胸外科手術(shù)的麻醉

關(guān)于胸外科手術(shù)的麻醉2一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)三、單肺通氣四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理胸外科手術(shù)的麻醉第2頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天3一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估第3頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天4

（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)

1、病史、體格檢查：

除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態(tài)以外，還需了解呼吸和循環(huán)功能狀態(tài)，及其代償能力。第4頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天5（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)

2、開(kāi)胸手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加，其原因：

（1）術(shù)前吸煙；

（2）術(shù)前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；

（3）術(shù)中對(duì)健側(cè)肺的損傷；

（4）開(kāi)胸術(shù)后傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。第5頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天63、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）停止吸煙2－3周。

（2）肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的

引流及控制感染）。

（3）COPD患者：

①控制肺內(nèi)感染；

②控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿（theophylline）治療；

③加強(qiáng)咳痰的訓(xùn)練。（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)第6頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天7（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估

1、擬行較大的胸科手術(shù)者，或（及）估計(jì)病情較重者，術(shù)前需行肺通氣功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dāng)FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術(shù)后早期（2－3天）可能需行機(jī)械通氣治療。第7頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天82、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項(xiàng)異常則術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加：

（1）吸空氣時(shí)PaCO2＞6kPa(45mmHg)；

（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；

（3）MMV（最大通氣量）/預(yù)計(jì)值＜50%。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估第8頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天9

3、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測(cè)定：對(duì)雙側(cè)肺通氣功能異常者應(yīng)進(jìn)行分側(cè)肺功能及血流量的測(cè)定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測(cè)定，當(dāng)分流至患側(cè)的肺血流＞70%或健側(cè)肺的FEV1.0＜0.85L時(shí)，表明病人難以耐受一側(cè)全肺切除。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估第9頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天10二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn)（二）肌松藥的應(yīng)用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)第10頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天11

二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)

（一）麻醉的特點(diǎn)

胸腔剖開(kāi)后易引起肺塌陷、縱隔擺動(dòng)及矛盾呼吸等生理改變。應(yīng)于全麻下施行控制或輔助呼吸。

（二）肌松藥的應(yīng)用

1、便于術(shù)中呼吸管理，并可減少全麻藥的用量，術(shù)后可迅速清醒。

2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動(dòng)、矛盾呼吸及其對(duì)循環(huán)的干擾，便于手術(shù)操作。第11頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天12（三）呼吸管理

1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動(dòng)，

維持滿(mǎn)意的氣體交換和氧合。

2、機(jī)械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；

3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400－500ml，每間隔1－2次自主呼吸時(shí)行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。

4、單肺通氣時(shí)，每小時(shí)以手法吹張雙肺3－4次。

5、監(jiān)測(cè)：維持氣道壓力不高于1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時(shí)則＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血癥和CO2蓄積。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)第12頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天13（四）麻醉藥的選擇

1、復(fù)合吸入N2O可減少其它全麻藥的用量，有利于麻醉恢復(fù)。但單肺通氣時(shí)，因影響吸入氧濃度而導(dǎo)致低氧血癥，故以不復(fù)合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)第13頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天14

2、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速并可同時(shí)吸入純氧等特點(diǎn)，可以選用。但氯胺酮應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前一小時(shí)停藥，以免發(fā)生清醒延遲。靜脈麻醉時(shí)難免同時(shí)輸入較大量液體，對(duì)肺切除術(shù)，尤以全肺切除者應(yīng)適當(dāng)控制入量。（四）麻醉藥的選擇第14頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天15（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)：

EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量

有條件者監(jiān)測(cè)：

直接動(dòng)脈壓、CVP、血?dú)夥治?、呼吸功能。?5頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天16

三、單肺通氣

（一）病理生理改變

1、低氧血癥：

未通氣側(cè)肺仍有不同程度的血流通過(guò)，形成肺內(nèi)分流，結(jié)果可影響PaO2，甚至發(fā)生低氧血癥。

2、加重低氧血癥的因素：

（1）開(kāi)胸及體位影響使下肺亦有小范圍塌陷（V/Q＜0.8）。

（2）開(kāi)胸側(cè)肺因病變或手術(shù)牽拉而影響HPV。

（3）麻醉藥物抑制HPV。

（4）非開(kāi)胸側(cè)肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過(guò)度膨脹）。第16頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天17（二）適應(yīng)證

1、絕對(duì)適應(yīng)證：

（1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂者，可保證健側(cè)肺的通氣。

（2）濕肺及一側(cè)肺有出血者，可將患側(cè)肺隔離，防止分泌物侵入健側(cè)肺。

（3）單側(cè)支氣管肺灌洗者。

2、相對(duì)適應(yīng)證：

一側(cè)肺塌陷后便于手術(shù)的進(jìn)行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣第17頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天18（三）方法

1、雙腔支氣管插管

2、Carlens導(dǎo)管的插入方法

3、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置

4、并發(fā)癥第18頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天19

（1）Carlens導(dǎo)管

①導(dǎo)管帶有隆突鉤，

于導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后

此鉤即騎跨于隆突部，

固定較好。但導(dǎo)管插入

較困難。

②僅供插入左側(cè)支氣管。1、雙腔支氣管插管第19頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天20

（2）White導(dǎo)管

供右側(cè)支氣管插管，

形狀與Carlens導(dǎo)管近似。

但于支氣管導(dǎo)管的套囊上

有一開(kāi)口，用于右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管第20頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天21

（3）Robershaw導(dǎo)管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側(cè)導(dǎo)管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管第21頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天22（4）Robershaw導(dǎo)管插入位置不易確認(rèn)，如插入過(guò)深時(shí)，導(dǎo)管的二個(gè)開(kāi)口將進(jìn)入同一側(cè)，而對(duì)側(cè)肺無(wú)通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管第22頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天232、Carlens導(dǎo)管的插入方法：

進(jìn)聲門(mén)時(shí)，支氣管端指向上方；一進(jìn)入聲門(mén)立即將導(dǎo)管左旋180度，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門(mén)后，導(dǎo)管繼續(xù)行進(jìn)同時(shí)向右旋黑心90度，使Carlens導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管。第23頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天243、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置第24頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天25

①氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊；

③聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音，證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)：第25頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天26

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽(tīng)診雙肺呼吸音均良好時(shí)；

③鉗夾雙腔導(dǎo)管的左側(cè)導(dǎo)管，再行聽(tīng)診：

右側(cè)呼吸音（＋），左側(cè)（－），表明導(dǎo)管位置良好；

左側(cè)（－），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管可能進(jìn)入過(guò)深（右側(cè)開(kāi)口也進(jìn)入左側(cè)），應(yīng)將插管退出1－2cm再行聽(tīng)診。（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好：第26頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天27

在證實(shí)左支氣管插入位置良好后再進(jìn)行。

①鉗夾雙腔導(dǎo)管的右側(cè)管；

②聽(tīng)診雙肺呼吸音，此時(shí)左側(cè)（＋），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管的右側(cè)開(kāi)口位置良好。（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置：第27頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天28

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開(kāi)始手術(shù)。第28頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天29圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷

第29頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天30

（1）創(chuàng)傷：

導(dǎo)管插入時(shí)損傷喉頭、聲門(mén)、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當(dāng)翻動(dòng)病人時(shí)小套囊應(yīng)放氣）。

（2）切斷支氣管時(shí)，將支氣管導(dǎo)管鉗夾繼而將之縫緊，導(dǎo)管不能拔出。4、并發(fā)癥：第30頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天311、盡可能縮短單肺通氣時(shí)間。

2、單肺通氣時(shí)：

（1）吸入100%氧氣；

（2）潮氣量為8－10ml/kg；

（3）調(diào)整呼吸頻率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，氣道峰壓不超過(guò)4kPa(40cmH2O)；

（4）于上肺行高頻通氣：頻率為120bpm；壓力為9.8－14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)

（5）于上肺行CPAP；

（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；

（7）當(dāng)行肺切除時(shí)盡快結(jié)扎肺動(dòng)脈，以減少肺內(nèi)分流。（四）呼吸管理第31頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天32

（一）食管部分切除術(shù)

1、病人特點(diǎn)：

（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點(diǎn)，全身并發(fā)癥多，對(duì)麻醉藥的耐受性差。

（2）術(shù)前因食道梗阻，進(jìn)食不佳，營(yíng)養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)糾正。

四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理第32頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天33（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視：

①阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導(dǎo)阻滯、ST段改變、左室衰竭和心肌?。s1.8%），一旦發(fā)生后殘廢率甚高。

②伯來(lái)霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥。（一）食管部分切除術(shù)第33頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天342、手術(shù)特點(diǎn)：

（1）低血壓及心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過(guò)分牽拉食道時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可致循環(huán)驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預(yù)防及治療。第34頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天35

（2）雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：

①原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸膜損傷。

②處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴(kuò)大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應(yīng)盡可能吸出流至對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)的液體，同時(shí)吹張雙肺，防止健肺萎縮。2、手術(shù)特點(diǎn)：第35頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天361、肺葉切除術(shù)：

（1）多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核，病灶內(nèi)常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴(kuò)張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術(shù)第36頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天37

（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺導(dǎo)致梗阻。

①術(shù)前積極體位引流；

②采用雙腔支氣管導(dǎo)管，在麻醉誘導(dǎo)后插入；

③吸痰：在雙腔支氣管插入后即刻；改為側(cè)臥體位后；開(kāi)胸、肺塌陷后；探查、擠壓腫物后；手術(shù)結(jié)束吹張雙肺之前，都應(yīng)常規(guī)吸痰。1、肺葉切除術(shù)：第37頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天38

（2）濕肺者的麻醉處理：

④吸痰時(shí)應(yīng)做到：吸痰前、后吸入純氧；吸痰管應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，管壁要充分的潤(rùn)滑；吸痰時(shí)間每次不超過(guò)30秒。1、肺葉切除術(shù)：第38頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天39（3）急診咳血病人的處理：

①主要危險(xiǎn)是出血量大時(shí)，可造成病人的淹溺及低血容量；

②對(duì)持續(xù)咳血者而咳血量又較大時(shí)（＞600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術(shù)時(shí)，均應(yīng)于清醒狀態(tài)下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術(shù)：第39頁(yè),共44頁(yè),2024年2月25日，星期天402、全肺切除術(shù)的麻醉處理：

（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查，了解健肺功能。

（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。

（3）一側(cè)肺切除后，全身血液將流經(jīng)健側(cè)肺，致使其負(fù)擔(dān)