腹透病人營養(yǎng)不良的管理

關(guān)于腹透病人營養(yǎng)不良的管理臨床--營養(yǎng)--管理通過合理的工作流程和完整的營養(yǎng)評估體系，結(jié)合臨床疾病需要，對營養(yǎng)和飲食狀況進行不斷的評估、調(diào)整，其最終目的是達到體內(nèi)各種營養(yǎng)素的均衡。第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天全面的營養(yǎng)評估項目飲食調(diào)查飲食蛋白質(zhì)攝入與代謝平衡熱量的攝入與消耗平衡主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA)人體測量握力試驗生物電阻抗生化檢查第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)管理流程-CQI

飲食記錄飲食和治療調(diào)整飲食和營養(yǎng)知識核對飲食反饋給病人教育食譜分析營養(yǎng)評估第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的管理方法第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天HighprevalenceofmalnutritioninPDpopulationPrevalenceofmalnutrition(%)WangDongetal,2002第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Jun,2001-Jan,2002,多中心橫斷面BJ,90ptsResidualrenalfunctionUremictoxinsEndocrineabnormalitiesAminoacidabnormalitiesAcidosisRenaldiseaseperseDialysateendotoxinsGraftandfistulainfectionsDialysisadequacyBioincompatibilityNutrientlosses(dialysate)DialysisprocedureInfection/InflammationCongestiveheartfailureVasculardiseaseDiabetesmellitusDepressionOthercomorbidity

Co-morbidityAgeGenderGeneticsDrugs(corticosteroids)SocialfactorsOtherfactorsProteinintakeEnergyintakeVitaminintakeIntake第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

LogisticAnalysisinACross-section

Studyin90CAPDPatientsin2002MalnutritionDPIDEITccrDMRRFLongtimeonPDCVDCRP董捷等。中華醫(yī)學(xué)雜志2003第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天RRFinevitablylostafter2-3yrsHIDAKA,etal.NEPHROLOGY2003;8:184–191InitiationofPDGFR(mL/min/1.73m2)06121824303642Time(months)

Jan,2002-Jun,2002思考和假想第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997;30:334-342CAPD/CCPD與HD患者的生存率比較(1990-94)隨訪月30405060708090061218243036424854100CAPDHD生存率%第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腹透病人水和溶質(zhì)的清除Chengetal.ClinNephrol2006第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天GroupI：TotalKt/V>1.7,residualGFR>0.5ml/minper1.73m2GroupII：TotalKt/V>1.7,residualGFR<0.5ml/minper1.73m2GroupIII：TotalKt/V<1.7,residualGFR<0.5ml/minper1.73m2JAmSocNephrol12:2450-2457,2001RRF和透析充分性低的CAPD患者每日平均蛋白攝入和熱量攝入均低RRF與營養(yǎng)不良第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天AY-MWang，KI，2006第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對腹透病人實施綜合營養(yǎng)管理措施，包括殘余腎功能正在丟失和已經(jīng)丟失的病人主要涉及水、小分子溶質(zhì)平衡和蛋白質(zhì)能量攝入可操作性強

Jun,2002-now預(yù)防營養(yǎng)不良的綜合策略第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天策略一：穩(wěn)定的營養(yǎng)攝入2003DOQIGuidelineDPI

1.2-1.3g/kg/d

(50%ofhighbiologicvalue)DEI30-35kcal/kg/d第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析患者實際飲食蛋白攝入量普遍低于推薦值YearNo.ofPatientsDPI(g/kg/day)Wangetal.20032661.11Suttonetal.2001340.90Parketal.1999501.12Jacobetal.1995571.13Nolphetal.1993710.84Pollocketal.1990351.04第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天(n=47)隨訪開始隨訪結(jié)束Group1Group2Group3Group1Group2Group3營養(yǎng)不良發(fā)生率50%50%58.8%25%33.3%41.2%隨訪期間總的營養(yǎng)不良發(fā)生率由53%下降至34%（P<0.05）2002.122003.12TotalXinkuiT,JieD,TaoWetal.JRenalNutri2003第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天我們實施的營養(yǎng)攝入標準DPI

0.8-1.2g/kg/d

(50%ofhighbiologicvalue)DEI30-35kcal/kg/d第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天實施技巧飲食調(diào)整蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，量>質(zhì)喜好食物調(diào)查及食品交換份

及早添加各種口服營養(yǎng)制劑保證透析充分性糾正合并癥減少藥物副作用第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

策略二：小分子溶質(zhì)清除充分第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Adequacy:TheKDOQIRecommendations2001Guideline15:ForCAPD,thedeliveredPDdoseshouldbeatotalKt/Vofatleast2.0perweekandatotalcreatinineclearanceofatleast60L/wk/1.73m2forH&HAtransportersand50L/wkinLandLAtransporters

AJKD2001;37(Suppl1):S84第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ADEMEX研究2002:NO965個腹透病人隨機對照研究對照組：傳統(tǒng)的4*2L/天CAPD實驗組：增加劑量使Ccr在60L/周,Kt/V在2.0生存情況：1年及2年生存率無差別第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天新的閾值（目標值）

溶質(zhì)

CAPDKt/V≥1.7(EvidencelevelA)

水分無目標值，容量平衡

WkLoetal.ISPDGuidelines/Recommendations.PDI2006第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Timedependentmultivariateanalysisofsmallsolutetransportonpatientssurvivalinanuricpatients(NECOSAD)ParemerterCutoffpointsRelativeriskP-valueKt/V(l/w)>=1.7<1.7<1.511.473.280.310.02Ccr(l/w)>=45<45<4011.373.260.460.02JansenMAMetal.KidneyInt,2005第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天小分子溶質(zhì)清除充分嗎？

BasedonDPIlevelKt/V>=1.5BUN:20-25mmol/l

沒有尿毒癥癥狀

Kt/VDPI氮平衡Kt/V第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

溶質(zhì)清除總清除

液體清除殘腎清除透析時間透析時間殘腎清除腹膜清除腹膜清除總清除

策略三：容量平衡

第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析水與溶質(zhì)清除的變化時間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除容量負荷蜜月期

動蕩期

穩(wěn)定或惡化期第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天策略三：容量平衡水份攝入約1-1.5L/d，攝鹽6g利尿劑平均增加尿量100-200ml，不保護殘腎適當選用高濃度透析液（協(xié)議護理）新型透析液（葡聚糖透析液）

體表無水腫服兩種或以下降壓藥，BP<140/90mmHgBIA，DEXA細胞外液/總體水穩(wěn)定第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

實施綜合的營養(yǎng)管理策略，使得殘腎丟失過程中病人營養(yǎng)狀況保持穩(wěn)定。董捷,王海燕。中華內(nèi)科雜志，2007，第1期營養(yǎng)管理成效一第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病例選擇和方法

June,2002June,200371CAPDpatientsn=4n=9n=43

n=15June,200543CAPDpatients

HDRT

PDDeath第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

RenalanddialyticKt/VandCcrin43CAPDpatientsduring2-yrfollow-upTime(mon)NpKt/VrKt/V

TKt/VpCcr(ml/min/1.73m2)rCcr(ml/min/1.73m2)TCcr(ml/min/1.73m2)6121824434343431.18±0.481.19±1.191.12±0.471.29±0.401.14±0.620.67±0.630.55±0.540.45±0.46*2.25±0.741.87±0.641.65±0.491.77±0.39*32.80±15.1836.17±15.6536.16±16.3841.05±13.5044.02±71.5844.15±75.5534.98±56.1625.51±28.12*76.82±64.2880.04±72.3170.13±38.9765.75±22.44

Repeated-ANOVAanalysisshowedsignificantdifferencesinrKt/V,TKt/VandrCcramong6,12，18and24monthsafterdialysis(*P=0.02)第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血白蛋白水平上升3333.53434.53535.53636.53737.53806121824時間P=0.0134.53±5.1035.08±4.7136.08±4.3437.30±4.5437.01±4.3938(g/l)37.53736.53635.53534.53433.533Fig1Serumalbuminlevelsin43CAPDpatientsduring2-yearfollow-up(month)第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良發(fā)生率下降0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%06121824時間16(37.2%)28(65.1%)12(27.9%)10(23.3%)11(25.6%)P=0.0180%70%60%50%40%30%20%10%0%Fig2Theprevalenceofmalnutritionin43CAPDpatientsduring2-yearfollow-up(month)第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

Time(mon)NDPI(g/kg/d)DEI(kcal/kg/d)CRP(mg/L)CO2CP(mmol/l)ECW/TBWnECW6121824434343430.92±0.420.92±0.290.88±0.290.87±0.2229.32±11.428.49±8.127.52±6.7228.12±6.981.38±1.564.60±3.913.76±3.805.04±3.7225.17±3.5626.50±2.7024.58±1.5926.05±2.660.50±0.040.52±0.120.49±0.050.50±0.050.23±0.030.23±0.020.23±0.010.22±0.02

Associatedfactorsofmalnutritionin43CAPDpatientsduring2-yrfollow-upRepeated-ANOVAanalysisshowednodifferenceinDPI,DEI,CRP,CO2CP,ECW/TBW,nECWamong6,12，18and24monthsafterdialysis(P>0.05)第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

實施綜合的營養(yǎng)管理策略，使得殘腎已經(jīng)丟失的腹透病人營養(yǎng)狀況保持穩(wěn)定。DongJ,WangHY.Unpublisheddata.營養(yǎng)管理成效二第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病例選擇和方法

June,200455CAPDpatientsn=4n=2n=35

n=14June,200635CAPDpatients

HDRT

PDDeath第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天BaselinelevelsofnutritionalindexesinoliguricandanuricCAPDpatientswithDPI≥0.75g/kg/dand<0.75g/kg/d(n=55)VariablesPatientswithDPI≥0.75g/kg/d(n=41)PatientswithDPI<0.75g/kg/d(n=14)P(torχ2)DPI(g/kg/d)DEI(kcal/kg/d)Alb(g/l)BUN(mmol/l)Scr(umol/l)LBM(kg)Prevalenceofmalnutrition#(n,%)1.02±0.1832.35±5.6337.45±2.8821.76±6.56859.02±203.6741.63±10.0512(29.26%)0.63±0.12*24.87±6.38*34.72±3.81*21.36±7.63835.42±190.6738.38±4.305(35.71%)0.0000.0000.0080.7130.8530.1180.908第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天P=0.017P=0.0176月后兩組DPI水平趨于一致第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天P=0.0296月后兩組DEI水平趨于一致第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天少尿和無尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持穩(wěn)定

DPI≥0.75g/kg/d(group1)和DPI<0.75g/kg/d(group2)on0,6,12,18,24月Indexes0months(n=55)6months(n=47)12months(n=39)18months(n=36)24months(n=35)P(F)P(F#)Kt/VGoup1Group2Tccr(l/w/1.73m2)Goup1Group2nECW(kg/height)Goup1Group2ECW/TBWGoup1Group2SBP(mmHg)Goup1Group2DBP(mmHg)Goup1Group2MBP(mmHg)Goup1Group2CRP(mg/l)Group1Group21.75±0.181.78±0.2356.05±12.4154.89±8.360.26±0.040.24±0.040.50±0.030.52±0.05133.89±25.48138.75±26.2078.28±13.4875.83±13.2896.82±15.1598.66±18.352.84(0.17~32.65)3.74(1.17~27.28)1.83±0.281.72±0.2458.02±13.9552.39±7.180.25±0.030.22±0.030.51±0.030.52±0.02129.51±22.66129.16±28.5173.96±9.4875.33±7.1493.23±13.7892.12±17.544.14(0.19~54.29)3.65(0.65~59.30)1.75±0.261.63±0.1657.05±11.7352.46±8.310.25±0.030.24±0.020.50±0.040.53±0.03132.21±20.04133.44±24.4174.65±12.7678.57±6.7493.81±12.9896.67±17.064.91(0.94~41.60)3.90(0.26~11.97)1.70±0.211.65±0.2052.63±12.6753.85±9.370.24±0.030.21±0.010.50±0.030.52±0.03135.20±18.83122.43±27.2072.21±11.3275.82±7.8493.26±11.4790.46±16.567.34(0.17~47.20)8.54(1.92~27.08)1.71±0.291.68±0.2150.86±11.5553.44±8.19----------------132.65±22.12122.43±27.2073.65±12.2376.47±6.7994.48±13.5489.34±15.768.83(2.15~30.53)14.20(3.70~45.78)0.1050.210.1040.190.180.270.890.850.780.350.3180.430.670.230.070.001*0.3780.6360.7160.6110.6770.5690.8090.321第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天P=0.387兩組病人血Alb水平均保持良好第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天P=0.473

兩組病人LBM維持穩(wěn)定第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

實施綜合的營養(yǎng)管理策略，腹透病人營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯下降，很多影響營養(yǎng)狀況的因素得到控制。DongJ,W