血液透析腕管綜合征

關(guān)于血液透析腕管綜合征(鼠標(biāo)手)第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【概述】

是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓引起的一系列癥候群。又稱遲發(fā)型正中神經(jīng)麻痹。

易發(fā)人群：多見于30～60歲女性，男女比為1：2～5。

易發(fā)部位：腕管內(nèi)，多為單側(cè)。第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天女>男是因?yàn)榕允滞笸ǔ１饶行孕?，腕部正中神?jīng)容易受到壓迫。女性較多從事繁瑣、細(xì)碎、需要手部頻繁勞動(dòng)的工作，“女性對(duì)自己的身體感受比較在意，更容易覺察身體的疼痛，對(duì)疼痛傾向于“大驚小怪”，而男性恰恰相反。

由于現(xiàn)代人的生活方式急劇改變，愈來愈多的人每天長時(shí)間接觸、使用電腦，重復(fù)著在鍵盤上打字和移動(dòng)鼠標(biāo)，腕關(guān)節(jié)因長期密集、反復(fù)和過度的活動(dòng)，這種病癥也迅速成為一種日漸普遍的現(xiàn)代文明病——“鼠標(biāo)手”第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天易患人群

不但電腦族易患，其它一些頻繁使用雙手的工作者如音樂家、教師、編輯、記者、建筑設(shè)計(jì)師、礦工等都可能患此種病。此外，一些懷孕婦女、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、糖尿病、高血壓和甲狀腺功能失調(diào)的人，也可能患上腕管綜合癥。第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【解剖】

腕管為腕掌側(cè)一個(gè)骨性纖維管道，其橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨，背側(cè)為頭狀骨、舟狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶。腕管內(nèi)有拇長屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經(jīng)通過。（9條肌腱，1條神經(jīng)）第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【解剖】1、正中神經(jīng)的走行：自臂叢內(nèi)外側(cè)束發(fā)出后沿肱動(dòng)脈外側(cè)下行，在肘窩處位于肱二頭肌腱膜深面，然后在旋前圓肌兩頭之間進(jìn)入前臂，沿前臂深淺二肌群間下行，至腕部變淺緊貼掌長肌深面，指淺屈肌淺面，通過腕橫韌帶內(nèi)入掌。第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天正中神經(jīng)的分支：在前臂遠(yuǎn)端，與橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布于掌心及魚際皮膚；入掌后發(fā)出魚際支（返支）和3條指掌側(cè)總神經(jīng)。第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【解剖】2、正中神經(jīng)的支配：前臂大部屈肌群；手掌：大魚際的三個(gè)魚際肌-拇對(duì)掌肌、拇短展肌、拇短屈肌淺頭，及第1、2蚓狀??；3、感覺：手掌側(cè)拇、食、中及環(huán)指橈側(cè)半，手背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)。4、運(yùn)動(dòng)：魚際支癱瘓-拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖，或出現(xiàn)猿手畸形。第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【解剖】第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【病因】

任何能使腕管內(nèi)容物增多、增大或使腕管容積縮小的因素均可導(dǎo)致本病。多數(shù)病人病因不明，主要與下列因素有關(guān)：

1.腕部外傷：包括骨折、脫位、扭傷、挫傷等，改變了腕管的形狀，減少了腕管原有的容積

2.腕管內(nèi)各肌腱周圍發(fā)生慢性炎癥改變：如非特異性屈肌肌腱滑囊炎、類風(fēng)濕性肌腱滑膜炎、急性鈣化性肌腱炎等，滑膜增生，體積增大第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3.占位性病變：腱鞘囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤引起腕管內(nèi)容物增多4.慢性勞損，如過度掌屈、背伸；或退行性變，腕骨骨質(zhì)增生等5.與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)：多見于妊娠（體液滯留）、哺乳、絕經(jīng)期婦女，也可見于甲低患者（改變體液平衡）、糖尿?。ㄒ鹕窠?jīng)變性）第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【病理】

病變初期正中神經(jīng)水腫、充血，逐漸由于壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)纖維化，神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘消失，最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織，其神經(jīng)內(nèi)管消失并被膠原組織代替，成為不可逆改變。

第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

1、30-60歲的勞動(dòng)人群。

2、腕部、手掌橈側(cè)、橈側(cè)3或4個(gè)手指橈側(cè)麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒?，癥狀夜間或清晨明顯，可放射到肘、肩部?；顒?dòng)及甩手后減輕。

3、上述區(qū)域感覺減弱或消失--以示、中指末節(jié)掌面為多。拇外展、屈曲和對(duì)掌肌力減弱。壓迫腕掌側(cè)、背伸腕關(guān)節(jié)可加重癥狀。

第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

4、嚴(yán)重者，可見魚際肌萎縮、癱瘓。拇指、食指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆的改變。

5、屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn)）和神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）均陽性。

第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn)）：腕關(guān)節(jié)極度掌屈，一分鐘后，自覺正中神經(jīng)單一支配區(qū)麻木加重者為陽性。可雙側(cè)對(duì)比。也可在屈腕時(shí)，檢查者拇指壓迫腕部正中神經(jīng)部位，一分鐘后，麻木加重者為陽性。神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）：用手指輕叩腕部，如出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)異常感者為陽性。

第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn))

第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【診斷依據(jù)】

1、典型的臨床表現(xiàn)。

2、屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn)）陽性。

3、神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）陽性。

4、腕管封閉后癥狀明顯消退。

。第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天5、輔助檢查：X線片--是否有骨性的壓迫。電生理檢查--比較敏感、可靠的指標(biāo)。肌電圖檢查示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度有變緩

。（此檢查目前在臨床上被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的診斷方式

）MRI檢查腕管內(nèi)壓力測(cè)定超聲檢查--超聲測(cè)量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管綜合征的可靠方法第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【鑒別診斷】

大多數(shù)病人不需作檢查，僅靠病史和臨床表現(xiàn)則能作出明確診斷；但仍需與頸椎病及胸廓出口綜合征等疾病鑒別。1、頸椎病神經(jīng)根型：除腕部以遠(yuǎn)的癥狀外尚有前臂、上臂的改變，Phalen征陰性。2、胸廓出口綜合征：為臂叢神經(jīng)壓迫，手臂內(nèi)側(cè)感覺異常，麻木痛。常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)，另外還有鎖骨下血管的壓迫癥狀。

第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1、非手術(shù)治療：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療CTS是有效的，適合于癥狀輕、病程短、全身情況不允許手術(shù)的患者。治療方法包括1）、外固定：癥狀明顯者，用石膏托或夾板固定腕部于輕度背伸位1-2周。2）、服消炎止痛類藥物。3）、腕管封閉：用利多卡因和類固醇制劑作腕管內(nèi)注射，每周一次，３-４次一療程4）中醫(yī)理療?！局委煛康?6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天封閉

進(jìn)針部位

第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)針深度

第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2、手術(shù)治療：非手術(shù)治療2周無效，急性的CTS，腕管內(nèi)占位性病變的，癥狀較重的，應(yīng)及早行手術(shù)治療。切斷腕橫韌帶，解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫。有時(shí)需同時(shí)進(jìn)行正中神經(jīng)束間松解術(shù)。①常規(guī)手術(shù)治療--切斷腕橫韌帶，解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫。優(yōu)點(diǎn)是松解徹底，適應(yīng)癥廣泛，還適應(yīng)于繼發(fā)性病例。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、痛苦多，病人恐懼心理。第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)的手術(shù)方法即沿大魚際皮紋尺側(cè)作弧形切口，向近側(cè)延伸至腕關(guān)節(jié)掌腕皮紋，切開腕橫韌帶松解正中神經(jīng)，該術(shù)式已在臨床運(yùn)用多年，療效肯定。常規(guī)做正中神經(jīng)外膜松解。除非有明顯神經(jīng)受損的證據(jù)，否則不宜盲目做正中神經(jīng)束間松解，以免損傷神經(jīng)纖維。腕管內(nèi)注射潑尼松龍，減輕炎性反應(yīng)，減少瘢痕及粘連。第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天切口設(shè)計(jì)1

第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天切口設(shè)計(jì)2

第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意保護(hù)正中神經(jīng)魚際支

第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天切開皮下組織

第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天切開腕橫韌帶

第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓變細(xì)

第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

松解受壓的正中神經(jīng)外膜

第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天將腕橫韌帶剪除約0.5cm

第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天將腕橫韌帶剪除約0.5cm

第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天②微型鉤刀治療：微型鉤刀治療腕管綜合征具有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)時(shí)間短、臨床癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

方法在掌長肌腱尺側(cè),距腕橫紋近側(cè)1cm作1cm長的橫切口,分離到深筋膜并切開,插入槽型擴(kuò)張導(dǎo)管,在槽的導(dǎo)引下插入微型鉤刀,從遠(yuǎn)至近把腕橫韌帶完全鉤割開。第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天③關(guān)節(jié)鏡治療--創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不僅能用于治療還能進(jìn)行診斷等。但只能用于是治療特發(fā)性的病例，而對(duì)繼發(fā)性病例不能選用。第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位3周，主動(dòng)屈伸手指，防止肌腱粘連。

術(shù)后配合應(yīng)用彌可保等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防

1.盡量避免上肢長時(shí)間處于固定、機(jī)械而頻繁活動(dòng)的工作狀態(tài)下，使用鼠標(biāo)或打字時(shí)，每工作一小時(shí)就要起身活動(dòng)活動(dòng)肢體，做一些握拳、捏指等放松手指的動(dòng)作。2.使用電腦時(shí)，電腦桌上的鍵盤和鼠標(biāo)的高度，最好低于坐著時(shí)的肘部高度，這樣有利于減少操作電腦時(shí)對(duì)手腕的腱鞘等部位的損傷。3.使用鼠標(biāo)時(shí)，手臂不要懸空，以減輕手腕的壓力，移動(dòng)鼠標(biāo)時(shí)不要用腕力而盡量靠臂力做，減少手腕受力。4.不要過于用力敲打鍵盤及鼠標(biāo)的按鍵，用力輕松適中為好。5.鼠標(biāo)最好選用弧度大、接觸面寬的，有助力的分散。6.使用鼠標(biāo)時(shí)配合使用“鼠標(biāo)腕墊”墊在手腕處。第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天電腦病第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天血液透析并發(fā)腕管綜合征血液透析并發(fā)腕管綜合征Warren和Otieno（1975年）首次報(bào)道，被認(rèn)為是長期血透患者主要的并發(fā)癥。國內(nèi)沈清瑞[2]1990年報(bào)道其所在腎病研究所的血透患者并發(fā)腕管綜合征第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天自60年代開始血液透析以來，患者生命延長，血透引起晚期并發(fā)癥出現(xiàn)。透析患者腕管綜合征的發(fā)生率為2%-31%[3-13]，一般隨透析時(shí)間的延長發(fā)生率增加[14-15]。Schwarz[5]和Gejyo[16]等認(rèn)為腕管綜合征的癥狀多出現(xiàn)于血透后5-8年，10年后發(fā)生率20%，15年后50%，20年后則100%；但Benz[8]等稱血透三個(gè)月亦可發(fā)生腕管綜合征。腕管綜合征的發(fā)生與接受透析時(shí)間顯著正相關(guān)，可能是長期血透患者的一個(gè)不可避免的晚期并發(fā)癥。第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)理透析者的腕管綜合征的病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚。Warren和Otieno[1]認(rèn)為透析期間動(dòng)靜脈瘺造成的靜脈壓升高，導(dǎo)致腕部水腫引起腕管綜合征；并發(fā)現(xiàn)透析期間和夜間患者癥狀的加重與手容量的增加相關(guān)。此后許多學(xué)者[4，5，6，9]支持這種觀點(diǎn)。第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)理他們認(rèn)為動(dòng)靜脈瘺的建立有損血管，加上尿毒癥本身體液潴留，使手容量和腕管內(nèi)壓力升高，引起血液動(dòng)力學(xué)的改變，繼而致神經(jīng)缺血性損傷。第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天此外，橈動(dòng)脈的盜血綜合征和前臂反復(fù)的瘺管手術(shù)，也是引起正中神經(jīng)缺血的原因。然而近幾年的研究發(fā)現(xiàn)腕管綜合征并不局限于造瘺側(cè)手，對(duì)側(cè)手亦可發(fā)生，由此看來，動(dòng)靜脈瘺并不是透析性腕管綜合征必然前提[20]。第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天Gejyo等[16]于1985年發(fā)現(xiàn)長期血透患者并發(fā)腕管綜合征是由淀粉樣蛋白原纖維沉積引起，其主要成分為β2-微球蛋白。第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天β2-微球蛋白是一單鏈多肽低分子蛋白，由有核細(xì)胞產(chǎn)生，腎臟是其唯一分解排泄器官[11]。由于它不能透過傳統(tǒng)的血液透析膜，長期血透患者其血濃度可達(dá)正常40-50倍。第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天該蛋白對(duì)膠原和糖氨多糖有高度親和性，故主要沉積在腕管內(nèi)屈肌腱、滑膜、腕橫韌帶及神經(jīng)組織內(nèi)。患者往往合并腱鞘炎和滑膜增厚，嵌壓正中神經(jīng)引起癥狀。隨著透析時(shí)間的延長，淀粉樣沉積明顯增加，腕管綜合征的發(fā)生率也相應(yīng)升高[5，15，16]第54頁,共60頁，2024年2月25日，星期天Chary-ValckenaereI等[20]對(duì)淀粉樣沉積理論提出質(zhì)疑，他們將慢性腎透析并發(fā)腕管綜合征的患者分為淀粉樣和非淀粉樣的腕管綜合征，指出兩者在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和肌電圖檢查、透析膜的類型和造瘺側(cè)上無顯著性差異。只有63.4%透析性腕管綜合征的標(biāo)本可在顯微鏡下觀察到淀粉樣沉積，而且不足以導(dǎo)致腕管狹窄；第55頁,共60頁，2024年2月25日，星期天透析性腕管綜合征患者均不同程度存在尿毒癥性的周圍神經(jīng)病變,腕管內(nèi)正中神經(jīng)表現(xiàn)為神經(jīng)束內(nèi)和束間纖維化增多,神經(jīng)纖維呈脫髓鞘樣萎縮性改變[22]。這些病變使神經(jīng)纖維對(duì)缺血和壓迫的敏感性增加。因此許多學(xué)者認(rèn)為這是透析患者發(fā)生腕管綜合征的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)[3，13，14，15]。此外，F(xiàn)eldkampMM[21]發(fā)現(xiàn)一例血透患者粗大的正中動(dòng)脈擠壓正中神經(jīng)導(dǎo)致腕管綜合征。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者代謝性改變、內(nèi)毒素蓄積、維生素B6缺乏可能也是長期血透患者發(fā)生腕管綜合征的原因之一。第56頁,共60頁，2024年2月25日，星期天透析性腕管綜合征與原發(fā)性腕管綜合征區(qū)別如下（1）透析性腕管綜合征男女比例約為1：1，而原發(fā)性腕管綜合征約為1：3[8，11]，多見于肥胖者、孕婦和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、粘液性水腫的患者；（2）透析性腕管綜合征雙側(cè)手受累多見，一般造瘺側(cè)手出現(xiàn)較早，原發(fā)性腕管綜合征以右手多見；（3）透析性腕管綜合征術(shù)后易復(fù)發(fā)，而原發(fā)性腕管綜合征則不易復(fù)發(fā)[20，23，24]；（4）組織學(xué)上透析性腕管綜合征可見巨噬細(xì)胞浸潤和淀粉沉積，原發(fā)性腕管綜合征主要表現(xiàn)為病區(qū)水腫