山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范

主要內容

與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》（醫(yī)療）病歷管理與評價標準2021/3/121主要內容與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章2021第一部分與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章2021/3/122第一部分2021/3/122◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)《中華人民共和國侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務院第351號令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日

)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號)●

醫(yī)院:病歷檢查評分標準

病案獎罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

2021/3/123◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定與時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書與有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。2021/3/124一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》●第二十三條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）造成醫(yī)療責任事故的；

（四）未經親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；

（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書與有關資料的；

（六）使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；

（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的

（八）泄露患者隱私，造成嚴重后果的

（九）……….2021/3/125●第二十三條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下

二、中華人民共和國侵權責任法

第七章醫(yī)療損害責任

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當與時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。2021/3/126二、中華人民共和國侵權責任法

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以與其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

2021/3/127第五十六條因搶救生命垂危

第六十一條醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術與麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十二條醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第六十三條醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。2021/3/128第六十一條醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員應三、《醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。2021/3/129三、《醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構與其醫(yī)務人員在

第八條醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急危患者，未能與時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術與麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以與國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。2021/3/1210第八條醫(yī)療機

●第二十八條醫(yī)療機構提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（二）…..；（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內補記的病歷資料原件(四)….(五)

……

在醫(yī)療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構提供；沒有在醫(yī)療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機構無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。2021/3/1211 2021/3/1211●

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。●第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。2021/3/1212●第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記2021●第五十六條醫(yī)療機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分．衛(wèi)生行政部門并可以責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

(一)未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；

(二)沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；

(三)未按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；

(四)未在規(guī)定時間內補記搶救工作病歷內容的；

……………2021/3/12132021/3/1213

四、《病歷書寫基本規(guī)范》

(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

2021/3/1214四、《病歷書寫基本規(guī)范》2021/3/1214

五、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四條醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。2021/3/1215五、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四條醫(yī)療機構建有第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉與對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員與醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。2021/3/1216第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。第十六條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。2021/3/1217第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時

六、《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》

（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號）第十四條醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生參與醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務。臨床實踐過程中產生的有關診療的文字材料必須經臨床帶教教師或指導醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。2021/3/1218六、《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》

七、醫(yī)保制度對病歷質量的要求●

醫(yī)保制度實行醫(yī)療費用后付制?！駥τ幸蓡柕尼t(yī)療收費，醫(yī)保有關人員通過查閱病歷，決定是否付費。●依據病歷決定是否支(賠)付與計算支付(賠)保額。●………….2021/3/1219七、醫(yī)保制度對病歷質量的要求●醫(yī)保制度實行醫(yī)療費用后付制。

八、醫(yī)院評（價）審、檢查●

衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳：醫(yī)院管理年、醫(yī)療質量萬里行、兩好一滿意

綜合醫(yī)院評價標準與細則三級綜合醫(yī)院病歷質量專項評比（2009年）

………..●

范圍：住院病歷、門診病歷、急診留觀病歷出院病歷、運行病歷死亡、疑難危重、單病種、臨床路徑

2021/3/1220八、醫(yī)院評（價）審、檢查●衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳：醫(yī)新醫(yī)改

臨床路徑單病種管理電子病歷績效工資…….2021/3/1221新醫(yī)改

臨床路徑2021/3/1221醫(yī)、教、研：醫(yī)院管理方面：醫(yī)學發(fā)展史…….2021/3/1222醫(yī)、教、研：2021/3/1222●病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據作用與在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據作用日顯突出?！癫v書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自患者與社會的挑剔以與法律法規(guī)的約束?！癫v已成為政府、醫(yī)療機構和社會關注的熱點2021/3/1223●病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)第二部分

病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》

（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2010〕105號）2021/3/1224第二部分

病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》出版背景：《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權責任法》實施

2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質量專項評比《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》山東省病案質量控制中心2021/3/1225《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》出版背景：202

指導思想嚴格遵守相關法律法規(guī)符合衛(wèi)生部有關規(guī)章，與醫(yī)療核心制度上致與全國病案評價標準、要求一致盡量顧與我省醫(yī)務人員書寫的習慣

2003年版《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》盡量簡化、明確，指導性、實用性強（不超過）發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。

2021/3/1226指導思想嚴格遵守相關法律法規(guī)2021/依據參考

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權責任法》、

《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》、《處方管理辦法》、《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》、全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標準（2009年衛(wèi)生部）、《醫(yī)療知情同意書匯編》、

《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》（2003年）兄弟省巿標準、規(guī)范等2021/3/1227依據參考《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵編寫過程：●2010年2-3月：起草●2010年4月：全省公開征求意見，17地巿衛(wèi)生局山東省病案質量控制中心專家委員會成員●2010年5月：病案質控中心匯總，中心委員討論●2010年6-7月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版2021/3/1228編寫過程：●2010年2-3月：起草2021/3/1228包文輝廳長：序衛(wèi)生廳發(fā)文：《關于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2010〕105號）省廳醫(yī)政處：培訓通知2021/3/12292021/3/1229《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理與質量控制附錄

2021/3/1230《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章2021/3

一、病歷書寫基本要求2021/3/1231一、病歷書寫基本要求2021/3/12311、病歷書寫原則：客觀、真實、準確、與時、完整、規(guī)范。2021/3/12321、病歷書寫原則：2021/3/12322、用筆顏色：

◆

藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計算機打印病歷:符合病歷保存要求。

2021/3/12332、用筆顏色：2021/3/12333、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2021/3/12343、文字：2021/3/12344、修改：不許涂改。修改方法：上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改范圍：2021/3/12354、修改：不許涂改。2021/3/12355、權限（簽名）:按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員進修醫(yī)務人員手術記錄、手術同意書……(模仿\代簽名):2021/3/12365、權限（簽名）:2021/3/12366、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。

◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符2021/3/12376、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。20217、時限●

門（急）診病歷:患者就診時與時完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y束后6小時內●首次病程記錄：8小時內●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內●死亡病例討論記錄：一周內●階段小結：每個月●病程記錄：●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷●

病案首頁：24小時內

2021/3/12387、時限●門（急）診病歷:患者就診時與時完成。2021/38、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等?！窦垙埓笮?、質地

2021/3/12398、頁碼：2021/3/12399、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入并與時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號與排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

2021/3/12409、計算機打印病歷：2021/3/1240

二、門（急）診病歷書寫內容與要求門（急）診病歷：包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

2021/3/1241二、門（急）診病歷書寫內容與要求2021/3/12門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷與治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

2021/3/1242門（急）診病歷記錄：2021/3/1242急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容與要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容與要求執(zhí)行。

2021/3/1243急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記

三、住院病歷書寫內容與要求住院病歷：

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等.2021/3/1244三、住院病歷書寫內容與要求住院病歷：2021/更名：“住院志”更名為“入院記錄”、“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄”“住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”2021/3/1245更名：2021/3/1245新增:

有創(chuàng)診療操作記錄手術安全核查記錄麻醉同意書麻醉術前訪視記錄麻醉術后訪視記錄輸血治療知情同意書病危（重）通知書刪除：

一般患者護理記錄2021/3/1246新增:2021/3/1246細化：

病史首次病程記錄會診記錄2021/3/1247細化：2021/3/1247

（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內

24小時內入出院記錄：出院后24小時內

24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內

2021/3/1248（一）入院記錄●指患者入院后，1、入院記錄書寫要求與內容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。2021/3/12491、入院記錄書寫要求與內容（1）患者一般情況：2021/3（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間?！窈喢鞫笠?，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷.●一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果?！裰髟V癥狀多項●時間盡量準確

2021/3/1250（2）主訴2021/3/1250（3）現(xiàn)病史：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情，應按時間順序書寫

1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點與其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以與演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4）發(fā)病以來診治經過與結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過與效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

2021/3/1251（3）現(xiàn)病史：2021/3/1251（4）既往史：

●

指患者過去的健康和疾病情況。●內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。2021/3/1252（4）既往史：2021/3/1252（5）個人史，婚育史、月經史，家族史個人史：記錄出生地與長期居留地，生活習慣與有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件與有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛?、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經與生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?/p>

2021/3/1253（5）個人史，婚育史、月經史，家族史2021/3/1253（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部與其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等

。

（7）專科情況應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?021/3/1254（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。2021/3/（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查與其結果?！駪诸惏礄z查時間順序記錄檢查結果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱與檢查號。

2021/3/12552021/3/1255（9）初步診斷：

指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經治醫(yī)師簽名。2021/3/1256（9）初步診斷：2021/3/1256

入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。系統(tǒng)回顧、病歷摘要。呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內分泌與代謝、神經精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄,不歸入病案。2021/3/1257入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用

表格式入院記錄書包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。2021/3/1258表格式入院記錄書包含入院記錄要求

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求與內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）與時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

2021/3/12592、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次3、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因與出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。2021/3/12603、24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院204、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡.

內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。

入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.2021/3/12614、24小時內入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡.2021

二、病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄2021/3/1262二、病程記錄23項1、首次病程記錄患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據與鑒別診斷)、診療計劃等。

(1)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據與鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

(3)診療計劃：提出具體的檢查與治療措施安排

(雷同)2021/3/12631、首次病程記錄患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病

2、日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。<1/2行,同行;>1/2下一行2021/3/12642、日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果與臨床意義內容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施與效果、醫(yī)囑更改與理由向患者與其近親屬告知的重要事項等。2021/3/12652021/3/1間隔時間：依據患者的病情(護理級別)☉病危：據病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。2021/3/1266間隔時間：依據患者的病情(護理級別)2021/3/1266

3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師與時查房的記錄.2021/3/12673、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任2■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院48小時內完成。

2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析與診療計劃等。

不能雷同于首次病程記錄.2021/3/1268■上級醫(yī)師首次查房記錄：2021/3/1268上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間視病情和診療情況確定。

2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任與以醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。

2021/3/12692021/3/12694、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名與專業(yè)技術職務、具體討論意見與主持人小結意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。2021/3/12704、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技5、交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情與診療情況進行簡要總結的記錄。2021/3/12715、交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等2021/3/1272交班記錄2021/3/1272接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。2021/3/1273接班記錄2021/3/12736、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。同一專業(yè)間患者轉科不同專業(yè)間患者轉科2021/3/12746、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容：入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的與注意事項、醫(yī)師簽名等。2021/3/1275轉出記錄2021/3/1275轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。2021/3/1276轉入記錄2021/3/12767、階段小結指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情與診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。2021/3/12777、階段小結指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情與診8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能與時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間與措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名與專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名與關系以與他們對搶救的意愿等。死亡尸解2021/3/12788、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果與患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項與是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2021/3/12799、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的10、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。2021/3/128010、會診記錄指患者在住院期間需要其他申請會診記錄:會診意見記錄:

常規(guī)會診意見記錄:24小時內完成急會診:10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。2021/3/1281申請會診記錄:2021/3/128111、術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成。急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。2021/3/128211、術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總術前準備情況：術中注意：術后處理：2021/3/1283術前準備情況：2021/3/128312、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題與應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外與防范措施、參加討論者的姓名與專業(yè)技術職務、具體討論意見與主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前72小時內完成。記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。2021/3/128412、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在13、手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)與處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內完成。。內容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者與助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況與處理等。2021/3/128513、手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱與唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術式或擴大范圍-----手術同意書2021/3/1286手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。2021/3/12814、術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。2021/3/128714、術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的15、手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉與手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

2021/3/128815、手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，16、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證與麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期2021/3/128916、麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻17、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過與處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式與日期、麻醉方式、麻醉誘導與各項操作開始與結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式與劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況與處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知2021/3/129017、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過與處理18、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。患者離開麻醉恢復室

(PACU)后48小時內至少隨訪一次。2021/3/129118、麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻19、出院記錄指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復診需求。2021/3/129219、出院記錄指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，20、死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡原因：死亡診斷：2021/3/129320、死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人與參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見與主持人小結意見、記錄者的簽名等。

每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。2021/3/129421、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內，由科主任或具有副

三、知情同意書醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:2021/3/1295三、知情同意書醫(yī)療告知:2021/3/1295醫(yī)療告知的形式口頭告知書面告知公示告知2021/3/1296醫(yī)療告知的形式2021/3/1296醫(yī)療告知對象

患者本人

:患者的監(jiān)護人:委托代理人:近親屬或關系人:醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人:2021/3/1297醫(yī)療告知對象患者本人:2021/3/1297《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。◆無民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！粝拗菩悦袷滦袨槟芰θ耍悍窒拗菩院蜔o民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！舴ǘù砣耍ūO(jiān)護人）與順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（與順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。2021/3/1298《民法通則》2021/3/1298知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權委托人

◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人

◆因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人

◆搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人2021/3/1299知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的告知內容患者病情

醫(yī)療措施與其理由醫(yī)療風險

有無其他可替代的診療方法

相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容2021/3/12100告知內容患者病情2021/3/12100告知的要求

如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知與時告知書面告知2021/3/12101告知的要求如實告知2021/3/12101

山東省衛(wèi)生廳

關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號（2008.7.28)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。2021/3/12102山東省衛(wèi)生廳

關于患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展與預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以與臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者與家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以與超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度與要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。2021/3/12103患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展與預后、主要診

手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。外請專家：手術指導者手術者2021/3/12104手術同意書是指手術前，經治醫(yī)

麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病與可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。2021/3/12105麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)

輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險與可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品)

2021/3/12106輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫(yī)師向患者

按照《臨床輸血技術規(guī)范》操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應回報單2021/3/12107按照《臨床輸血技術規(guī)范》操作2021/3/12107

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療2021/3/12108特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經

特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。2021/3/12109特殊檢查（治療）范圍2021/3/12109

病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷與病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。2021/3/12110病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………2021/3/12111使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書2021/產科住院病歷1.經陰道分娩：入院記錄、產前觀察表（產婦有、無情況均需填寫）、產程記錄、分娩記錄、產后記錄、出院記錄、經陰道分娩同意書。2.剖宮產①若為指征明確的剖宮產（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術前討論記錄，其他按一般手術病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產，按手術病歷要求書寫，寫術前討論上述二種剖宮產的病歷不用書寫產程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產，后行剖宮產時：先按經陰道分娩者書寫相關病歷內容，確定行剖宮產后按①、②二種形式之一書寫。3.引產：按一般住院病歷格式與內容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。2021/3/12112產科住院病歷1.經陰道分娩：入院記錄、產前觀察表（產婦有、無

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。

2021/3/12113四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令?！短幏焦芾磙k法》（衛(wèi)生部令第53號）處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2021/3/12114《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）2021/3/1、處方權的獲得

在注冊執(zhí)業(yè)地點申請批準普通處方權麻精藥品◆

注冊醫(yī)師簽名留樣與專用簽章備案處方權麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓合格證書

◆執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動◆經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方：◆進修醫(yī)師2021/3/121151、處方權的獲得

2021/3/1212、醫(yī)囑開具、書寫基本要求

醫(yī)囑的內容與起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。2021/3/121162、醫(yī)囑開具、書寫基本要求醫(yī)囑的內容與起始、停藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號．醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。2021/3/12117藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量：應當使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏與乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片：以劑為單位。2021/3/12118藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。2021/3/12118給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat)……2021/3/12119給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。2021/3/12120為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每

3、長期醫(yī)囑與長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。2021/3/121213、長期醫(yī)囑與長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)長期醫(yī)囑的內容與順序①?？谱o理常規(guī)與分級護理；②重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗等。2021/3/12122長期醫(yī)囑的內容與順序2021/3/12122常規(guī)醫(yī)囑開出時間同日、時開寫的多項醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑轉科、進行手術、分娩時重整醫(yī)囑2021/3/12123常規(guī)醫(yī)囑開出時間2021/3/12123

4、臨時醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。2021/3/121244、臨時醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以臨時醫(yī)囑的內容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。

(3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。

(4)藥物敏感試驗。

(5)臨時應用的藥物。

(6)會診、搶救、出院、轉科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫2021/3/12125臨時醫(yī)囑的內容包括：2021/3/12125

五、輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗報告：2021/3/12126五、輔助檢查報告單指患者住院

六、病案首頁

病人基本情況：由住院處依據患者提供的信息錄入病案首頁醫(yī)療情況部分：由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫

住院費用：由財務部門填寫(費用清單)患者出院或死亡后24小時內完成。

住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）2021/3/12127六、病案首頁入院時情況

危:指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進行搶救的。急:指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作,急性中毒和意外損傷,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。一般:指除危、急情況以外的其它情況。2021/3/12128入院時情況2021/3/12128診斷:◆病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查與尸檢的診斷?！糸T(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）◆入院診斷:主治醫(yī)師首次查房確定的診斷?！舫鲈涸\斷:患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

（2）其它診斷:除主要診斷與醫(yī)院感染外的其他診斷。2021/3/12129診斷:◆病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查與尸檢的診斷。20疾病診斷的構成病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病與陳舊性情況在后。（2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫