膝關(guān)節(jié)解剖及診斷

關(guān)于膝關(guān)節(jié)解剖及診斷大體解剖前交叉韌帶起自脛骨髁間前窩，向外上后方斜形，呈散在狀止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面后部?？梢苑譃閮蓚€功能不同的纖維束，前內(nèi)側(cè)股和后外側(cè)股，但大體解剖上難以區(qū)分。功能：維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止脛骨向前移，防止股骨內(nèi)旋，并與側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過伸。第2頁,共160頁，2024年2月25日，星期天前交叉韌帶起自脛骨髁間前窩，止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面后部第3頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共160頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)C外O，內(nèi)大外小內(nèi)側(cè)半月板更易受損第9頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共160頁，2024年2月25日，星期天矢狀位膝關(guān)節(jié)MRI斷面解剖第11頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共160頁，2024年2月25日，星期天冠狀位膝關(guān)節(jié)MRI斷面解剖第22頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共160頁，2024年2月25日，星期天水平位膝關(guān)節(jié)MRI斷面解剖第31頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共160頁，2024年2月25日，星期天掃描方法以軸位作為定位像，即以股骨內(nèi)、外側(cè)髁后緣做一連線，向內(nèi)傾斜２０°（相當于膝關(guān)節(jié)外旋２０°的斜矢狀位。第39頁,共160頁，2024年2月25日，星期天序列的選擇半月板損傷小角度的GE序列最敏感，可顯示T1WI不能顯示的細小半月板損傷，但易出現(xiàn)假陽性。在T1WI懷疑有撕裂但顯示不清晰時，可用來鑒別。T1WI更加可靠，若能在二種層面上T1WI觀察到半月板撕裂征象，診斷是有把握的。第40頁,共160頁，2024年2月25日，星期天序列的選擇

韌帶損傷輕度的韌帶損傷，T1WI和小角度的GE序列比常規(guī)T2WI敏感，T1WI可出現(xiàn)韌帶信號增高、增粗，而T2WI韌帶信號可不增高。韌帶明顯損傷時，韌帶水腫嚴重，即使不發(fā)生完全斷裂，T1WI可因韌帶信號顯著增高，而無法看清韌帶輪廓，而T2WI可以看清韌帶的大致形態(tài)，而判斷韌帶是否斷裂。小角度的GE序列雖對輕度韌帶損傷敏感，但當嚴重損傷時，只能看到一片高信號。第41頁,共160頁，2024年2月25日，星期天序列的選擇關(guān)節(jié)面軟骨損傷GE序列顯示軟骨最佳，它使軟骨與積液及軟骨下骨都有良好的對比，信噪比也較好。T2WI使軟骨與積液之間有強烈的對比，顯示軟骨的表面更佳。第42頁,共160頁，2024年2月25日，星期天序列的選擇滑膜病變MRI平掃不能很好地顯示滑膜組織，在任何序列上均不能明確區(qū)分滑膜與積液。增強掃描可使滑膜組織信號明顯增高，而關(guān)節(jié)腔積液信號不增高。第43頁,共160頁，2024年2月25日，星期天序列的選擇骨髓病變首選脂肪抑制序列，骨髓內(nèi)正常脂肪組織被抑制呈低信號，而任何骨髓內(nèi)病變都因“水”的增多，而呈明顯高信號。GE序列對骨髓病變也較敏感。第44頁,共160頁，2024年2月25日，星期天前交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)第45頁,共160頁，2024年2月25日，星期天韌帶連續(xù)性中斷，信號增高。韌帶增粗，在斷端處形成無定形團塊。韌帶可表現(xiàn)為松弛、走行異?；虺什ɡ藸?。陳舊性損傷，則可僅表現(xiàn)為韌帶的缺失。ACL完全撕裂直接征象第46頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共160頁，2024年2月25日，星期天韌帶連續(xù)性存在，表現(xiàn)為韌帶內(nèi)條狀或斑塊狀信號增高，及韌帶增粗、松弛。ACL部分撕裂直接征象第57頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共160頁，2024年2月25日，星期天矢狀面常因部分容積效應而診斷困難，橫斷面和冠狀面可起補充和鑒別作用第60頁,共160頁，2024年2月25日，星期天ACL撕裂間接征象第61頁,共160頁，2024年2月25日，星期天前交叉韌帶和脛骨平臺的夾角小于45°第62頁,共160頁，2024年2月25日，星期天Blumenseat角：平行于股骨髁間溝頂?shù)木€與前交叉韌帶遠段部分延長線所形成的角。正常為負值，其頂點位于后上方。若為正值，頂點位于前下方，則考慮為前交叉韌帶撕裂。第63頁,共160頁，2024年2月25日，星期天后交叉韌帶角：后交叉韌帶近段部分與遠段部分所形成的夾角，當小于105°時，提示前交叉韌帶撕裂。第64頁,共160頁，2024年2月25日，星期天后交叉韌帶指數(shù)：矢狀位上，后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點處的最短連線(Y)與此線和后交叉韌帶后凸最高點間的垂直距離(X)的比例，正常時X/Y的平均值為0.27±0.06，當前交叉韌帶撕裂時其平均值為0.45±0.12。第65頁,共160頁，2024年2月25日，星期天半月板后移征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角相對于脛骨外側(cè)平臺后移，考慮前交叉韌帶撕裂。第66頁,共160頁，2024年2月25日，星期天脛骨前移：外側(cè)股骨髁中部矢狀位上，股骨外側(cè)髁骨皮質(zhì)后緣的切線與經(jīng)過脛骨平臺后緣平行于長軸的線之間的垂直距離，如大于7mm，表明脛骨前移，提示前交叉韌帶撕裂。第67頁,共160頁，2024年2月25日，星期天對吻挫傷：股骨外側(cè)髁與脛骨外側(cè)平臺后緣可見骨挫傷表現(xiàn)，這兩處骨質(zhì)在前交叉韌帶撕裂時發(fā)生撞擊。第68頁,共160頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)鏡檢查方法髕骨外上入路：置入進出水套管前外側(cè)入路：置入關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)入路：伸入探針以幫助檢查觀察檢查順序：髕上囊和髕股關(guān)節(jié)→內(nèi)側(cè)隱窩→內(nèi)側(cè)間室→髁間窩→外側(cè)隱室→外側(cè)間室第69頁,共160頁，2024年2月25日，星期天一、髕上囊和髕股關(guān)節(jié)第70頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共160頁，2024年2月25日，星期天二、內(nèi)側(cè)隱窩及內(nèi)側(cè)間室第75頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共160頁，2024年2月25日，星期天三、髁間窩第79頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共160頁，2024年2月25日，星期天四、外側(cè)隱窩及外側(cè)間室第82頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第83頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第84頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第85頁,共160頁，2024年2月25日，星期天影響前交叉韌帶診斷的因素假陽性原因

1、韌帶內(nèi)的粘液樣變性，它可使韌帶內(nèi)局部的信號增高；

2、股骨髁附著點的部分容積效應(矢狀面)；

3、掃描方向未和前交叉韌帶的方向相平行；假陰性原因多見于慢性的前交叉韌帶損傷，表現(xiàn)為斷裂的前交叉韌帶撕裂后又附著于后交叉韌帶，類似于正常的前交叉韌帶。第86頁,共160頁，2024年2月25日，星期天MRI檢查膝關(guān)節(jié)誤診、漏診常見原因分析膝關(guān)節(jié)內(nèi)正常結(jié)構(gòu)的影響

1、半月板橫韌帶(膝橫韌帶)2、板股韌帶

3、腘肌腱第87頁,共160頁，2024年2月25日，星期天半月板橫韌帶(膝橫韌帶)

是連接內(nèi)外側(cè)半月板前角的韌帶，在MRI圖像上出現(xiàn)率為22~38%。在矢狀位上，易將正常膝橫韌帶誤診為半月板撕裂。第88頁,共160頁，2024年2月25日，星期天膝橫韌帶位于外側(cè)半月板的前方，易誤診為半月板撕裂第89頁,共160頁，2024年2月25日，星期天膝橫韌帶位于內(nèi)側(cè)半月板的后方，相對不易發(fā)生誤診第90頁,共160頁，2024年2月25日，星期天鑒別方法前后多個層面分析，膝橫韌帶出現(xiàn)類似半月板撕裂征象只有一個層面，如果兩個層面出現(xiàn)，則考慮為真正的半月板撕裂。如是膝橫韌帶，冠狀位上，見不到半月板撕裂征象。如果在其它層面未發(fā)現(xiàn)膝橫韌帶，則可排除膝橫韌帶假像可能。第91頁,共160頁，2024年2月25日，星期天真正半月板前角撕裂第92頁,共160頁，2024年2月25日，星期天起自外側(cè)半月板后角，向內(nèi)上方延伸，止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面。若行走于后交叉韌帶的后方，稱Wrisberg韌帶(出現(xiàn)率90%)若行走于后交叉韌帶的前方，稱Humphrey韌帶(出現(xiàn)率17%)其與外側(cè)半月板后角相交處，易誤診為半月板后角撕裂板股韌帶

第93頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第94頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第95頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第96頁,共160頁，2024年2月25日，星期天腘肌起于股骨外髁的外側(cè)面上緣，向后繞過股骨外髁向內(nèi)下走行，止于脛骨。因其與外側(cè)半月板后角緊貼，易誤診為半月板后角縱形撕裂。腘肌腱

第97頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第98頁,共160頁，2024年2月25日，星期天部分容積效應截斷偽影MRI信號的影響第99頁,共160頁，2024年2月25日，星期天部分容積效應第100頁,共160頁，2024年2月25日，星期天截斷偽影第101頁,共160頁，2024年2月25日，星期天病例1女，23歲。左膝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛5年，伴交鎖不穩(wěn)。體檢：左股四頭肌萎縮，內(nèi)、外側(cè)間隙均有壓痛，過屈試驗(＋)，McMurray征(＋)，Lachman征(＋)。第102頁,共160頁，2024年2月25日，星期天MRI檢查內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，后角變小，且可見貫穿半月板上下緣的縱形信號增高線，部分半月板移位至前角，形成“雙前角征”，并于髁間可見半月板的碎片；前交叉韌帶信號大部分缺如，僅于靠近脛骨處可見少量的前交叉韌帶殘余組織；后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)副韌帶連續(xù)性好，外側(cè)半月板未見明顯異常，髕骨內(nèi)側(cè)可見粗大纖維化的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。第103頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第104頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第105頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第106頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第107頁,共160頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)鏡檢查髕股關(guān)節(jié)嚙合良好，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生，形成棚架，前交叉韌帶斷裂，僅在止點處殘留少許纖維，內(nèi)側(cè)半月板呈桶柄樣破裂，外側(cè)半月板后角處縱形破裂。第108頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第109頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第110頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第111頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第112頁,共160頁，2024年2月25日，星期天1、退變型2、斜型3、縱型(桶柄型)4、放射(橫)型5、水平型6、前、后角撕裂型7、邊緣撕裂型8、混合型半月板撕裂第113頁,共160頁，2024年2月25日，星期天1、水平撕裂半月板內(nèi)的高信號與脛骨平臺平行，達到半月板的游離緣，多見于盤狀半月板第114頁,共160頁，2024年2月25日，星期天水平撕裂第115頁,共160頁，2024年2月25日，星期天2、放射狀(橫型)撕裂在與撕裂垂直或斜型的層面上，蝶型的半月板內(nèi)，出現(xiàn)小的裂口或半月板分離；在與撕裂相平行的層面上，則出現(xiàn)某一層面半月板信號缺失或呈中等信號；第116頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第117頁,共160頁，2024年2月25日，星期天3、縱型(桶柄狀)撕裂縱型撕裂方向與半月板長軸方向平行，且垂直與脛骨平臺。第118頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第119頁,共160頁，2024年2月25日，星期天是縱型撕裂的特殊形式“雙前角征”：撕裂的半月板組織向前移位至半月板前角的后方，矢狀位可見半月板前角后方一低信號組織，像是兩側(cè)半月板前角桶柄狀撕裂第120頁,共160頁，2024年2月25日，星期天雙后交叉韌帶征：撕裂的半月板向內(nèi)移至髁間，位于后交叉韌帶下方，類似兩根后交叉韌帶。只發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板。桶柄狀撕裂第121頁,共160頁，2024年2月25日，星期天冠狀位表現(xiàn)：可見位于髁間的半月板碎片，半月板體部體積變小。桶柄狀撕裂第122頁,共160頁，2024年2月25日，星期天矢狀面表現(xiàn)：正常的半月板體部在矢狀面上，一般可見兩個層面上呈“領(lǐng)結(jié)樣”表現(xiàn)，如果只出現(xiàn)一個層面或沒有層面顯示，則可考慮為桶柄狀撕裂。桶柄狀撕裂第123頁,共160頁，2024年2月25日，星期天是一種普遍的撕裂形式半月板內(nèi)Ⅲ級高信號影的方向與脛骨平臺成一定的角度，達半月板關(guān)節(jié)面的上緣或下緣。4、斜形撕裂第124頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第125頁,共160頁，2024年2月25日，星期天在半月板前、后角均出現(xiàn)Ⅲ級高信號影5、前、后角撕裂第126頁,共160頁，2024年2月25日，星期天半月板與關(guān)節(jié)囊附著處分離6、邊緣撕裂第127頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第128頁,共160頁，2024年2月25日，星期天MRI表現(xiàn)：半月板內(nèi)斑片狀高信號，但形態(tài)未出現(xiàn)變化。關(guān)節(jié)鏡下半月板體部完整，游離緣呈毛刷狀7、退變型撕裂第129頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第130頁,共160頁，2024年2月25日，星期天半月板內(nèi)多種類型的Ⅲ級高信號影同時存在。關(guān)節(jié)鏡下半月板撕裂嚴重，呈多種類型混雜，半月板失去原有形態(tài)。8、混合型撕裂第131頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第132頁,共160頁，2024年2月25日，星期天在我國多見，其發(fā)生率占半月板切除術(shù)的25~46%絕大多數(shù)為外側(cè)半月板，內(nèi)側(cè)者只占1%病因：發(fā)育過程中，盤狀的軟骨板中央部分未吸收或吸收不全所致。盤狀半月板第133頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第134頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第135頁,共160頁，2024年2月25日，星期天第136頁,共160頁，2024年2月25日，星期天滑膜皺襞綜合征膝關(guān)節(jié)是全身最大的滑膜關(guān)節(jié)，滑膜幾乎覆蓋了除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外的所有膝關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)。在胎兒發(fā)育過程中，早期由薄膜將膝關(guān)節(jié)分隔成髕上囊和內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)腔，以后薄膜漸漸消失，使膝關(guān)節(jié)成為一個單腔。如這些薄膜在出生后直至成人仍不消失，則成為滑膜皺襞?；ぐ欞旁谡Ｈ酥谐霈F(xiàn)率很高，但多數(shù)無癥狀。臨床上很難診斷，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、交鎖或彈響按部位分為：髕上滑膜皺襞、髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞和髕下滑膜皺襞第137頁,共160頁，2024年2月25日，星期天髕上滑膜皺襞：以內(nèi)側(cè)半月形皺襞最為多見髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞：大小、形態(tài)多變，又稱為“髕內(nèi)滑膜棚架”髕下滑膜皺襞：又稱“滑膜韌帶”第138頁,共160頁，2024年2月25日，星期天髕上滑膜皺襞第139頁,共160頁，2024年2月25日，星期天髕內(nèi)側(cè)

滑膜皺襞第140頁,共160頁，2024年2月25日，星期天髕下滑膜皺襞第141頁,共160頁，2024年2月25日，星期天女，17歲。左膝關(guān)節(jié)酸痛4年加重半年，伴交鎖。體檢：髕內(nèi)側(cè)壓痛。第142頁,共160頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)節(jié)鏡：髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生，形成棚架，皺襞增生肥厚、色白，寬度達關(guān)節(jié)面的一半，相應髕骨軟骨受損軟化。第143頁,共160頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)滑膜病變第