植MDRO患者使用的低度危險醫(yī)療器械盡量專用，并及時消毒處理。輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染／定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDRO時，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。多重耐藥菌(2)關(guān)注頻繁手接觸物體表面的去污染

工作服電腦鍵盤電話水龍頭門把手、儲物柜把手床頭柜/床欄桿、枕頭/床單呼吸機管口等各種儀器的控制面板多重耐藥菌(2)熒光標(biāo)記法多重耐藥菌(2)環(huán)境清潔監(jiān)測

（總計布點189個）熒光布點完全清除率（%）不完全清除率（%）未清除率（%）床單元84.614.31.1監(jiān)護儀67.423.69.0微量泵01000治療車10000其他83.38.38.3總體75.519.55.0多重耐藥菌(2)不同部門的職責(zé)醫(yī)務(wù)：建立制度，貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，實施分級管理。院感：負責(zé)醫(yī)院感染信息發(fā)布，參與抗菌藥物應(yīng)用管理微生物：給臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性報告和當(dāng)前耐藥的趨勢分析，每季度或半年更新一次，以指導(dǎo)抗菌藥物處方。藥劑：通過藥劑師的處方點評、統(tǒng)計等方法促使臨床醫(yī)生正確的使用抗菌藥物。多重耐藥菌(2)謹(jǐn)慎使用廣譜抗菌藥物包括使用有效的抗生素來治療感染使用窄效的抗生素治療感染而非染污避免不必要且過長時間使用限制廣譜性抗生素的使用等等。嚴(yán)重的感染才采用降階療法除非致病菌不明，或之前藥物治療無效的嚴(yán)重感染時需要使用廣譜抗生素臨床醫(yī)師多重耐藥菌(2)合理使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗是合理使用抗菌藥物的基礎(chǔ)提高感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率，促進合理用藥參考細菌室臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況統(tǒng)計分析資料，提高經(jīng)驗性用藥水平質(zhì)控點抗菌藥物使用率抗菌藥物處方合格率多重耐藥菌(2)網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)我院微生物室，每３個月或半年向臨床醫(yī)生報告本機構(gòu)臨床分離主要細菌的分布情況，分析當(dāng)前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變化趨勢，指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。多重耐藥菌(2)質(zhì)量評價指標(biāo)與持續(xù)改進相關(guān)指標(biāo)直接指標(biāo)評價防控效果的直接指標(biāo)包括減少MDRO感染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO感染的病死率等。計算MDRO感染病例數(shù)時可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時或分別計算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計算MDRO感染病死率時只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出率，檢出重要醫(yī)院感染MDRO數(shù)量等指標(biāo)。多重耐藥菌(2)質(zhì)量評價指標(biāo)與持續(xù)改進相關(guān)指標(biāo)間接指標(biāo)評價MDRO感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDRO主動篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)防MDRO感染教育培訓(xùn)指標(biāo)，MDRO感染目標(biāo)監(jiān)控等。這些指標(biāo)均從不同角度反映MDRO感染防控措施的落實情況，是反映MDRO感染防控效果的過程指標(biāo)。多重耐藥菌(2)綜合評價與持續(xù)改進直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評價能較好地評價MDRO感染防控效果。醫(yī)療機構(gòu)可開展對MDRO感染防控專項行動計劃，并利用質(zhì)量工具，如ＰＤＣＡ法等，檢查MDRO感染防控措施的落實，進行效果評價和質(zhì)量持續(xù)改進，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。多重耐藥菌(2)隔離預(yù)防措施多重耐藥菌(2)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念

認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。多重耐藥菌(2)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施1）手衛(wèi)生

接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、被污染的物品后，接觸病人前后，脫去手套后立即立即實施手衛(wèi)生。2）個人防護用品的使用手套：接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、被污染的物品，以及接觸病人的粘膜或破損的皮膚時應(yīng)該戴手套。隔離衣或防護服：在診療護理操作過程中，預(yù)期自身皮膚或衣著可能受到病人血液、體液、分泌物、排泄物等污染時，應(yīng)該穿隔離衣?？谡郑壅趾兔嬲郑涸趯嵤┯锌赡軐?dǎo)致病人血液、體液、分泌物飛濺、噴霧的操作時，應(yīng)該進行面部以及眼、口、鼻粘膜的防護。多重耐藥菌(2)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施3）污染的醫(yī)療設(shè)備重復(fù)使用的醫(yī)療器械，器具和物品在應(yīng)用于另一患者前應(yīng)進行正確的清潔、消毒或滅菌處理；清潔消毒醫(yī)療設(shè)備時，應(yīng)該戴手套，實施手衛(wèi)生，防止微生物污染周圍環(huán)境和其他人員。4）環(huán)境治理制定日常環(huán)境表面清潔、消毒措施，尤其是病區(qū)頻繁接觸的表面。5）被服和衣物妥善處理被服和衣物，防止微生物污染環(huán)境和他人。多重耐藥菌(2)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施6）防止銳器傷不要回套針帽，必須回套時，采用單手技術(shù)；不要用手進行彎曲、折斷針頭的操作；用后的銳器，投入防刺破的利器盒。7）病人復(fù)蘇急救場所需要進行復(fù)蘇操作時，應(yīng)用簡易呼吸囊（復(fù)蘇袋）或其他通氣裝置代替口對口人工呼吸方法。8）病人安置如果病人傳播病原體的危險增加，不能保持適當(dāng)?shù)男l(wèi)生，有可能污染環(huán)境，或者病人受到感染的風(fēng)險增加，一旦感染后預(yù)后較差，應(yīng)優(yōu)先考慮安置在單人病房。多重耐藥菌(2)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施9）呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮節(jié)指導(dǎo)有呼吸道癥狀的人打噴嚏或咳嗽時用紙巾等遮蓋口鼻，丟棄紙巾時防止污染，手被呼吸道分泌物污染之后要洗手；病人如果能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩，有條件的話，將其安置在1米以外的單獨空間。10）安全注射在使用注射針、代替注射針的套管和靜脈輸液系統(tǒng)時，應(yīng)遵循安全注射標(biāo)準(zhǔn)的原則。11）特殊腰椎穿刺的感染控制導(dǎo)管插管和脊椎或硬膜下隙注射時，如脊髓X線攝影、腰椎穿刺、脊椎或硬腦膜麻醉，應(yīng)戴外科口罩。多重耐藥菌(2)

安全注射采用無菌操作技術(shù)，防止污染即便是更換針頭，也不能用同一注射器給不同病人給藥輸液系統(tǒng)只能用于1個病人，用后當(dāng)丟棄。注射器or針頭/套管針一旦進入輸液系統(tǒng)，既認(rèn)為其已經(jīng)被污染只要可能，靜脈給藥必須采用單劑包裝的藥瓶不可從單劑包裝的藥瓶/安培給多個病人給藥，或者積攢剩余藥物以供后用如果多劑包裝的藥瓶必須使用，每次進入藥瓶的注射器or針頭/套管針都必須是滅菌的。多劑包裝的藥瓶不得存放在治療區(qū)，必須儲存在制造商推薦的地方，無菌狀態(tài)遭到破壞后必須丟棄

不可將瓶裝或袋裝的靜脈輸液共用于多個病人多重耐藥菌(2)隔離預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用于處理所有的病人，不管他們的診斷和感染等級在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取額外的隔離措施，包括：接觸傳播途徑飛沫傳播途徑空氣傳播途徑多重耐藥菌(2)接觸傳播的預(yù)防措施如果必須將感染病人同非感染病人安置在同一病房，應(yīng)該遵循以下原則：避免將易感病人和感染后預(yù)后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、有開放性傷口的病人、預(yù)計住院時間長的病人）互相隔開1.2米以上的距離，床單元之間拉上幕簾以最大限度的減小直接接觸無論病房內(nèi)感染病人多少，接觸病人前后更換防護服，進行手衛(wèi)生處理多重耐藥菌(2)病人護理根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則處理醫(yī)療護理設(shè)備避免共用病人護理設(shè)備非關(guān)鍵的醫(yī)療器械可以采用一次性的或病人專用如無法避免共用設(shè)備、器械，在下一個病人使用前應(yīng)充分清洗和消毒接觸傳播多重耐藥菌(2)接觸傳播環(huán)境措施優(yōu)先保證接觸隔離病人環(huán)境的清潔和消毒每天至少要有1次重點消毒緊鄰病人的，經(jīng)常接觸的環(huán)境表面和設(shè)備床欄桿、床頭柜、床頭桌、衛(wèi)生間的洗臉盆、門把手隔離期限一般隔離至病人的癥狀體征消失多重耐藥菌(2)盡量限制病人轉(zhuǎn)運必須轉(zhuǎn)運時，病人感染或定植部位要進行包裹、覆蓋轉(zhuǎn)運接觸隔離病人前，脫去防護用品并進行手衛(wèi)生處理在目的地穿著干凈的防護用品處理病人接觸傳播病人轉(zhuǎn)運多重耐藥菌(2)預(yù)防通過飛沫傳播的病源微生物（顆粒>5um)飛沫傳播飛沫可由病人咳嗽，打噴嚏，講話，或氣管鏡操作等產(chǎn)生，病毒可以通過唾液傳播到人群周圍，并引起感染多重耐藥菌(2)咳嗽多重耐藥菌(2)噴嚏多重耐藥菌(2)如果可能，安排單人病房，如短缺，遵循以下原則優(yōu)先安排咳嗽和痰多的病人到單人病房安排相同感染或定植相同病原菌的病人在同一病房如果必須將感染病人同非感染病人安置在同一病房，應(yīng)該遵循以下原則：避免將易感病人和感染后預(yù)后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、預(yù)計住院時間長的病人）互相隔開1.2米以上的距離，床單元之間拉上幕簾以最大限度的減小密切接觸無論病房內(nèi)感染病人多少，接觸病人前后更換防護用品，并進行手衛(wèi)生處理飛沫傳播的病人安置多重耐藥菌(2)飛沫傳播的個人防護進入病房或病區(qū)戴外科口罩

不推薦常規(guī)使用眼部保護裝備，除非有指征SARS,AvianinfluenzaorPandemicinfluenza,MERS遵循最新的指南（CDC、衛(wèi)計委）多重耐藥菌(2)飛沫傳播的病人轉(zhuǎn)運限制病人轉(zhuǎn)運，除非有醫(yī)療必要如果病人轉(zhuǎn)運是必要的，條件允許的話戴外科口罩如果病人戴外科口罩，轉(zhuǎn)運人員可以不戴病人癥狀、體征消失后就可以解除隔離多重耐藥菌(2)多重耐藥菌(2)

預(yù)防通過空氣微粒核傳播的微生物病原體（微粒直徑≤

5um）可在空氣中停留較長時間可通過空氣流動在一個空間和一段距離里播散空氣傳播預(yù)防多重耐藥菌(2)病人安置將需要空氣隔離的病人安置在空氣傳播感染的隔離病房（AIIR）每小時6或12次換氣將空氣直接排至室外；如果循環(huán)使用，必須使用高效粒子濾過器（HEPA）處理每日使用肉眼可見的方法檢查負壓通氣，不管氣壓計如何顯示沒有人員進出時保持房間關(guān)閉空氣傳播的預(yù)防預(yù)防措施多重耐藥菌(2)空氣傳播的預(yù)防措施如無AIIR，將病人轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)生了空氣傳播疾病的爆發(fā)流行或暴露，大規(guī)模病人需要空氣隔離的情況下安置病人前，咨詢院感專業(yè)人員，確定不符合AIIR標(biāo)準(zhǔn)的替代病房的安全性那些被認(rèn)為患有相同微生物感染的患者可以住