慢深刻認識慢阻肺急性加重及治療目標

深刻認識

慢阻肺急性加重及治療目標

-2013版指南解讀深刻認識

慢阻肺急性加重及治療目標

12從電影《梅蘭芳》說起2008年末，一部關(guān)于京劇大師梅蘭芳的電影《梅蘭芳》火熱上映電影中的孟小冬，作為梅蘭芳身邊的重要人物，引起大家的關(guān)注那么現(xiàn)實中孟小冬的最終歸宿又如何？現(xiàn)實生活中的梅蘭芳和孟小冬電影《梅蘭芳》海報2從電影《梅蘭芳》說起2008年末，一部關(guān)于京劇大師梅蘭芳的23

杜月笙（1888年－1951年)，近代上海青幫著名人物。孟小冬（1907年～1977年），著名京劇表演藝術(shù)家，曾與京劇大師梅蘭芳的一段愛情為世人贊嘆。在1949年她隨杜月笙逃往香港，并與其結(jié)婚。3杜月笙（1888年－1951年)，近代上海34杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人的先后病逝都與慢阻肺即COPD有關(guān)。4杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人的先后病逝都與慢阻肺即COPD45主要內(nèi)容什么是COPD？COPD急性加重如何治療？COPD急性加重如何預防？5主要內(nèi)容什么是COPD？COPD急性加重如何治療？CO5慢深刻認識慢阻肺急性加重及治療目標67COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病7COPDChronicObstructivePulmo78COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫它是一種常見的肺病患病者因為肺部損傷，而出現(xiàn)呼吸氣流受限患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和呼吸困難等癥狀。癥狀一般在50-70歲時才出現(xiàn)，但可能在之前已經(jīng)患病COPD通常與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系密切COPD概況8COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和8慢阻肺定義慢阻肺（COPD）是一種常見的可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)的增加有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%表明存在持續(xù)氣流受限。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD首次將急性加重寫入COPD的定義慢阻肺定義Globalstrategyforthed910慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和對治療的反應(yīng)性都有區(qū)別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是不同于COPD的一個關(guān)鍵特征。COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者正常支氣管支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫慢性支氣管炎、肺氣腫和COPD密切相關(guān)。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣流受限，則認為是COPD。10慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥1011COPD患者支氣管的改變正常人的支氣管支氣管收縮COPD患者的支氣管變粗變窄由于黏膜增厚和分泌物增多COPD的支氣管收縮氣道變窄，氣流受限11COPD患者支氣管的改變正常人的支氣管支氣管收縮COPD1112無癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難爬樓梯或登山等活動會加重呼吸困難加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心臟負荷加重心臟增大，關(guān)節(jié)和腿部水腫伴發(fā)心臟病血液中的氧氣減少，二氧化碳增多心臟負荷繼續(xù)加重心臟病的風險增加不受重視，病情加重病情進一步加重及早發(fā)現(xiàn)及時治療樹立信心積極應(yīng)對慢阻肺病人會有什么表現(xiàn)？12無癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難呼吸困難加重倦怠，注意12慢阻肺臨床表現(xiàn)慢阻肺臨床表現(xiàn)13慢深刻認識慢阻肺急性加重及治療目標141．癥狀：(1)呼吸困難：

標志性癥狀，焦慮不安和體力喪失的主要原因，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短?；颊叱Ｃ枋鰵舛?、氣喘和呼吸費力。(2)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。1．癥狀：15(3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(4)喘息和胸悶：

不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合16(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時咳血痰或咯血。(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀17COPD癥狀起病慢，病程長慢性咳嗽咳痰呼吸困難喘息和胸悶晚期患者有體重下降，食欲減退COPD癥狀起病慢，病程長182．病史特征：(1)吸煙史：長期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺源性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。2．病史特征：1920吸煙者的肺正常人的肺20吸煙者的肺正常人的肺203.COPD體征視觸叩聽3.COPD體征視21*體征：早期體征不明顯。疾病進展后體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。

*體征：早期體征不明顯。22(2)叩診：

肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過度清音。(3)聽診：

兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。(2)叩診：23COPD實驗室檢查COPD實驗室檢查24實驗室和其他檢查

1.肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標FEV1占預計值%：評價嚴重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，表示持續(xù)氣流受限其它還有RV、TLC和RV/TLC實驗室和其他檢查1.肺功能檢查252．胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病

(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；2．胸部X線檢查：26主要X線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等。主要X線征：27COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大

右下肺動脈增寬等。COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟?。?8肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

肋間隙增寬、293．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。3．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。30旁間隔氣腫旁間隔氣腫31全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫324．脈搏氧飽和度（SpO2）和血氣檢查：慢阻肺穩(wěn)定期FEVl＜40％預計值時，或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)檢測SpO2。若SpO2<92%,應(yīng)查血氣分析。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血氣診斷標準：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。慢深刻認識慢阻肺急性加重及治療目標335．其他實驗室檢查：紅細胞增多癥：低氧血癥PaO2＜55mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積＞55％可診斷。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細胞，痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。5．其他實驗室檢查：34COPD的診斷高危因素接觸史臨床癥狀體征實驗室檢查肺功能檢查—診斷慢阻肺的金標準持續(xù)存在氣流受限是COPD的診斷的必備條件，即吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%除外其他疾病COPD的診斷高危因素接觸史35COPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難喘息或胸悶危險因素暴露吸煙職業(yè)性灰塵室內(nèi)/室外空氣污染肺功能測試COPD的診斷癥狀危險因素暴露肺功能測試36COPD的漏診和誤診StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏診和誤診COPD的漏診和誤診StangPetal.Ches37COPD鑒別診斷COPD鑒別診斷38COPD與支氣管哮喘

支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同

哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)鍵特征COPD與支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然39慢深刻認識慢阻肺急性加重及治療目標40慢深刻認識慢阻肺急性加重及治療目標41COPD炎癥特點及與哮喘的區(qū)別特征性炎癥細胞哮喘CD4+T細胞肥大細胞嗜酸性粒細胞穩(wěn)定期

COPDCD8+T細胞巨噬細胞中性粒細胞急性加重COPDCD4+T細胞嗜酸性粒細胞中性粒細胞炎癥介質(zhì)IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-

IL-8彈性蛋白酶RANTESIL-6IL-8COPD炎癥特點及與哮喘的區(qū)別特征性炎癥細胞哮喘CD4+T42COPD與其他疾病鑒別肺炎支氣管擴張肺結(jié)核彌漫性泛細支氣管炎支氣管肺癌其他原因的呼吸氣腔擴大如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。COPD與其他疾病鑒別肺炎43AECOPDversusCAPAECOPDversusCAP44AECOPD不是CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是健康人發(fā)病前是病人基線特征全是感染不全是感染感染標準可完全康復有后遺癥痊愈標準有診斷試驗無診斷試驗診斷標準無合并用藥合并用藥藥物控制無復發(fā)復發(fā)復發(fā)時間AECOPD不是CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是45COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭46毛細血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負荷增加，右室肥厚右室衰竭

毛細血管受壓數(shù)缺氧和CO2潴留血容量和粘度使肺動脈阻右心負荷47慢阻肺的評估-指南新增診斷COPD

時首先應(yīng)進行臨床評估，包括臨床癥狀、急性加重的風險、肺功能異常的嚴重程度及并發(fā)癥情況，綜合評估目的：確定疾病的嚴重程度，指導治療慢阻肺的評估-指南新增診斷COPD時首先應(yīng)進行臨床評估，48一、癥狀評估采用COPD患者自我評估測試（COPDAssessmentTest,CAT）改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(ModifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC)進行癥狀評估。CAT有8項問卷，0-40分mMRC主要評估呼吸困難程度，并可預測未來死亡風險，0-4級。

合并癥一、癥狀評估采用COPD患者自我評估測試（COPDAsse49一種新的生活質(zhì)量評分問卷—CAT1.CAT（COPDAssessmentTest）由

SGRQ的創(chuàng)始人JonesPW教授在2009

年研發(fā)完成。2.由患者本人完成的測試問卷。主要用于對健康狀況進行簡便和可靠評價。涵蓋癥狀、活動能力、睡眠、心理及社會影響等方面。一種新的生活質(zhì)量評分問卷—CAT1.CAT（COPD503.8個問題，總分為0-40之間。

0-10分11-20分21-30分31-40分輕微影響中等影響嚴重影響非常嚴重影響目前建議患者每3～6個月進行一次評估3.8個問題，總分為0-40之間。

0-10分11-20分51CAT（1-4題）從不咳嗽總咳嗽一直沒痰總有痰不胸悶總胸悶爬小坡、上一層樓梯不氣短爬小坡、上一層樓梯很氣短3333CAT（1-4題）從不咳嗽總咳嗽一直沒痰總有痰不胸悶總胸悶爬52CAT（5-8題）做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我敢獨自離開家有肺病，我不敢獨自離開家睡眠很好由于肺病，睡眠很差充滿活力疲乏無力332323屬于“嚴重影響”CAT（5-8題）做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我53改良版英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）改良版英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）54二、肺功能評估二、肺功能評估55肺功能分級氣流受限程度FEV1占預計值%

I級輕度FEV1

≥80%預計值

II級中度50%≤

FEV1≤

79%預計值

III級重度30%≤FEV1≤

49%預計值

IV級極重度FEV1<30%預計值氣流受限嚴重程度的肺功能分級注：為吸入支氣管舒張劑后FEV1值肺功能分級氣流受限程度FEV1占預計值%56三、急性加重風險評估上一年發(fā)生≥2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次預示以后頻繁發(fā)生急性加重的風險大三、急性加重風險評估上一年發(fā)生≥2次急性加重史者57COPD個體化治療基礎(chǔ)：綜合評估Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P50 患者分類：A:較少癥狀，低風險B:較多癥狀，低風險C:較少癥狀，高風險D:較多癥狀，高風險風險（氣流受限GOLD分級）CDAB1234風險（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）10≥2COPD個體化治療基礎(chǔ)：綜合評估Globalstrateg58

?穩(wěn)定期–咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?急性加重期(AECOPD)–出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者–通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD的分期COPD的分期59COPD穩(wěn)定期治療目標：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32減輕癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài)預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風險COPD穩(wěn)定期治療目標：Globalstrategyfo60

慢阻肺急性加重的管理慢深刻認識慢阻肺急性加重及治療目標61慢阻肺急性加重的管理認識慢阻肺急性加重--COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機制COPD急性加重診斷、鑒別診斷慢阻肺急性加重的管理認識慢阻肺急性加重62COPD急性加重的危害急性加重導致:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟負擔加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重的危害急性加重生活質(zhì)量癥狀惡化經(jīng)濟負擔63急性加重對6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分鐘步行距離(m)急性加重對6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性64發(fā)生急性加重的患者更可能出現(xiàn)抑郁焦慮在過去的7天中，你平均會出現(xiàn)幾次這樣的念頭：擔心感冒或呼吸變得越來越困難？

患者幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有Abstract,ERS2009你會因為呼吸方面的問題而感到抑郁（情緒低落）？幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有患者前1年無急性加重前1年有急性加重發(fā)生急性加重的患者更可能出現(xiàn)抑郁焦慮在過去的7天中，你平均會65心肌梗死（每100例患者/年）急性加重（每年需處方抗生素和激素的急性加重次數(shù)）急性加重頻率與心肌梗死來自THINGP數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)DonaldsonGC,etal.Chest2010;137:1091-1097.DonaldsonetalChest2010心肌梗死（每100例患者/年）66TORCH:急性加重率和FEV1下降速率（所有治療組）

對吸煙狀態(tài)、性別、基線FEV1、地區(qū)、BMI

、既往急性加重、治療、時間、時間-治療和協(xié)變量-時間進行校正。FEV1的下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.n=1735n=1862n=1306每年急性加重的次數(shù)65%更快37%更快0TORCH:急性加重率和FEV1下降速率（所有治療組）67急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴重，均會增加患者的死亡風險1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率組A

無急性加重的患者組B

發(fā)生過1-2次急性加重，且需要入院治療的患者組C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）組(1)

無急性加重的患者組(2)

急性加重，需急診治療但無需住院組(3)

急性加重，需要一次住院治療組(4)

急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴重，均會增加患者的死亡風險1.068煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和細菌性感染癥狀和體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075

急性加重對疾病進展的影響HanselT,BarnesPG,etal.Lancet2009;374:744-755煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和69認識慢阻肺急性加重COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機制COPD急性加重診斷、鑒別診斷認識慢阻肺急性加重70COPD急性加重定義是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征為患者的基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超過日常的波動范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥物治療。

GOLD2006版是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常的波動范圍，且導致藥物治療方案的改變。

GOLD2013修訂版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重定義是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征71COPD急性加重的誘因和機制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒細菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重機制COPD急性加重的誘因和機制WedzichaJA.Lan72

認識慢阻肺急性加重COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機制AECOPD診斷、評估認識慢阻肺急性加重73COPD急性加重診斷急性加重的診斷完全憑借患者的急性起病的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍，并由此需要改變其藥物治療。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重診斷GlobalStrategyfor74COPD急性加重表現(xiàn)氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和粘度改變、發(fā)熱全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清運動耐力下降、發(fā)熱和或胸部影像學異?？赡転榧毙约又卣髡證OPD急性加重表現(xiàn)氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰75COPD急性加重評估病史、反映嚴重程度的體征及實驗室檢查病史：反映氣流受限的嚴重程度、癥狀加重的時間、既往急性加重的次數(shù)、合并癥、目前治療方法、既往機械通氣使用情況現(xiàn)在病情與既往病情對比嚴重患者，意識變化是病情惡化及危重指標，及時送醫(yī)院有無輔助呼吸肌參與、發(fā)紺、右心衰竭、血液動力學不穩(wěn)COPD急性加重評估病史、反映嚴重程度的體征及實驗室檢查76COPD急性加重檢查動脈血氣分析：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg-呼吸衰竭動脈血氧分壓(PaO2)＜50mmHg，PaC02＞70mmHg，PH值＜7.30，提示病情嚴重，需進行嚴密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。肺部影像學、心電圖、D-二聚體、痰培養(yǎng)、血液生化、血糖、降鈣素原、必要時行CTPA，排除肺栓塞COPD急性加重檢查動脈血氣分析：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈77認識AECOPD治療目標（GLOD2013）-COPD急性加重期的處理

減少當前急性加重的臨床表現(xiàn)

-COPD急性加重期的預防

預防以后急性加重的發(fā)生

＜認識AECOPD治療目標（GLOD2013）＜78AECOPD的處理AECOPD的處理79AECOPD治療措施控制性氧氣治療支氣管擴張劑(BDs):短效支氣管擴張劑

2-激動劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤機械通氣:無創(chuàng)有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2011AECOPD治療措施控制性氧氣治療支氣管擴張劑(BDs)80重癥AECOPD(但無生命危險）的治療評估癥狀的嚴重程度，血氣分析，胸片；氧療和系列測定動脈血氣；支氣管擴張劑－增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)；－聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動劑和抗膽堿藥物；－應(yīng)用儲霧器或氣動霧化裝置；加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；當有細菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服或偶爾靜脈應(yīng)用）；考慮無創(chuàng)通氣；隨時：

—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)；

—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射；

—鑒別和治療合并癥、并發(fā)癥（心力衰竭、心律不齊、休克、DIC、上消化道出血）

—密切監(jiān)護患者GOLDRevision2011重癥AECOPD(但無生命危險）的治療評估癥狀的嚴重程度，血811.支氣管擴張劑單一吸入短效β2-激動劑，或短效β2-激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，在急性加重時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。這些藥物可改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。長效支氣管擴張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者，副作用較常見。1.支氣管擴張劑單一吸入短效β2-激動劑，或短效β2-激動822.糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠縮短康復時間，改進肺功能（FEV1）和PaO2,并降低早期復發(fā)的危險性，減少治療失敗的概率和縮短住院時間。糖皮質(zhì)激素：可改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，降低早期復發(fā)和治療失敗的風險，縮短住院時間。推薦口服潑尼松30～40mg/d，10～14天，可選用霧化吸入布地奈德。2.糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠縮短康復時間，改進肺功83糖皮質(zhì)激素單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療吸入用布地奈德混懸液單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴張劑吸入治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當糖皮質(zhì)激素單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療843.抗生素應(yīng)用-Anthonisen標準I類患者同時具有三個標準推薦使用抗生素II類患者具有兩項標準有膿性痰－推薦使用抗生素無膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項標準不推薦使用抗生素標準:1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機械通氣時:使用抗生素。抗菌藥物類型：根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。推薦治療療程:5～10天。3.抗生素應(yīng)用-Anthonisen標準I類患者同時具有852011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南關(guān)于AECOPD的分組

A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B

組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。如出現(xiàn)以下幾項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴重（FEV1<30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。

WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–242011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南關(guān)于AECOPD的分組86感染性AECOPD抗菌藥物初始推薦方案

A.無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴重程度、當?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價格及順應(yīng)性。首選：復方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星，第1代、2代頭孢菌素類B.具有銅綠假單胞菌感染危險因素，如能口服，則選擇環(huán)丙沙星，如需靜脈應(yīng)用，選擇：環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。此外：可加用氨基糖苷類藥物。C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。感染性AECOPD抗菌藥物初始推薦方案A.無銅綠假單胞菌874.AECOPD抗流感病毒治療的問題

2011年歐洲呼吸學會（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：*AECOPD通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療。*流感流行季節(jié)，懷疑流感的患者；及流感流行季節(jié)時，流感高?；颊?，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天以內(nèi)，可考慮抗病毒治療。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–244.AECOPD抗流感病毒治療的問題2011年歐洲呼吸學會88臨床癥狀顯著惡化重癥COPD出現(xiàn)新的臨床癥狀（紫紺、周圍水腫）最初治療急性加重的措施失敗存在嚴重的合并癥（心力衰竭、新出現(xiàn)的心律失常）反復出現(xiàn)的急性加重年邁家庭治療不充分AECOPD住院治療的指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P41臨床癥狀顯著惡化AECOPD住院治療的指征Globals89呼吸支持氧療：急性加重的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度88％～92%。無創(chuàng)通氣：可改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難程度，縮短住院時間，減少死亡和插管。其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥、改善營養(yǎng)狀況、積極戒煙。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43呼吸支持Globalstrategyforthedi90改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，減輕合并癥和減少住院天數(shù)。

(EvidenceA)降低死亡率和減少氣管插管

(EvidenceA)“總之，大多數(shù)情況下，臨床上可以試用無創(chuàng)通氣，有益無害?！睙o創(chuàng)通氣Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，減輕合并癥和減91無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證至少符合以下一個條件：－呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg；－嚴重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；－呼吸功增加；例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運動；或者肋間隙凹陷。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證至少符合以下一個條件：Globalstra92降低呼吸頻率和改善PaO2,PaCO2和pH降低死亡率，減少治療失敗的風險，但是需要氣管插管和延長住院治療。成本較高。有創(chuàng)通氣Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.降低呼吸頻率和改善PaO2,PaCO2和pH有創(chuàng)通氣Gl93有創(chuàng)通氣指征

不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識喪失精神狀態(tài)受損，嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入長期不能排出呼吸道的分泌物心率<50/min伴有意識喪失嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)；嚴重的室性心律失常；威脅生命的低氧血癥，不能耐受NIV;Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV94AECOPD的預防AECOPD的預防95戒煙，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗掌握現(xiàn)代吸入療法和技術(shù)長期應(yīng)用長效支氣管擴張劑治療，合并或者不合并吸入糖皮質(zhì)激素治療。預防AECOPD(1)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40戒煙，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗預防AECOPD(1)Glo96COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預防（2）炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預防（2）炎癥反應(yīng)為COPD的97LABA有效預防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA預防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析LABA有效預防急性加重SinDD,etal.JAM98ICS有效預防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS預防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析來源患者數(shù)藥物研究時間急性加重風險增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計17410.76（0.72-0.80）ICS有效預防急性加重SinDD,etal.JAMA99SAL預防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動劑抑制血漿滲出和中性粒細胞遷移減少粘附分子表達然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細胞。既然單用支氣管擴張劑和單用吸入激素均能預防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預防急性加重的作用。SAL預防急性加重的原因WedzichaJA.Lance100ICS/LABA?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??50/500

g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預計值的40-80%支氣管活檢標本中炎癥標志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.ICS/LABA?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭101沙美特羅氟替卡松治療3年，顯著減少中重度急性加重－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*與安慰劑相比，P<0.001;?與沙美特羅相比，P=0.002;

?與丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.20.40.60.811.2安慰劑沙美特羅氟替卡松舒利迭??急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。沙美特羅氟替卡松治療3年，顯著減少中重度急性加重－TORCH102布地奈德/福莫特羅減少急性加重次數(shù)SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919+3%布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅*p<0.05

與安慰劑比;-30-25-20-15-10-50布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅-15%-2%p=0.043信必可與福莫特羅比-24%*-24%*-12%-30-25-20-15-10-50p=0.015信必可與福莫特羅比*p<0.05

與安慰劑比;Calver