腦卒中的康復評定與治療

關于腦卒中的康復評定與治療一概述

腦血管疾病CVD是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而引起的腦部疾病的總稱。腦卒中是一組急性腦血管病的總稱。腦卒中stroke指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或彌漫性腦功能缺損綜合癥（>24h）。導致人類死亡的三大原因之一（10%）?；疾?、發(fā)病、死亡率：719~745.6、109.7~217、116~141.8/10萬人，其隨年齡的增長而增加，45歲以后明顯增加。存活者中50~70%遺留嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重負擔。發(fā)病率男:女為1.3~1.7:1。我國北高南低、西高東低。第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病理生理

腦對缺血、缺氧性損害十分敏感，如腦組織的血供中斷，2min內腦電活動停止，5min后出現(xiàn)不可逆損傷。通常血流量灰質高于白質，大腦皮質最豐富，其次為基底節(jié)和小腦皮質。因此，大腦皮質易發(fā)生出血性腦梗死（紅色梗死），白質易發(fā)生缺血性腦梗死（白色梗死）。大腦皮質、海馬神經元對缺血、缺氧性損害最敏感，其次為紋狀體和小腦Purkinje細胞，腦干運動神經核對缺血、缺氧耐受性較高。因此，不同部位在相同缺血缺氧時可出現(xiàn)程度不同的病理損害。第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病因各種原因如動脈硬化、血管炎、先天性血管病、外傷、藥物、血液病及各種栓子和血流動力學改變都可引起急性或慢性的腦血管病。根據(jù)解剖結構和發(fā)病機制，可將病因分為血管壁病變、心臟病和血流動力學改變、血液成分和血液流變學改變、其他（栓子、血管受壓、痙攣）第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

腦梗死 腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動中起病速度10余小時或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史可無多有全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙較輕或無較重神經體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明可呈血性

腦出血與腦栓塞的鑒別要點第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥腦梗死：腦梗死病灶繼發(fā)出血、再灌注損傷及腦血腫、再閉塞腦出血：感染、應激性潰瘍、稀釋性低鈉血癥、癇性發(fā)作、中樞性高熱、下肢深靜脈血栓形成康復過程中需重點注意的并發(fā)癥：廢用綜合癥（廢用性肌無力及肌萎縮、關節(jié)攣縮、廢用性骨質疏松、位置性低血壓、靜脈血栓、神經情緒及認知的改變等）、過用綜合癥、誤用綜合癥、腦卒中肩部并發(fā)癥（肩關節(jié)半脫位、肩手綜合癥）

第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天危險因素

高血壓、心臟病、糖尿病、TIA和腦卒中史、吸煙和酗酒、高脂血癥。預防1、一級預防：主要預防腦卒中的發(fā)病因素，可從危險因素抓起，防患于未然，使卒中不發(fā)生或少發(fā)生。具體預防措施有:注意防治高血壓、糖尿病、冠心病，合理應用抗高血壓藥物，合理安排飲食結構，限制煙酒入量,適量運動，保持身心健康。

2、二級預防：腦卒中發(fā)生后應早期診斷，積極治療，盡早開始康復鍛煉，防止功能障礙的發(fā)生。為避免肌肉萎縮、關節(jié)攣縮的發(fā)生，應在疾病早期進行關節(jié)的被動運動，減少殘疾發(fā)生。

3、三級預防：出現(xiàn)殘疾后盡量減少殘疾對個人、家庭及社會的影響。第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二評定內容總論腦卒中后功能障礙三個水平的評定殘損

1綜合：GCS、PVS2認知：MMSE、NCSE3運動感覺功能：運動控制（FMA、BRSS）、反射、肌張力（MAS）、肌力（MMT）、步態(tài)、平衡、協(xié)調、感覺

4言語：構音、失語

5其他：吞咽、心理殘疾

BI、FIM殘障倫敦殘障量表第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三認知評定MMSE總分范圍為0~30分正常與不正常的分界值與受教育程度有關：文盲（未受教育）組17分；小學（受教育年限≤6年）組20分，中學或以上（受教育年限＞6年）組24分。分界值以下為有認知功能缺陷，以上為正常。NCSE神經行為認知檢查第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四運動感覺功能的評定第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1.Brunnstrom偏癱運動功能分期聯(lián)合反應（associatedreaction）：患肢無隨意運動時，由健肢運動引起患肢非隨意運動或反射性肌張力增高的現(xiàn)象。對側聯(lián)合反應上肢下肢健屈——患屈健側內收外展——患側內收外展健伸——患伸健屈——患伸健伸——患屈同側聯(lián)合反應上肢屈下肢屈上肢伸下肢伸第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天共同運動（synergy）當偏癱患者活動患側肢體的某個關節(jié)時，不能做單關節(jié)運動，鄰近的關節(jié)甚至整個肢體出現(xiàn)一種不可控制的共同活動，并形成特有的活動模式，它們是定型的，這種模式稱為共同運動上肢共同模式上肢屈曲占優(yōu)勢，因此，屈曲共同運動明顯

a.屈曲共同運動腕和手指屈曲，前臂旋后，肘關節(jié)屈曲，肩胛骨內收，上提，肩關節(jié)屈曲，外展，外旋。如同手抓同側腋窩前的動作。

b.伸展共同運動伸腕，伸指，前臂旋前，肘關節(jié)伸展，肩胛骨前伸，肩關節(jié)內收，內旋。如坐位時手伸向兩膝之間的動作。下肢共同運動下肢伸肌占優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為伸展的共同運動模式

a.伸展共同運動腳趾跖屈，踝跖屈，內翻，膝關節(jié)伸展，髖關節(jié)內收，內旋。

b.屈曲共同運動腳趾背屈，踝背屈，內翻，膝關節(jié)約90度屈曲，髖關節(jié)屈曲，外展，外旋。第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Brunnstrom上肢運動功能評定表階段 評價標準1期 腱反射減弱或消失，肌張力低下，無隨意運動2期 腱反射亢進、肌張力增高、聯(lián)合反應出現(xiàn)3期 能充分進行上述兩項運動，能進行伸展共同運動4期 出現(xiàn)部分分離運動

a.手背到腰后

b.肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)屈曲90度

c.肘關節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后5期出現(xiàn)分離運動

a肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)外展90度，前臂旋前位

b肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)前屈180度

c肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后6期 正常動作或稍欠靈巧，快速動作不靈活肘屈曲，與耳同高再上舉10次（時間小于1.5倍）第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Brunnstrom下肢運動功能評定表階段 評價標準1期腱反射減弱或消失，肌張力低下，無隨意運動2期腱反射亢進、肌張力增高、聯(lián)合反應出現(xiàn)3期坐位，立位時有髖，膝，踝的屈曲（髖膝踝協(xié)同性屈曲）4期出現(xiàn)部分分離運動坐位，膝關節(jié)伸展仰臥位，髖關節(jié)外展仰臥位，膝關節(jié)伸展位髖關節(jié)屈曲5期出現(xiàn)分離運動立位，患腿先屈膝后伸髖立位，膝伸展位，腳稍向前踏出，足能背屈坐位，髖關節(jié)內旋6期坐位，完成髖關節(jié)內旋10次（時間小于1.5倍）

第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Brunnstrom手運動功能評定表階段評價標準1期無隨意運動2期稍出現(xiàn)指的聯(lián)合屈曲3期指能充分聯(lián)合屈曲，但不能聯(lián)合伸展4期1）全部手指稍能伸，總的伸展達不到全活動范圍

2）拇指能側方捏握5期1）總伸展可達全范圍，能抓握圓柱狀物體，球型物，完成第三指對指

2）指伸展位外展，手掌抓握6期指屈曲位外展，能投球，系紐扣，稍欠靈活，大體正常第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2.肌張力評定改良Ashworth法主要是考慮阻力出現(xiàn)的角度，并要求將被動運動的速度控制在1s內通過全關節(jié)活動范圍。第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3.感覺的評定

感覺障礙：有多種類型。其中肌肉關節(jié)的本體感覺障礙直接影響康復預后。肩、肘、前臂、腕的本體感覺髖、膝、踝的本體感覺手指的本體感覺足底感覺第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天脊髓水平（屈肌退縮反射，牽張反射，伸肌沖出反射）腦干水平（粗大運動，姿勢反射）大腦皮層（隨意、精細運動、共濟、協(xié)調、平衡）4.反射的評定姿勢反射-直立是人體經常保持的姿勢，一旦常態(tài)姿勢受到破壞后，身體肌肉張力立即發(fā)生重新調整，以維持身體的平衡或恢復正常姿勢，這種保持或調整身體在空間位置的反射稱姿勢反射。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天損傷水平以下低位中樞反射亢進脊髓反射——肌緊張反射、腱反射亢進延髓反射——姿勢反射（緊張性反射）亢進已被抑制的一些原始反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)奧賁漢姆氏征戈爾登氏征等損傷水平以上的反射活動減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調整反射減弱或消失第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天5.平衡6.協(xié)調7.肌力8.關節(jié)活動度9.肌圍度的評定10.步態(tài)第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天五言語評定第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天失語癥構音障礙吞咽障礙第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天㈠失語癥的評定國內：北京醫(yī)科大學漢語失語成套測驗（ABC）中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查（CRRCAE）河北省人民醫(yī)院漢語失語癥檢查法（改良WAB）第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

國外明尼蘇達失語鑒別診斷試驗波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）西方失語癥檢查（WAB）日本標準失語癥檢查（SLTA）TokenTest第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天㈡構音障礙的評定構音器官評定構音檢查第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天構音器官評定

目的：通過構音器官的形態(tài)及粗大運動檢查來確定構音器官是否存在器質異常和運動異常。常常需要結合醫(yī)學、實驗室檢查、言語-語言評價才能作出診斷。此外，病史、既往史、聽覺和整個運動機能的檢查有助于診斷。第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天范圍：肺（呼吸情況）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽機制、舌、下頜、反射。用具：壓舌板、手電筒、長棉棒、指套、秒表、叩診錘、鼻息鏡等。檢查說明：做每項檢查前，應向病人解釋檢查目的，按檢查表的要求記錄。第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天方法：在觀察安靜狀態(tài)下構音器官的同時，通過指示或模仿，使之做粗大運動，對以下項目作出評價。

1、部位：構音器官哪個部位存在運動障礙？

2、形態(tài)：確認構音器官的形態(tài)是否異常偏位及異常運動。

3、程度：判斷異常程度

4、性質：判斷異常是屬于中樞性、周圍性或失調

5、運動速度：確認單純運動或反復運動，是否速度低下或節(jié)律變化。

6、運動范圍：確認運動范圍有否限制，協(xié)調運動控制是否低下。

7、運動的力：確認肌力是否低下。

8、運動的精巧性、正確性、圓滑性：可通過協(xié)調運動和連續(xù)運動判斷。第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天構音檢查以普通話語音為標準音結合構音類似運動對患者的各個言語水平及其異常的運動障礙進行系統(tǒng)評價。第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天方法1）會話2）單詞檢查3）音節(jié)復述檢查4）文章水平檢查5）構音類似運動檢查6）結果分析第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天㈢吞咽障礙吞咽障礙是指食物從被認知開始，經口腔、咽部、食管到達胃的全部過程中所發(fā)生的障礙。第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腦卒中吞咽功能障礙主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）、閉唇差；舌肌控制、協(xié)調能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運動差；呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺，屏住呼吸差。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天吞咽困難在一半的卒中患者中都會發(fā)生，不過嚴重程度不同，也有部分病人吞咽困難在兩周左右可以自行恢復。即使如此，發(fā)生吞咽困難的卒中人群的死亡率、致殘率、平均住院日以及神經功能的恢復都較無吞咽困難的患者要差，因此吞咽困難的正確管理已經寫入各國的腦卒中治療指南當中。之所以吞咽困難可造成卒中患者的預后不良，主要是由于吞咽困難本身可造成各種并發(fā)癥如肺炎，脫水，營養(yǎng)不良等，這些并發(fā)癥可直接或間接的影響患者的一般狀況，甚至導致死亡，顯著影響卒中康復。第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天吞咽障礙診斷⑴、詢問病史⑵、吞咽查體⑶、試驗性吞咽⑷、吞咽困難的輔助檢查（儀器評估）第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、吞咽查體唇頰肌下頜咬肌和顳肌翼內肌和翼外肌舌軟腭咽喉第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天軟腭：囑患者做張口發(fā)/

/音，觀察軟腭抬高程度及對稱性。軟腭無力可發(fā)生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天喉：觀察呼吸狀態(tài)和音質。呼吸狀態(tài)主要觀察患者自主咳嗽是否有力，聲強是否足夠大。還可令患者數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài)，即深吸氣后緩慢吐氣，同時數(shù)數(shù)，盡量數(shù)得多一些，觀察聲門控制能力。音質的評價主要是令患者發(fā)音，觀察是否存在聲音嘶啞、濕性嘶啞發(fā)音、音調過低、聲強下降、失音、鼻音過重等聲帶功能異常情況。聲門控制不佳或關閉不全可發(fā)生吞咽中誤吸。還需觀察試驗性吞咽過程中喉上抬情況，女病人可將手指輕輕放在喉表面，通過觸摸喉運動來判斷上抬幅度、上抬速度、有無無效吞咽等。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2、試驗性吞咽（一）反復唾液吞咽試驗（二）飲水試驗（三）染料測試第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天飲水實驗分級及診斷標準：

I級：可一口喝完，無噎嗆。5秒內喝完為正常，超過5秒，為可疑吞咽障礙。

II級：分兩次以上喝完，無噎嗆?？梢赏萄收系K。

III級：能一次喝完，但有噎嗆。確定有吞咽障礙。

IV級：分兩次以上喝完，且有噎嗆。確定有吞咽障礙。

V級：常常嗆住，難以全部喝完。確定有吞咽障礙。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

染料測試

對于氣管切開的患者，可以利用藍色染料（一種無毒的藍色食物色素）測試，是篩查有無誤吸的一種方法。

方法：給患者一定量的藍色染料混合食物，吞咽后觀察或用吸痰器在氣管套中抽吸，確認是否有藍色染料食物。

結果：若有咳出藍色染料食物或從氣管套中吸出藍色染料食物，應安排做吞咽造影檢查。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3、吞咽困難的輔助檢查（儀器評估）

X線透視方法如電視透視檢查，電生理方面的檢查如各種吞咽肌的表面肌電圖或者針極肌電圖，壓力計、超聲波等。

電視透視檢查是目前公認的吞咽困難檢查的金標準，是唯一的一種能直接觀察誤吸的方法。第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天日常生活活動（ADL）的評定一、概念日常生活活動是指維持生存及適應生存環(huán)境而進行最基本的、具有共同性的身體動作群，即衣食住行及個人衛(wèi)生等基本動作。二、分類

ADL基礎性日常生活活動（BADL)

是指人為維持生存、生活需要所必須的每日反復進行的活動，包括自理及功能性移動。自理包括進食、衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、交流等活動。功能性移動包括翻身、從床上坐起、轉移、行走、驅動輪椅、上下樓梯等。工具性日常生活活動（IADL）是指人為維持獨立生活必須的一些活動，包括使用電話、購物、做飯、家事處理、理財、使用交通工具、處理突發(fā)事件以及在社區(qū)內的休閑活動。第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ADL的評定方法基本的評定方法第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常用評定工具及使用方法（一）Barthel指數(shù)評定

Barthel指數(shù)評定簡單、可信度高靈敏度也高。不僅可用來評定治療前后的功能狀況，而且可以預測治療效果、住院時間及預后，是康復醫(yī)療機構應用最廣的一種ADL評定方法。評定內容

Barthel指數(shù)包括10項內容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0、5、10、15四個功能等級，總分為100分。項目1、進食0=較大和完全依賴5=需部分幫助10=全部自理2、洗澡0=依賴5=自理3、梳妝洗漱0=依賴5=自理，能獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須4、穿衣0=依賴5=需部分幫助10=自理，能系開紐扣，開關拉鏈和穿鞋等5、控制大便0=失禁或昏迷5=偶爾失禁（每周<一次）10=能控制6、控制小便0=失禁或昏迷或需他人導尿5=偶爾失禁（每天<1次，>1次/周）10=能控制7、上廁所0=依賴5=需部分幫助10=自理8、床椅轉移0=依賴5=需大量幫助（2人），能坐10=需小量幫助（2人）或監(jiān)督

15=自理9、行走0=不能走5=在輪椅上獨立行動10=需1人幫助（體力或演員與督導）

15=獨立步行（可用輔助器）10、上下樓梯0=依賴5=需部分幫助10=自理第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Barthel指數(shù)評定評分標準：

1、ADL能力缺陷程度：

0~20分：極嚴重功能缺陷

25~45分：嚴重功能缺陷

50~70分：中度功能缺陷

75~90分：輕度功能缺陷100分：自理2、ADL自理程度：

0~35分：基本完全輔助

35~80分：輪椅生活部分輔助

80分：輪椅自理水平

80~100分：ADL大部分自理

100分：ADL完全自理第46頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（二）功能獨立性評定（FIM）

FIM在反映殘疾水平或需要幫助量的方式上比Barthel指數(shù)更詳細、精確、敏感，是分析判斷康復療效的一個有利指標。它不但評價運動功能損傷而致的Adl能力障礙，而且也評價認知功能障礙對日常生活的影響。評定內容包括6個方面，共18項，分別為13項運動項和5項認知項。采用7分制。得分高低根據(jù)病人的獨立程度、對輔助器具或輔助設備的需要程度及他人給予幫助的量為依據(jù)。

項目運動功能自理能力1進食

2梳洗修飾

3洗澡

4穿褲子

5穿上衣

6上廁所

括約肌控制7膀胱管理

8直腸管理

轉移9床、椅、輪椅間

10入廁

11盆浴或淋浴

行走12步行/輪椅

13上下樓梯

認知功能交流