5秦儉主任-急性胸痛的鑒別診斷與處理流程課件

急性胸痛的鑒別診斷與處理流程

DifferentialDiagnosisandTreatmentProcessesofChestPain

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科1急性胸痛的鑒別診斷與處理流程

DifferentialDi急診胸痛的重要性多見(jiàn)(至少30余種疾病可引起胸痛)包括幾種危及生命的胸痛2急診胸痛的重要性多見(jiàn)(至少30余種疾病可引起胸痛)2危及生命的胸痛急性冠脈綜合征肺栓塞急性主動(dòng)脈夾層張力性氣胸3危及生命的胸痛急性冠脈綜合征3其它較常見(jiàn)的急診胸痛自發(fā)性氣胸大葉性肺炎帶狀皰疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎

……………4其它較常見(jiàn)的急診胸痛自發(fā)性氣胸4比較少見(jiàn)但有危險(xiǎn)的胸痛急性重癥心肌炎自發(fā)性脾破裂心臟/心包腫瘤食道穿孔…………5比較少見(jiàn)但有危險(xiǎn)的胸痛急性重癥心肌炎5胸痛疾病掃描胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病縱隔疾病心臟、大血管疾病腹部（膈下）疾病神經(jīng)官能癥

……………6胸痛疾病掃描胸壁疾病6重點(diǎn)排除法詳細(xì)的病史資料采集重點(diǎn)突出的體格檢查最基本的化驗(yàn)和儀器檢查明確病例特征建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診7重點(diǎn)排除法詳細(xì)的病史資料采集7病例1比較典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血壓病史，吸煙史持續(xù)胸骨后鈍痛40分鐘，含硝酸甘油2次不緩解來(lái)急診，伴胸悶、出汗；血壓160/100mmHg，心率96次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及第4心音；心電圖：V1,V2,V3ST段弓背向上抬高2-4mm；8病例1比較典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血壓病史，吸煙史病例2不太典型的胸痛老年男性，持續(xù)胸骨后燒灼樣痛1小時(shí)來(lái)急診，伴腹脹，輕度胸悶，過(guò)去曾經(jīng)有過(guò)類(lèi)似癥狀，多在餐后發(fā)生，伴返酸、噯氣心電圖：V1,V2,V3ST段抬高0.5-1mm9病例2不太典型的胸痛老年男性，持續(xù)胸骨后燒灼樣痛1小時(shí)來(lái)常見(jiàn)的非心源性胸痛消化系統(tǒng):

食管疾病，消化性潰瘍，膽心綜合征呼吸系統(tǒng):

胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系統(tǒng)：頸椎病，胸椎病，肋軟骨炎其它：10常見(jiàn)的非心源性胸痛消化系統(tǒng):10警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脈綜合征微血管性心絞痛無(wú)痛性心肌梗死或心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為其它部位疼痛的AMI癥狀輕微的AMI或缺血發(fā)作注意高齡老人和其它重病伴發(fā)的AMI11警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脈綜合胸痛病例的特征信息病史（年齡、性別、遺傳、生活習(xí)慣、生活經(jīng)歷、過(guò)去疾病、本次經(jīng)過(guò)等）癥狀（胸痛及伴隨癥狀）體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果注意有意義的陰性結(jié)果!12胸痛病例的特征信息病史（年齡、性別、遺傳、生活習(xí)慣、生活經(jīng)歷源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，氣胸，肺栓塞，支氣管炎呼吸、咳嗽時(shí)加重沒(méi)有觸痛描述為“銳痛”可有發(fā)熱呼吸頻率加快呼吸幅度很淺13源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，氣胸，肺栓塞，支氣管炎呼吸胸壁痛

外傷，乳房腫物、感染，肋軟骨炎，帶狀皰疹，肌肉勞損呼吸和局部活動(dòng)時(shí)加重有明顯觸痛程度變化較大描述為銳痛或針刺樣、穿透樣痛皮膚溫度升高、干燥、發(fā)紅等變化呼吸頻率（保護(hù)性）減慢14胸壁痛

外傷，乳房腫物、感染，肋軟骨炎，帶狀皰疹，肌肉勞損呼氣胸呼吸急促患側(cè)呼吸音明顯減弱劇烈的胸痛可有皮鞋氣腫近期病史可有：劇烈咳嗽、胸部損傷、COPD呼吸困難進(jìn)行性加重（張力性氣胸）15氣胸呼吸急促15非器質(zhì)性胸痛

（精神、心理性？？？）緊張狀態(tài)，焦慮，抑郁胸痛部位、性質(zhì)多變、多樣胸痛程度隨緊張、抑郁程度加重多訴有呼吸困難呼吸深大（喜長(zhǎng)出氣，嘆氣?。┻^(guò)渡通氣導(dǎo)致腦血流減少---腦缺氧癥狀暗示作用16非器質(zhì)性胸痛

（精神、心理性？？？）緊張狀態(tài)，焦慮，抑郁16最基本的輔助檢查心電圖胸片心臟標(biāo)記物17最基本的輔助檢查心電圖17高速CT

胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影18高速CT

胸痛三聯(lián)冠脈造影18主動(dòng)脈夾層---胸痛的特點(diǎn)起始就是劇烈的撕裂樣痛，脹痛胸悶、憋氣往往不明顯持續(xù)不緩解硝酸甘油無(wú)效可向腹部、腰部放散（進(jìn)展性）夾層撕裂累及動(dòng)脈分支出現(xiàn)相應(yīng)征象冠狀動(dòng)脈口、鎖骨下、腎、腸系膜動(dòng)脈…………確診：增強(qiáng)CT，MRI（主動(dòng)脈造影）19主動(dòng)脈夾層---胸痛的特點(diǎn)起始就是劇烈的19急性肺血栓栓塞---多以呼吸困難為主要癥狀明顯的胸痛相對(duì)少見(jiàn)罕見(jiàn)以胸痛為單一癥狀出現(xiàn)如有胸痛常呈胸膜性（隨呼吸、活動(dòng)加重）D-Dimer陰性有排除價(jià)值心電圖：動(dòng)態(tài)出現(xiàn)右室負(fù)荷（肺高壓）型變化

CRBBB，SⅠQⅢTⅢ，電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)位，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置低氧血癥或Ⅰ型呼衰確診：強(qiáng)化CT肺動(dòng)脈顯影；核素通氣灌注掃描20急性肺血栓栓塞---多以呼吸困難為主要癥狀20缺血性胸痛---急性冠脈綜合征典型的缺血性胸痛是突然出現(xiàn)的胸骨后（一般在胸骨上半段后）壓榨樣或燒灼樣悶痛；心絞痛的胸痛為陣發(fā)性，一般持續(xù)5-15分鐘，含硝酸甘油可緩解或減輕；心肌梗死的胸痛多持續(xù)30分鐘以上，相當(dāng)一部分開(kāi)始先有陣發(fā)性胸痛（梗塞前心絞痛）；相當(dāng)一部份患者表現(xiàn)為胸悶為主的胸部不適，同時(shí)有氣短或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，有人稱其為“等同癥狀”；疼痛可向左前臂、下頜、肩背部放射，也有部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適。少數(shù)患者可以沒(méi)有明顯的胸痛或胸部不適，僅表現(xiàn)為乏力、全身不適、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽視或漏診21缺血性胸痛---急性冠脈綜合征典型的缺血性胸痛是突然出現(xiàn)的胸2222急診胸痛---思考路徑生命體征是否平穩(wěn)？能否排除危及生命的急癥？是否少見(jiàn)的危險(xiǎn)急癥？危險(xiǎn)急癥---盡快開(kāi)始救治并盡快住院根據(jù)病理特征分析胸痛性質(zhì)、部位、病因適當(dāng)?shù)奶厥鈾z查及會(huì)診不典型病例的監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)觀察、反復(fù)評(píng)估排除危險(xiǎn)后轉(zhuǎn)門(mén)診23急診胸痛---思考路徑生命體征是否平穩(wěn)？23不典型胸痛的策略根據(jù)常規(guī)檢查三項(xiàng)（心電圖，胸片，心肌標(biāo)記物）結(jié)合病史綜合分析增加輔助檢查：強(qiáng)化CT、UCG、D-二聚體、血?dú)夥治龅戎攸c(diǎn)排除威脅生命的急癥持續(xù)監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，尤其是心電圖、心臟標(biāo)記物反復(fù)發(fā)作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考慮診斷性冠脈造影24不典型胸痛的策略根據(jù)常規(guī)檢查三項(xiàng)（心電圖，胸片，心肌標(biāo)記物）急診心臟標(biāo)記物策略急診心臟標(biāo)記物應(yīng)在急診床旁檢測(cè)聯(lián)合檢測(cè)cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根據(jù)病例特征、懷疑疾病、診斷目的反復(fù)檢測(cè)、動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合病史、心電圖等綜合評(píng)估正確理解“正常參考值”和“診斷參考值”的意義理解靈敏度、特異性、預(yù)測(cè)值等術(shù)語(yǔ)認(rèn)識(shí)“高敏”或“超敏”方法的意義！25急診心臟標(biāo)記物策略急診心臟標(biāo)記物應(yīng)在急診床旁檢測(cè)25ACS診斷的參考要點(diǎn)STEMI的診斷至少應(yīng)具備缺血性胸痛（或胸部不適）和心電圖的ST段抬高（或新出現(xiàn)的LBBB），如果僅有上述1條則應(yīng)具備心肌標(biāo)記物升高。典型的缺血型ST段抬高為弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶爾有輕度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在時(shí)。明顯的弓背向下型ST段抬高應(yīng)注意區(qū)別于心包炎和早期復(fù)極。26ACS診斷的參考要點(diǎn)STEMI的診斷至少應(yīng)具備缺血性胸痛（或ACS診斷的參考要點(diǎn)ST段不抬高的ACS應(yīng)有心肌缺血癥狀加缺血型ST段壓低或T波改變。對(duì)ST段不抬高的ACS，NSTEMI與UAP區(qū)別是心肌標(biāo)記物明顯升高且其中至少1項(xiàng)上升超過(guò)正常值上限的99%。缺血型ST段壓低常表現(xiàn)為ST段水平型或下斜型壓低，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)。缺血型T波改變一般表現(xiàn)為T(mén)波呈雙支對(duì)稱的倒置，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)，有時(shí)表現(xiàn)為T(mén)波低平；在STEMI超急性期表現(xiàn)為T(mén)波高尖。27ACS診斷的參考要點(diǎn)ST段不抬高的ACS應(yīng)有心肌缺血癥狀加缺ACS診斷的參考要點(diǎn)有時(shí)心電圖表現(xiàn)酷似ACS的典型變化，但與缺血癥狀的發(fā)生無(wú)關(guān)，或者呈持續(xù)的表現(xiàn)，無(wú)動(dòng)態(tài)變化，這種心電圖表現(xiàn)不支持ACS的診斷，應(yīng)考慮慢性或陳舊性病變所致。急診對(duì)不典型的病例不可輕易放棄，要堅(jiān)持“反復(fù)評(píng)估”的原則，因?yàn)锳CS的心電圖是多變的，尤其是癥狀反復(fù)發(fā)作者。對(duì)于病情穩(wěn)定12小時(shí)，無(wú)缺血性癥狀發(fā)作，至少2次心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，心肌標(biāo)記物陰性者可轉(zhuǎn)門(mén)診。28ACS診斷的參考要點(diǎn)有時(shí)心電圖表現(xiàn)酷似ACS的典型變化，但與ACS的急診評(píng)估STEAMI均屬于高危范疇；NSTEMI也屬于高危范疇；不穩(wěn)定心絞痛（UAP）原則上也是危險(xiǎn)的，但其中也包括一部分趨于穩(wěn)定的，可以保守治療，不一定需要住院；由于NSTEMI的確診多要等待心肌酶學(xué)或標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果，因此急診的ACS危險(xiǎn)評(píng)估針對(duì)的是所有NSTEACS29ACS的急診評(píng)估STEAMI均屬于高危范疇；29NSTEMI和不穩(wěn)定心絞痛

---主要評(píng)估指標(biāo)靜息心絞痛發(fā)作情況心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化（尤其是胸痛時(shí)）心臟標(biāo)記物（TnI/TnT/BNP/CRP）30NSTEMI和不穩(wěn)定心絞痛

---主要評(píng)估指標(biāo)靜息心絞痛發(fā)作可能缺血性病因及近期危險(xiǎn)

（選自Braunwaldetal.circulation.2002;106）第一部分：無(wú)ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性A．高度可能

有下列任何1項(xiàng)B．中度可能

無(wú)A欄表現(xiàn)有下列任何1項(xiàng)C．低度可能

無(wú)A,B欄表現(xiàn)有下列任何1項(xiàng)病史病史●主訴是胸或左臂痛或不適，●且目前胸痛與過(guò)去確診的心絞痛或冠心病性質(zhì)相同，包括MI●主訴是胸或左臂痛或不適●年齡>70歲●男性●糖尿病●可能是缺血性癥狀●最近服用可卡因體征體征●短暫性二尖瓣反流●低血壓●出汗●肺水腫或羅音●心臟外血管病●有心悸所致胸部不適心電圖心電圖●新的(或假定是新的)暫時(shí)性ST抬高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)，有癥狀●固定Q波●非新出現(xiàn)的ST段或T波異常●正常心電圖或在R波為主導(dǎo)聯(lián)上T波低平或T波倒置心臟標(biāo)記物標(biāo)記物●肌鈣蛋白I或T升高●CK-MB升高●正?！裾?1可能缺血性病因及近期危險(xiǎn)

（選自Braunwaldeta胸痛中心美國(guó)人發(fā)明目的是不漏診不耽擱ACS開(kāi)始由心內(nèi)科醫(yī)生在急診室運(yùn)行以后有急診醫(yī)生參與長(zhǎng)期存在的很少存在的意義：急診不能及時(shí)識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)AMI不是完整意義的胸痛鑒別體系32胸痛中心美國(guó)人發(fā)明32胸痛的分類(lèi)---

胸痛中心采用的---

ACC/AHA2002非心源性穩(wěn)定勞力性心絞痛可能急性冠脈綜合征肯定急性冠脈綜合征33胸痛的分類(lèi)---

胸痛中心采用的---ACC/AHA20對(duì)各種鑒別診斷流程的質(zhì)疑按照程序或流程能使診斷加快嗎？按照程序或流程能使診斷更準(zhǔn)確嗎？什么是輔助確診的最好工具？34對(duì)各種鑒別診斷流程的質(zhì)疑按照程序或流程能使診斷加快嗎？34胸痛---急診10分鐘流程胸痛患者來(lái)診分診搶救室搶救診室就診病史+體檢+心電圖典型的心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表現(xiàn)反復(fù)心電圖心肌標(biāo)記物，胸片UCG，BNP，D-D等不除外夾層、PTE

強(qiáng)化CT，UCG血?dú)?、D-Dimer凝血功能

危險(xiǎn)分層準(zhǔn)備再灌注治療早期藥物治療相應(yīng)檢查直到確診或排除危險(xiǎn)35胸痛---急診10分鐘流程胸痛患者來(lái)診分診搶救室搶救診室就診確定缺血性胸痛的要點(diǎn)胸痛的性質(zhì)、頻度、持續(xù)、誘因等心電圖ST變化的形態(tài)、動(dòng)態(tài)伴隨癥狀心臟標(biāo)記物36確定缺血性胸痛的要點(diǎn)胸痛的性質(zhì)、頻度、持續(xù)、誘因等36胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估---各種方案TIMI方案Braunwald方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)方案美國(guó)、歐洲學(xué)會(huì)方案…………評(píng)價(jià)：均不能代替臨床經(jīng)驗(yàn)和基本思路！37胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估---各種方案TIMI方案372005年AHA年CPR和ECC指南確定，使用有相當(dāng)程度重疊的、更嚴(yán)格可信的TIMI風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分作為高危病人的指征●新的ST段降低和陽(yáng)性肌鈣蛋白●癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)●血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或VT●左室功能抑制(射血分?jǐn)?shù)<40％)●心電圖和功能研究提示多支病變的CAD382005年AHA年CPR和ECC指南確定，使用有相當(dāng)程度重疊胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

---更簡(jiǎn)單的邏輯有以下情況屬于高危組：（有任意1條）心肌酶/標(biāo)記物升高或BNP升高且排除心外原因伴有心電圖ST段抬高且符合STEMI反復(fù)的靜息心絞痛發(fā)作胸痛持續(xù)不緩解（時(shí)間≥20分鐘）靜息胸痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段動(dòng)態(tài)壓低≥1mm伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴有心電不穩(wěn)定（各種心律失常）胸痛劇烈難忍伴有新出現(xiàn)或加重的心衰證據(jù)39胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

---更簡(jiǎn)胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

---更簡(jiǎn)單的邏輯有以下情況至少是中危組：（任意1條）梗死后心絞痛新近有靜息心絞痛發(fā)作40胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

---更簡(jiǎn)胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

---更簡(jiǎn)單的邏輯以下情況屬于低危組（以下全滿足）無(wú)靜息心絞痛發(fā)作非梗死后心絞痛心肌酶/標(biāo)記物正常胸痛時(shí)ST段無(wú)改變或輕微變化血液動(dòng)力學(xué)、心電、心功能穩(wěn)定41胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

---更簡(jiǎn)哪些病人可以轉(zhuǎn)門(mén)診評(píng)估沒(méi)有中危及高危的條件除外主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸在急診觀察6小時(shí)以上，無(wú)胸痛復(fù)發(fā)，至少2次心肌酶/標(biāo)記物正常、心電圖無(wú)缺血性動(dòng)態(tài)改變42哪些病人可以轉(zhuǎn)門(mén)診評(píng)估沒(méi)有中危及高危的條件42急診科的處理先做什么？后做什么？什么是必須做的？43急診科的處理先做什么？后做什么？43急診應(yīng)該做些什么？院前初步評(píng)估和轉(zhuǎn)運(yùn)搶救生命和維持生命體征病史資料采集體格檢查心電圖、心肌酶/標(biāo)記物、胸片急診室評(píng)估（鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）早期治療44急診應(yīng)該做些什么？院前初步評(píng)估和轉(zhuǎn)運(yùn)44STEAMI的急診處理早期識(shí)別和評(píng)估，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)阿司匹林和氯吡格雷院前或急診溶栓（接診到溶栓≤30分鐘）10分鐘內(nèi)完成病史采集、體檢、ECG分析保證90分鐘內(nèi)（D-B時(shí)間）開(kāi)始PCI常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不應(yīng)延誤溶栓和PCI時(shí)間硝酸甘油（如果需要）鎮(zhèn)痛（嗎啡）抗凝（根據(jù)再灌注治療）β受體阻滯劑ACEI，他汀等45STEAMI的急診處理早期識(shí)別和評(píng)估，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)45急性冠脈綜合征總體方案確認(rèn)ACSST段抬高

ST段不抬高盡快再灌注治療溶栓30分鐘內(nèi)開(kāi)始PCI90分鐘內(nèi)開(kāi)始再灌注時(shí)間窗12小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危、中危早期介入低危保守治療收入CCU，病情穩(wěn)定進(jìn)行后期評(píng)估急診室反復(fù)評(píng)估46急性冠脈綜合征總體方案確認(rèn)ACSST段抬高ST段不抬高盡快AMI臨床路徑---急診10分鐘詢問(wèn)病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測(cè)描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖開(kāi)始急救和常規(guī)治療47AMI臨床路徑---急診10分鐘詢問(wèn)病史與體格檢查47AMI臨床路徑---前10分鐘醫(yī)囑描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖臥床、禁活動(dòng)吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）開(kāi)始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”48AMI臨床路徑---前10分鐘醫(yī)囑描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖48AMI臨床路徑---前10分鐘護(hù)理建立靜脈通道給予吸氧實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備配合急救治療（靜脈/口服給藥等）靜脈抽血準(zhǔn)備完成護(hù)理記錄指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作49AMI臨床路徑---前10分鐘護(hù)理建立靜脈通道49AMI臨床路徑---11-30分鐘急請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證確定再灌注治療方案對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書(shū)、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書(shū)并盡早實(shí)施（30分鐘以內(nèi)）50AMI臨床路徑---11-30分鐘急請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診（5分鐘AMI臨床路徑---31-60分鐘做好“急診室、導(dǎo)管室、CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過(guò)程中的病情變化和救治情況盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”治療密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過(guò)程溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治若無(wú)血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院51AMI臨床路徑---31-60分鐘做好“急診室、導(dǎo)管室、CC關(guān)于AMI溶栓和再灌注策略直接PCI效果優(yōu)于溶栓時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)二者近期效果相當(dāng)溶栓的優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)便易行近年的證據(jù)支持溶栓后PCI當(dāng)今的AMI再