肺動(dòng)脈栓塞的診治

關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞的診治講授內(nèi)容概念流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病理和病理生理分類臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防第2頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天“八五”期間我國(guó)第一部《肺血管疾病學(xué)》“九五”科技公關(guān)計(jì)劃課題肺栓塞的早期防止研究；肺栓塞的血液流變學(xué)及血管內(nèi)皮損傷；肺栓塞的介入治療。“十五”肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治方法的研究“十一五”2006-2010提高肺栓塞診治水平的研究第3頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本概念

concept肺栓塞PulmonaryembolismPE肺血栓栓塞癥pulmonarythromboembolismPTE肺梗死pulmonaryinfarction

PI指肺組織因肺動(dòng)脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血、壞死

深靜脈血栓形成

deepvenousthrombosis

DVT靜脈血栓栓塞癥

venousthromboembolismVTE

DVT與PTE——同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)第4頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PTE-DVT第三位常見的心肺血管疾病美國(guó)：PTE年新發(fā)例數(shù)65萬(wàn),英國(guó)：PTE年發(fā)病約6.5萬(wàn)法國(guó)：PTE年發(fā)病超過10萬(wàn)意大利：PTE年發(fā)病不少于6萬(wàn)

西方國(guó)家，總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0‰和0.5‰流行病學(xué)Epidemiology第5頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素

RiskfactorsforDVT/PTE（essential）第6頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素

RiskfactorsforDVT/PTE（Second）第7頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理pathology

肺栓塞的大體解剖觀第8頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理

肺栓塞的顯微鏡下觀第9頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理血栓形成的條件心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流狀態(tài)的改變、血液凝固性增加血栓形成的過程血管內(nèi)皮損傷暴露內(nèi)皮下膠原、血小板粘附于膠原、血小板激活、釋放血小板顆粒、血小板凝聚、凝血途徑啟動(dòng)、血栓形成血栓的分類白色血小板頭、混合血小板纖維素RBC體、紅色纖維素RBCWBC尾、透明纖維素血栓的結(jié)局軟化溶解吸收、機(jī)化完全機(jī)化2周、再通、鈣化第10頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理pathologicalphysiology

肺血栓與深靜脈血栓第11頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天病生呼吸功能肺栓塞肺血管阻塞→肺泡死腔↑無(wú)栓塞部位肺組織血流量增大→局部V/Q單位↓→相對(duì)肺泡低通氣血栓釋放5－羥色胺、組胺、緩激肽和肺泡低co2可引起支氣管痙攣使氣道阻力增加肺水腫、肺出血、肺泡表面活性物質(zhì)減少，使肺順應(yīng)性降低、肺泡萎陷、肺不張右房壓升高引起功能性閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生右向左分流，同時(shí)由于肺內(nèi)原閉合的血管直接通路開放，產(chǎn)生肺內(nèi)右向左分流

以上因素均可導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，引起肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大低氧血癥、代償性過度通氣、甚至呼衰。肺梗死慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓第12頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天病生循環(huán)功能肺栓塞↓冠狀動(dòng)脈灌注↑右心室氧需↑右心室壁張力↓右心室排血量↓右心室氧供↓左心室排血量↑肺動(dòng)脈壓力↑右心室后負(fù)荷解剖阻塞神經(jīng)、體液作用、低氧引起右心室擴(kuò)張/功能不全右心室缺血室間隔移向左心室低血壓↓體循環(huán)灌注↓左心室前負(fù)荷第13頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)clinicalfeatures癥狀PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA第14頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床癥狀不僅取決于栓子機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈的程度（血栓大小、多寡、栓塞部位范圍）、發(fā)病速度、還與發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)有關(guān)，臨床表現(xiàn)懸殊1呼吸困難勞力性，活動(dòng)后，既往有心力衰竭或肺疾病的病人，呼吸困難提示PTE發(fā)生。2胸痛呼吸、咳嗽時(shí)加劇，為胸膜纖維素炎。心肌耗氧增加心絞痛。3咳嗽多干咳，4咯血提示肺梗死和充血性肺不張。24h內(nèi)發(fā)生，鮮紅色，量不多。5暈厥腦供血不足6呼吸困難、過度通氣、胸痛引起患者煩躁不安、焦慮。7三聯(lián)征呼吸困難、胸痛、咯血第15頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)體征第16頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、呼吸系統(tǒng)呼吸急促大于20次，病變部位可聞及細(xì)濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征2、發(fā)熱多為低熱、與出血性肺不張和肺梗死后壞死物質(zhì)吸收有關(guān)，表現(xiàn)為高熱應(yīng)警惕感染或血栓性靜脈炎3、心血管系統(tǒng)心動(dòng)過速或心律失常，肺動(dòng)脈高壓和右心衰表現(xiàn)，P2亢進(jìn)，三尖瓣返流性雜音，頸靜脈充盈搏動(dòng)增強(qiáng)，下肢浮腫。危重可出現(xiàn)低血壓、休克、心跳停止第17頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT臨床表現(xiàn)體征下肢上肢下腔靜脈或上腔靜脈第18頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天ThesignsofDVT患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重

>50%無(wú)自覺癥狀體征第19頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Homan氏征陽(yáng)性伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑>1cm

測(cè)量點(diǎn)髕骨上緣15cm,髕骨下緣10cm第21頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT臨床表現(xiàn)體征上肢腋靜脈和鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈插管、血管內(nèi)支架、腫瘤壓迫下腔因下肢DVT向上延伸，表現(xiàn)為雙下肢回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張上腔多由肺、縱隔惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈，雙上肢靜脈回流障礙，頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張，可伴有頭痛和原發(fā)疾病癥狀第22頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷Diagnose疑診確診求因第24頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天D-二聚體分析

疑診第25頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治龇闻荩瓌?dòng)脈血氧分壓差P（A-a）O2增大，動(dòng)脈血氧分壓和血二氧化碳分壓降低。

疑診第26頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)最常見竇性心動(dòng)過速不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位肢導(dǎo)聯(lián)低電壓SⅠQⅢTⅢⅠ、avL的S波>1.5mmⅢ、avF有Qs波，但Ⅱ無(wú)Qs波，Ⅱ、Ⅲ、avF的T波倒置或V1~V4波倒置ST段異?？沙室贿^性

疑診第27頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖12000年8月27日（急診）ECG大致正常2000年8月29日（門診）ECG示RBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向

疑診第28頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺栓塞胸片檢查PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA

疑診第29頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Westmark’s征（Knuckle征）

栓塞近側(cè)肺動(dòng)脈擴(kuò)張伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏第30頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hamptom’s駝峰肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)橫膈上方外周楔形致密陰影第31頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天心動(dòng)超聲征象直接征象看到血栓間接征象右房、室擴(kuò)張右室活動(dòng)減弱室間隔異?；顒?dòng)三尖瓣反流速度增快肺動(dòng)脈擴(kuò)張無(wú)吸氣性下腔靜脈塌陷減弱

疑診第32頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢深靜脈超聲檢查

Color-Flow-Doppler-ultrasound

非擠壓性充盈缺損

疑診第33頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天螺旋CT

PulmonaryinfarctsaremorereadilyidentifiedonCT.ModernCTscannersnowhavefasteracquisitiontimesandareprovidingadetailedassessmentofthelungparenchymathatisnotavailablefromthechestradiograph.ThetypicalappearanceofapulmonaryinfarctonCTincludesapleuralbaseddensitywithconvexbordersandalinearstrandattheapexofthetriangle

確診第34頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天acutecentralpulmonaryembolism

第35頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天段及亞段肺栓塞LA7+8第37頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天核素肺通氣/灌注掃描Ventilation/PerfusionLungScan

確診第38頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天核素肺通氣/灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣不匹配高度可能至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，該部位通氣良好，或胸片無(wú)異常具有診斷意義正常或接近正常非診斷性異常介于兩者之間

確診第39頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天磁共振顯像MRIMRI肺動(dòng)脈造影MRPA對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高，可用于對(duì)碘造影劑過敏者。

確診第40頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈

確診第42頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Thisselectivestudywasdonebecauseofaperfusiondefectintheleftlowerlobeonaventilationperfusionscan.Thefirstangiographicstudywasinconclusive.Therefore,asubselectivestudywasdonethatdemonstratedtheclotwithcertainty.第43頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefect血管腔灌注缺損AnAbruptterminationofabranchvessel管腔血流中斷第44頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天求因明確有無(wú)DVT尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素第45頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTV第46頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分型

classificantion

急性肺血栓栓塞大面積PTE(massivePTE)： 休克和低血壓； 動(dòng)脈收縮壓<90mmHg

或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上；除外其他原因所致血壓下降非大面積PTE(non-massiveFTE)： 不符合以上大面積PE標(biāo)準(zhǔn)的PE

次大面積PTE(submassivePTE)亞型 超聲心動(dòng)圖示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 右心功能不全表現(xiàn)第47頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)的臨床表現(xiàn),后期出現(xiàn)右心衰竭影像證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、偏心或環(huán)繞、鈣化傾向血栓?？砂l(fā)生DVT存在右心導(dǎo)管示靜息肺動(dòng)脈平均壓>25mmHg，活動(dòng)后>30mmHg，右心室壁增厚右心室游離壁厚度>5mm第48頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷differentialdiagnosis呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，出現(xiàn)肺不張為、肺部陰影，胸腔積液的患者，需與胸肺疾病鑒別如肺炎、胸膜炎等以胸痛、心悸等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易診斷為其它的心臟疾病如冠心病、主動(dòng)脈夾層等以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管性暈厥、癲癇等第49頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓與CTEPH相似點(diǎn)：癥狀：疲乏，活動(dòng)時(shí)呼吸困難最常見，胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見臨床經(jīng)過：進(jìn)行性呼吸困難，右心衰竭血流動(dòng)力學(xué)：右心室壓力升高、肺毛細(xì)血管嵌壓正常治療：包含抗凝治療區(qū)別點(diǎn)：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓CTPA無(wú)肺動(dòng)脈腔占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈璧?0頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CThasbeenshowtobeespeciallyusefulintheassessmentofpatientswithchronicdyspneaandknownpulmonaryarteryhypertension.ThesepatientsareoftendifficulttodiagnoseasisexemplifiedbythispatientwithknownsclerodemaandpulmonaryarteryhypertensionwhoseCTunexpectedlyshowedalargecalcifiedclotintherightpulmonaryartery.第51頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例第52頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第54頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療Treatment

一般處理： 送入監(jiān)護(hù)病房，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù) 防止栓子脫落，絕對(duì)臥床 情感支持如鎮(zhèn)咳、止痛、鎮(zhèn)靜等

治療第56頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸循環(huán)支持治療一般患者采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療低氧血癥；無(wú)創(chuàng)傷性或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣治療呼吸衰竭，避免氣管切開；盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不種影響右心功能不全但血壓正?？墒褂枚喟头佣“泛投喟桶?，血壓下降可增加劑量或使用其他血管加壓藥物，去甲腎上腺素

治療第57頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療的適應(yīng)證主要適用于大面積PTE溶栓時(shí)間為14天以內(nèi)排除禁忌證者并發(fā)癥出血

治療第58頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證

活動(dòng)性內(nèi)出血

近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證

大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（2周內(nèi)）

2月內(nèi)缺血性中風(fēng)

10天內(nèi)胃腸道出血

15天內(nèi)嚴(yán)重外傷

1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

控制不好的重度高血壓

近期心肺復(fù)蘇

血小板<100×109/L，PT<50%

妊娠嚴(yán)重肝腎功能不全 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變

治療第59頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療尿激酶

4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分鐘靜推，2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小時(shí)維持尿激酶2萬(wàn)u/Kg溶于液體2小時(shí)靜泵重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA50mg加入液體中2小時(shí)內(nèi)靜滴鏈激酶

治療第60頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療尿、鏈激酶溶栓后每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)PT或APTT，當(dāng)其降到正常2倍時(shí)抗凝，rt-PA溶栓后即可抗凝

治療第61頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素普通肝素是一硫化的糖胺聚糖，是間接凝血酶抑制劑，主要通過與血漿中抗凝血酶AT結(jié)合形成復(fù)合物，從而增強(qiáng)后者抗凝作用，AT能使以絲氨酸為活性中心的凝血因子失活。出血緊急終止時(shí)魚精蛋白。第62頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素

LMWH是肝素的短鏈劑，間接凝血酶抑制劑，不能滅活凝血酶原2a但可滅活Xa。優(yōu)點(diǎn)藥物吸收完全，生物利用度高，半衰期較長(zhǎng)3～6小時(shí)，抗凝劑量－效應(yīng)關(guān)系好，血小板減少、大出血及骨質(zhì)疏松發(fā)生率低，根據(jù)體重皮下注射一般不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，使用簡(jiǎn)便。根據(jù)各廠家說明用藥。血小板減少癥，過敏，出血性腦卒中，糖尿病性視網(wǎng)膜變和需要進(jìn)行神經(jīng)麻醉患者應(yīng)慎用，腎功能不全者也不適宜選用低分子肝素。

治療第63頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天華法林

warfarin應(yīng)用肝素后1～3天加