鮑曼不動桿菌

關(guān)于鮑曼不動桿菌患者個人情況患者顧某某，女性，75歲住院號：201123307患者因“反復(fù)咳嗽咳痰氣喘六年，加重半月入院”。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病合并肺感染

Ⅱ型呼吸衰竭第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天入院時一般情況神清，煩躁，經(jīng)口腔氣管插管留置。口唇紫紺，桶狀胸，肺部可聞及濕性羅音。腹部及余檢查未及明顯異常。T36.8℃脈搏95次/分呼吸23次/分血壓120/78mmHg第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史患者自六年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰、喘息于冬季及受涼后好發(fā)每次持續(xù)三月以上曾多次住院治療診斷為：COPD第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史經(jīng)抗炎平喘治療多能好轉(zhuǎn)?；颊甙朐虑笆軟龊笊鲜霭Y狀加重，咳嗽咳痰，為黃白痰，量中等，約30ml，痰液不易咳出。并出現(xiàn)神志模糊，入住啟東某醫(yī)院ICU。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天既往治療該院ICU:予以氣管插管機(jī)械通氣及抗感染治療，后癥狀好轉(zhuǎn)，脫機(jī)兩天，患者一般狀況變差，同時痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，全耐藥轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步診治。病程中患者無潮熱盜汗、心悸、心前區(qū)疼痛、無粉紅色泡沫痰等癥狀。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天既往史否認(rèn)“肺結(jié)核、肝炎”等傳染病接觸史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史。否認(rèn)外傷手術(shù)史。無相關(guān)藥物及食物過敏史。第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天個人史吸煙史：四十余年，2包/天。否認(rèn)酗酒史。長期失眠，服用安定藥物史。第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天查體神清，營養(yǎng)差?？诖阶辖C桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，呼吸音低，可聞及少許濕性啰音。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心尖搏動位于劍突下，未觸及震顫，心率95次/分，未聞及病理性雜音。腹部查體未及異常發(fā)現(xiàn)。雙下肢輕度水腫。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查入院時胸部CT:慢性支氣管炎，肺氣腫，兩上肺纖維化改變。血常規(guī)：白細(xì)胞:8.9×10^9/L中性粒細(xì)胞比例：85.6%血沉：16mm/h。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天患者入住啟東市某醫(yī)院是先后使用哌拉西林他唑巴坦，頭孢哌酮舒巴坦治療。入院第二天上呼吸機(jī)，輔助患者通氣。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天抗感染三天后咳嗽咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予抗生素治療，呼吸機(jī)停機(jī)查看病人反映。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天停機(jī)期間患者再度出現(xiàn)口唇紫紺，氣道分泌物增加，氧飽和度下降并處于85%左右。同時痰培養(yǎng)結(jié)果出來示：全耐藥鮑曼不動桿菌。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天患者轉(zhuǎn)入本院后，入住呼吸科.患者入院時一般情況差，煩躁，口唇紫紺，桶狀胸，兩肺叩診成過清音，呼吸音低，雙肺可聞及少許濕性羅音。雙下肢輕度水腫。存在呼吸疲勞癥狀。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天復(fù)查血氣：二氧化碳分壓：63.4mmHg。氧分壓：66.3mmHg。存在Ⅱ型呼吸衰竭第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天我科室醫(yī)師討論分析患者病情：建議聯(lián)合使用環(huán)丙沙星+頭孢塞利抗生素上呼吸機(jī)機(jī)械通氣：SIMV模式

第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天為什么學(xué)這兩種抗生素？呼吸機(jī)的參數(shù)應(yīng)該怎樣設(shè)置？模式？第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)：SIMV模式氧分壓45%潮氣量400ml呼吸頻率16次/分第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第二日主任醫(yī)師查房：分析患者為鮑曼不動桿菌感染，建議更換抗生素。更換何種抗生素？？？？第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天亞胺培南西司他丁：1gQ8H頭孢哌酮舒巴坦：2gQ8H上相關(guān)輔助支持治療：如胸腺肽，白蛋白等。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天？？為什么要換抗生素？預(yù)測效果如何？第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2011-10-14患者情況好轉(zhuǎn)，亞胺培南西司他丁減量。2011-10-18患者一般狀況較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血氣：二氧化碳分壓：50.2mmHg。氧分壓：59.8mmHg。（氧分壓35%）故抗生素降為環(huán)丙沙星繼續(xù)治療。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天患者出院時一般狀況可，無畏寒寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，少量白色黏痰，無心悸胸痛。血氣分析：二氧化碳分壓：51.8mmHg。氧分壓：77.9mmHg。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天出院診斷：慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭低蛋白血癥低鉀血癥2型糖尿病第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對待鮑曼不動桿菌我們治療方案如何選擇？泛耐藥、全耐藥又當(dāng)如何處理？總結(jié)。第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌屬生物學(xué)特性鮑曼不動桿菌屬廣泛分布于外界環(huán)境，主要是水和土壤中，亦常存在人的皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中有報道皮膚寄殖可能是某些嚴(yán)重鮑曼不動桿菌感染如菌血癥的源頭最近的研究顯示醫(yī)院內(nèi)的食物可能是鮑曼不動桿菌進(jìn)入并寄殖在住院患者消化道的潛在源頭干燥的不動桿菌屬能夠在無機(jī)的醫(yī)療器械上存活5個月最常見寄殖的醫(yī)療器械包括呼吸機(jī)、吸痰機(jī)、床墊、枕頭、增濕器、床墊、床邊、蒸餾水污染、尿收集壺、靜脈營養(yǎng)裝置等在被污染的醫(yī)務(wù)人員手上不動桿菌屬也可以存活很久第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)鮑曼不動桿菌對干燥具有高度耐受性，并可引起爆發(fā)流行由鮑曼不動桿菌所引起的爆發(fā)流行可發(fā)生在各個科室，包括新生兒ICU、燒傷病房、神經(jīng)外科病房、外科病房、內(nèi)科和腫瘤科病房英國文獻(xiàn)報道截止2004年多在成人ICU（近60%）呈現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢在美國和法國亦有爆發(fā)流行報道第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)近期報道多重耐藥鮑曼不動桿菌爆發(fā)流行與傷口引流治療過程中潮濕部位污染有關(guān)另外有報道一例奇怪的不動桿菌爆發(fā)流行，感染源頭可能為病床周邊的幕簾因此，環(huán)境消毒對于預(yù)防控制不動桿菌的爆發(fā)流行非常重要包括手消毒第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天耐藥監(jiān)測多重耐藥鮑曼不動桿菌在全球范圍內(nèi)均有報道，包括歐洲、美國、中國、中國香港、韓國和朝鮮、日本以及偏遠(yuǎn)地區(qū)如南太平洋地區(qū)英國抗微生物化療學(xué)會監(jiān)測資料顯示鮑曼不動桿菌的耐藥自2002年起呈上升趨勢，2005年分離株中30%以上對慶大霉素和哌拉西林/他唑巴坦耐藥在英國地區(qū)24家醫(yī)院內(nèi)存在多重耐藥株克隆傳播，對氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、頭孢噻肟、慶大霉素和環(huán)丙沙星耐藥，絕大多數(shù)分離株對碳青酶烯類耐藥第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天耐藥監(jiān)測MYSTIC2002～2004監(jiān)測資料顯示，對226株不動桿菌屬分離株，美羅培南和亞胺培南最敏感，敏感率分別為76.1%和74.7%2005年USA的MYSTIC資料顯示，僅有妥布霉素和碳青酶烯類能夠有效的抑制不動桿菌分離株，而其他所有廣譜抗菌藥物對其的敏感性均有下降第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天耐藥監(jiān)測SENTRY亞太地區(qū)耐藥性監(jiān)測資料顯示，2001～2004年，亞胺培南、頭孢他定、環(huán)丙沙星和氨芐西林/舒巴坦的耐藥性分別為26%、48%、45%和41%第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天耐藥監(jiān)測1996～2006年間，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率不斷增高多重耐藥菌株（對頭孢他定、環(huán)丙沙星和阿米卡星耐藥）比例不斷上升，1999年為73%，2006年為86%希臘一項最新研究顯示，ICU分離的鮑曼不動桿菌中，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率97%，亞胺培南耐藥率84%，阿米卡星92%，環(huán)丙沙星97%第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天危險因素1.多因素分析顯示，大于50%文獻(xiàn)報道認(rèn)為抗生素應(yīng)用是最常見的危險因素碳青酶烯類和第三代頭孢菌素是最常見引起多重耐藥菌株發(fā)生的抗生素研究顯示控制感染發(fā)生的關(guān)鍵措施在于合理應(yīng)用抗生素2.第二常見的危險因素為機(jī)械通氣，25%文獻(xiàn)中報道第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天危險因素3.其他危險因素包括入住ICUICU住院天數(shù)疾病嚴(yán)重程度……4.醫(yī)療人員手污染問題在很多病例中被提及第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天耐藥機(jī)制對β-內(nèi)酰胺類耐藥產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶外膜蛋白改變變外排泵對氨基糖苷類耐藥外排泵產(chǎn)生鈍化酶第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天耐藥機(jī)制對氟喹諾酮類耐藥外排泵QRDR區(qū)突變質(zhì)粒介導(dǎo)喹諾酮耐藥,qnrA對四環(huán)素耐藥特異性轉(zhuǎn)座子介導(dǎo)外排泵核糖體保護(hù)蛋白對多粘菌素耐藥脂多糖的修飾第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌感染的臨床影響近年來不動桿菌屬所引起的社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院肺炎以及VAP的爆發(fā)流行提示該菌可導(dǎo)致嚴(yán)重的侵襲性感染不動桿菌屬可產(chǎn)生脂多糖及表多糖等毒力因子，引起致病第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌感染的臨床影響對于鮑曼不動桿菌而言，呼吸道和尿標(biāo)本中分離株中寄殖現(xiàn)象遠(yuǎn)多于感染一項西班牙進(jìn)行的前瞻性研究顯示，240例鮑曼不動桿菌感染僅有4%為社區(qū)獲得性，大于90%為醫(yī)源性呼吸道感染最常見（39%），其次是為膿腫滲出（24%）和尿路感染（23%）第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌感染的臨床影響醫(yī)院肺炎是鮑曼不動桿菌所引起的最常見感染一項大型研究顯示發(fā)生率為8%，其中由不動桿菌屬感染所引起的約為50%英國調(diào)查顯示，不動桿菌感染者多為50歲以上者，54%為入ICU患者，僅5%為普通病房患者第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌感染的臨床影響鮑曼不動桿菌可引起爆發(fā)流行截止2004年10月，英國文獻(xiàn)共報道86次暴發(fā)流行案例法國和美國亦有報道在收集到的419株分離株中，53%對亞胺培南耐藥第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌感染的臨床影響有作者將鮑曼不動桿菌比喻為“革蘭陰性的MRSA”院內(nèi)不動桿菌所引起感染的粗病死率為20%～60%少數(shù)研究顯示歸因病死率約為10%～20%第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌感染的臨床影響不動桿菌屬引起的社區(qū)獲得性肺炎感染也不容忽視常見報道的包括肺炎、腦膜炎、蜂窩織炎和菌血癥第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天治療策略

—抗生素推薦舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對鮑曼不動桿菌具有體外活性有研究顯示美羅培南與舒巴坦具有協(xié)同作用動物試驗也證明舒巴坦聯(lián)合其他抗生素（亞胺培南等）能夠明顯提高生存率在許多國家沒有單獨制劑治療鮑曼不動桿菌時宜大劑量第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Colistin多粘菌素于1945年上市，包括A-E的五種化合物；Colistin相當(dāng)于多粘菌素E，1950年問世Colisti