膽道疾病的護(hù)理

關(guān)于膽道疾病的護(hù)理第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要

第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

第2頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第一節(jié)解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管二、肝外膽管左右肝管肝總管膽總管第3頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊解剖三、膽囊四、膽囊管第4頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊的生理功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功能第5頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理

第6頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、B超（最常用）2、放射學(xué)檢查腹部X線平片（少部分顯影）口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影(IVC)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影（IOC、POC）

CT、MRI第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第7頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊結(jié)石CT影像第8頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽結(jié)石三維成像第9頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理

第10頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)膽石?。阂弧⒏攀瞿懯。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。病因：膽道感染、代謝異常、膽道蛔蟲所致結(jié)石的類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第11頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、膽囊結(jié)石病因膽囊收縮功能減低膽囊內(nèi)膽汁淤積病理引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌第12頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

不發(fā)生梗阻無癥狀，結(jié)石嵌頓時(shí)的表現(xiàn)：腹痛（膽絞痛）、黃疸消化不良癥狀Mirizzi綜合征處理原則手術(shù)治療（膽囊造口或切除）非手術(shù)治療第13頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊造瘺術(shù)第14頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊切除術(shù)第15頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔鏡膽囊切除術(shù)第16頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、膽管結(jié)石分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲病理：

一、肝外膽管結(jié)石膽管梗阻、繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損傷、肝源性胰腺炎二、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌第17頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

（一）肝外膽管結(jié)石

1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良

2、梗阻時(shí)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動(dòng)性）

（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝區(qū)胸背脹痛肝硬化肝膿腫等第18頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

MRI造影三維成像結(jié)石第19頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、膽管結(jié)石處理原則

手術(shù)治療膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法第20頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽總管探查、取石、T管引流術(shù)第21頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽腸吻合術(shù)第22頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天Oddi括約肌成形術(shù)第23頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理第24頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎第25頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激（二）病理急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔第26頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀膽絞痛黃疸（三）治療原則禁食、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥（急性期不主張手術(shù)）第27頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)有典型膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛右上腹輕壓痛

B超處理原則癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術(shù)）癥狀輕且無結(jié)石者（保守）不能耐受手術(shù)者（保守）第28頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

又稱重癥膽管炎（ACST）是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見于：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤第29頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變處理原則：

緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素第30頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

第31頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第四節(jié)膽道蛔蟲膽道蛔蟲（biliaryascariasis)農(nóng)村兒童多見病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習(xí)性胃腸功能紊亂驅(qū)蟲不當(dāng)

oddi括約肌功能失調(diào)病理：絞痛膽道感染、結(jié)石、穿孔肝膿腫胰腺炎第32頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)膽道蛔蟲臨床表現(xiàn)

劍突下鉆頂樣痛坐臥不安大汗淋漓伴惡心嘔吐（時(shí)有吐出蛔蟲）間歇期可如常人體征劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體僅征與癥狀不相符（為本病的特點(diǎn)）第33頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)膽道蛔蟲輔助檢查：

化驗(yàn)：WBC輕度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可見蛔蟲卵Ｂ超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶靜脈膽道造影可助診斷第34頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)膽道蛔蟲治療原則：（一）非手術(shù)（為主）１、發(fā)作時(shí)禁食、補(bǔ)液２、解痙止痛（阿托品、杜冷?。?、利膽驅(qū)蟲（顛茄合劑、33％硫酸鎂、驅(qū)蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素Ｃ等）（二）手術(shù)：經(jīng)非手術(shù)無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石、肝膿腫、急性胰腺炎等時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開取蟲、Ｔ管引第35頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理第36頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變臨床表現(xiàn)（大多無癥狀）右上腹不適、消化不良右上腹深壓痛

B超、CT：膽囊內(nèi)隆起回聲光團(tuán)、不伴聲影處理原則：膽囊切除（有惡變可能）

第37頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)膽道腫瘤二、膽囊癌（carcinomaofgallbladder)

少見病因與膽囊息肉和結(jié)石有關(guān)病理位于體底部，多為腺癌，直接浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移為主

Nevin分期：I粘膜內(nèi)原位癌；

II粘膜和肌層

III囊壁全層IV全層和周圍淋巴結(jié)V

肝及其他臟器轉(zhuǎn)移第38頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（分三期）

I期：（原位癌）無癥狀，或右上腹隱痛、食欲不振、惡心等慢性膽囊炎表現(xiàn)

II期：（早期浸潤(rùn)癌）腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽囊炎結(jié)石梗阻征。

III期：（晚期浸潤(rùn)癌）典型腹痛、黃疸、心嘔吐、貧血、惡病質(zhì)，腹部腫塊等 實(shí)驗(yàn)室：CEA、CA-199、CA-125可呈陽(yáng)性B超、CT或X線膽囊造影可確診處理原則

膽囊切除術(shù)膽囊癌根治術(shù)姑息手術(shù)

第39頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

膽囊癌CT影像第40頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)膽道腫瘤三、膽管癌（carcinomaofbileduct)指原發(fā)于左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲以上男性多見，50～70%發(fā)生在上1/3段。病因病理多并發(fā)于膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸炎等。常為腺癌，形態(tài)分乳頭狀、結(jié)節(jié)狀和彌漫性主要沿管壁浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移。第41頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

進(jìn)行性黃疸，伴皮膚瘙癢、大便陶土色、上腹隱、痛脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等肝大、質(zhì)硬、觸痛、腹水實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶增高B超、PTCD、ERCP可確診處理原則

上段：行腫瘤切除膽管空腸吻合術(shù)下段：行胰十二指腸切除術(shù)姑息手術(shù)：?jiǎn)渭兡懝芸漳c吻合或內(nèi)支架或PTC置管內(nèi)引流第42頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術(shù)第43頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

第44頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)前評(píng)估

健康史

身體狀況

心理社會(huì)支持狀況

術(shù)后評(píng)估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況護(hù)理評(píng)估第45頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理評(píng)估】（一）疼痛疼痛減輕（二）體溫過高感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液不足病人體液維持在正常（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善（五）皮膚完整性受損皮膚粘膜無破損和感染（六）焦慮／恐懼情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處（膽道出血、膽瘺）理或并發(fā)癥未發(fā)生

第46頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

病情觀察（生命體征、腹部情況）

禁食（或少油飲食）

對(duì)癥（緩解腹痛、降溫、）

補(bǔ)液應(yīng)用抗菌素

術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）

第47頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：生命體征（心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況（有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流）2、半坐臥位

3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止）4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食）

5、應(yīng)用抗菌素

6、酌情止痛

第48頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、T管引流的護(hù)理：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（2周左右）8、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防黃疸：監(jiān)測(cè)血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血：>100ml/h3小時(shí)以上或有休克征象。膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。第49頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)價(jià)

(一)病人疼痛的緩解是否緩解。(二)體溫是否恢復(fù)正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。(四)營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。(五)切口和引流管口有無感染，血象是否正常。(六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理(七)并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第50頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

指導(dǎo)飲食，合理休息按時(shí)服藥，定期復(fù)查帶T管的注意事項(xiàng)健康教育第51頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

小結(jié)

膽道炎和膽石癥常同時(shí)存在，二者相互相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石，我國(guó)常見為膽色素結(jié)石。膽結(jié)石主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，膽囊內(nèi)