肝癌微波消融術(shù)

關(guān)于肝癌微波消融術(shù)原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類的健康，發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬中晚期，缺乏有效的治療手段。目前最直接、最徹底的方法眾推手術(shù)切除，但由于腫瘤過大、位置不當(dāng)、肝硬化、肝功能差或合并心功能不全等原因，僅存20%左右可手術(shù)切除。但手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，而放、化療均達(dá)不到徹底殺滅腫瘤的目的。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天目前影像引導(dǎo)下的微波消融治療在肝癌的臨床治療應(yīng)用以較為成熟，并取得了很好的遠(yuǎn)期效果。，尤其是對于≤3cm的小肝癌，微博與射頻消融的效果相當(dāng)，取得了和手術(shù)相同的臨床療效。因此大力發(fā)展和規(guī)范肝癌的局部消融治療，對提高肝癌的治療水平以及延長患者生命有重要的臨床價(jià)值。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天方法微波消融治療方式主要包括超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療。術(shù)中微波消融治療。腹腔鏡下微波消融治療。經(jīng)皮肝穿微波消融治療是最常采用的一種治療方式，其優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)監(jiān)測，且無放射性損傷、成本低廉、操作簡便。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥不愿意手術(shù)的小肝癌患者各種原因不能手術(shù)切除者、術(shù)后復(fù)發(fā)者、年老體弱不宜手術(shù)者、其他部位有轉(zhuǎn)移者；肝癌合并肝硬化（Child分級A級、B級）癌灶小，局限者；復(fù)發(fā)性肝癌或手術(shù)未能切除或術(shù)后殘留；轉(zhuǎn)移性肝癌直徑≤6cm，數(shù)目≤4枚；對大肝癌采用雙導(dǎo)多點(diǎn)多部位分段凝固也起到較好療效。較大腫瘤或中晚期腫瘤減瘤。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天微波消融治療肝癌適應(yīng)癥較廣，一般可用于直徑直徑≤6cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或多發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)目≤4枚；且腫瘤位置合適，Child分級一般為A級或B級，C級則應(yīng)特別慎重。一般要求血小板計(jì)數(shù)＞5萬，凝血酶原時(shí)間（PT）＜20秒，凝血酶原活動度（PA）＞50%。根據(jù)不同病情及治療目的不同，適應(yīng)癥可分為三類：根治性治療、亞根治性治療及姑息性治療。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天1、根治性治療單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑≤5cm；多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，腫瘤最大直徑≤3cm；無全身或局部轉(zhuǎn)移；距周邊重要結(jié)構(gòu)（如肝門結(jié)構(gòu)、膽囊、左右肝管、胃腸等）≥0.5cm；肝功能Child分級A級或B級，無腹水或少量腹水。第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天2、亞根治性治療單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑≥5cm，但一般≤8cm，可先行肝動脈導(dǎo)管栓塞化療，阻斷腫瘤血管，再行微波治療；多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目≤5個(gè)，腫瘤最大直徑≤5cm，如血供不豐富，可直接微波治療；如血供豐富，可先行肝動脈導(dǎo)管栓塞化療，再行微波治療；伴門脈癌栓，癌栓局限于門靜脈三級分支以下，通過微波可直接阻斷該段血流，先消融癌栓，在消融病灶肝轉(zhuǎn)移癌需結(jié)合全身化療或內(nèi)分泌治療，并應(yīng)注意原發(fā)灶的治療；腫瘤靠近肝門部膽管、胃腸管時(shí)，為預(yù)防外微波高溫區(qū)造成上述結(jié)構(gòu)的損傷，或腫瘤靠近大血管時(shí)，形成“冷區(qū)”，科先行腫瘤局部化學(xué)消融治療，再行微波消融治療。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天3、姑息性治療治療目的主要是降低腫瘤負(fù)荷，以減緩病情，減少痛苦并延長生命，屬姑息性治療。此類患者往往病情重、腫瘤大、腫瘤數(shù)目較多，微波消融治療中首先要考慮安全性，酌情進(jìn)行減瘤治療。每次消融體積不宜過大，治療腫瘤數(shù)目不宜過多，注重對腫瘤周邊的消融和腫瘤內(nèi)部滋養(yǎng)血管的凝固。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥嚴(yán)重的黃疸、腹水，或大量腹水經(jīng)保肝、利尿等治療后肝前仍有較多腹水；嚴(yán)重出血傾向，血小板＜7萬，凝血酶原活動度（PA）＜40%，經(jīng)輸血、給予止血等治療仍無改善嚴(yán)重肝腎功能損害者（肝功能ChildC級）；彌漫性肝癌；巨塊型肝癌或腫瘤體積過大如超過肝臟體積的2/3；特殊部位如靠近膽囊、大血管、膽管和腸管者應(yīng)慎重，對這些區(qū)域局部可注射熱蒸餾水、和無水酒精等，遠(yuǎn)離這些區(qū)域用微波消融治療；有其他部位的急性或活動性的感染病變，待感染控制后方可治療。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)(1)微創(chuàng)。經(jīng)皮穿刺治療可在局麻下完成，患者反應(yīng)輕微，大多數(shù)患者在治療當(dāng)天可下床活動進(jìn)食。(2)對于直徑<5cm的腫瘤，治療效果與手術(shù)切除相仿，可達(dá)到局部根治的標(biāo)準(zhǔn)。(3)適于反復(fù)多次治療，對于多發(fā)和復(fù)發(fā)性腫瘤更能顯示出微波治療的優(yōu)越性。(4)避免了切除治療過程中擠壓和觸摸腫瘤可能會引起的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理。大多數(shù)患者對微波消融治療認(rèn)識不足，導(dǎo)致心理恐懼和焦慮，害怕疼痛，擔(dān)心治療效果，因此我們向患者講解手術(shù)治療過程及注意事項(xiàng)，使患者了解該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，使其以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)。(2)肝癌患者多是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的肝硬化患者肝臟體積比較小，腸管易于覆蓋肝表面，為了避免術(shù)中損傷相鄰臟器和刺激引起嘔吐。所以要求患者術(shù)前需禁食。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)超聲或CT檢查詳細(xì)了解病變情況，診斷困難者超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理學(xué)診斷；血尿便常規(guī)及出凝血時(shí)間應(yīng)特別注意血小板和白細(xì)胞，血小板＞4萬，白細(xì)胞＞2萬的前提下進(jìn)行；凝血五項(xiàng)包括血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、血漿部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原活動度（PA）、血漿纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）五項(xiàng)。要求凝血酶原時(shí)間（PT）＜30秒，凝血酶原活動度（PA）＞40%；肝功能及血清酶學(xué)檢查要求糾正低蛋白（治療前血清白蛋白＞25g/L）、保肝利膽（治療前血清總膽紅素＜50μmol/L）。有腹水者現(xiàn)給予利尿，輸?shù)鞍准爸兴幹委煛Ｄ[瘤標(biāo)志物包括AFP、CEA、及CA19-9等的變化；糖尿病患者測血糖，藥物控制血糖＜8mmol/L；血壓接近正常水平方可進(jìn)行治療第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天50歲以上患者應(yīng)查心肺腎功能、血糖、心電圖和胸片。對應(yīng)心?；驑O度緊張者術(shù)加用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥；病情較重者建立靜脈通道；消融前評估包括：一般情況；分期、活檢結(jié)果；消融指征、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)；患者功能狀態(tài)；可能發(fā)生的并發(fā)癥；超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，做好體表標(biāo)志。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病例討論，選擇并制定最佳治療方法和方案；根據(jù)儀器特點(diǎn)及腫瘤大小、部位決定穿刺電極數(shù)及治療方案；儀器和消融設(shè)備選擇、調(diào)試，準(zhǔn)備并消毒所需器械；簽訂手術(shù)知情同意書；術(shù)前禁食水8小時(shí)；術(shù)前可予基礎(chǔ)麻醉鎮(zhèn)靜劑和止痛藥，如肌注地西泮10mg、哌替啶50mg。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天操作方法首先建立靜脈通道，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。具體操作（1）微波電極直接插入法：可選取平臥位、右側(cè)臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉或加靜脈麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺導(dǎo)入微波電極到預(yù)定腫瘤部位，開啟微波機(jī)，依據(jù)腫塊大小和患者情況選擇不同功率、作用時(shí)間和進(jìn)針次數(shù)。常選用功率40～60W，作用時(shí)間300～1800秒。根據(jù)腫瘤形態(tài)、大小布針，對大腫瘤分次從不同方向多點(diǎn)多部位分段凝固，多點(diǎn)組合，合理布針，保證足夠的凝固時(shí)間，并凝固腫瘤滋養(yǎng)血管。若腫瘤直徑為D，則設(shè)計(jì)微波熱腸的范圍為D+1。直徑3cm以下腫瘤行單點(diǎn)消融；直徑3～5cm腫瘤行2～4點(diǎn)消融。消融結(jié)束，邊退針邊凝固針道，防止針道轉(zhuǎn)移和出血。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

（2）引導(dǎo)針法：首先超聲引導(dǎo)下將14G引導(dǎo)針插入預(yù)定腫瘤部位，抽出針芯導(dǎo)入微波天線，使腫瘤區(qū)有一定長度的裸露芯線，前端至少裸露2.7cm。治療過程中注意保護(hù)肝門、膽囊、大血管、膽管及腸管等重要結(jié)構(gòu)；應(yīng)保證微波天線裸露端完全位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，，淺表腫瘤可加用皮膚保護(hù)套管，以預(yù)防皮膚燙傷。原則上選擇至少經(jīng)過1cm的正常肝組織進(jìn)入腫瘤實(shí)質(zhì)；當(dāng)腫瘤位于肝表面時(shí)，應(yīng)盡可能選擇較大角度穿刺腫瘤。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中護(hù)理患者取仰臥位，治療側(cè)略抬高，記錄穿刺部位、穿刺點(diǎn)數(shù)。(2)該手術(shù)是電極式粗針震蕩加熱技術(shù)，為減輕患者術(shù)中疼痛，術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥100mg和哌替啶(度冷丁)50-100mg。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理(1)心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者的溝通，解釋術(shù)后可能會出現(xiàn)右上腹不適、發(fā)熱等癥狀，不必緊張，多數(shù)為治療反應(yīng)，一般l天后消失，癥狀嚴(yán)重者呵對癥處理。(2)觀?察生命體征及腹部情況。①血壓和心率。術(shù)后監(jiān)測血壓和心率1次／h，6h后改為每2h測1次，以觀察是否有出血現(xiàn)象，密切觀察有無劇烈腹痛、腹部壓痛、移動性濁音、血壓下降、脈速及大汗淋漓等腹腔內(nèi)出血現(xiàn)象，密切觀察病情觀察患者面色、心率、心律及血壓的變化，及時(shí)設(shè)定射頻功率，準(zhǔn)確記錄射頻治療時(shí)間。在治療過程中，囑患者嚴(yán)格保持固定體位，以保證穿刺部位準(zhǔn)確，及時(shí)詢問其感受。術(shù)中會出現(xiàn)輕度的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)、劍突下及右肩背部疼痛和出汗多，給予心理安慰及局部按摩后能夠緩解。1、體溫。術(shù)后第2天患者均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱現(xiàn)象，這是由于腫瘤壞死組織吸收引起的。此時(shí)患者無中毒癥狀，自細(xì)胞總數(shù)上升，多為10×109／L，但中性粒細(xì)胞核左移不明顯¨j。此時(shí)應(yīng)向患者解釋發(fā)熱原因，密切觀察體溫變化，體溫<38℃時(shí)可不予特殊處理，但當(dāng)體溫超過38．5℃時(shí)，應(yīng)給予物理或藥物降溫，出汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換床單、衣褲，保持皮膚清潔舒適，囑患者多飲水，保持口腔清潔，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，一般5～7d體溫可恢復(fù)正常。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1、發(fā)熱治療后一周內(nèi)可發(fā)熱，是由于腫瘤凝固壞死后其分解產(chǎn)物吸收所致，一般在37.3℃～38.5℃。如超過39℃，需注意有無感染征象；2、疼痛與燒灼刺激有關(guān)；3、轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸指數(shù)升高考慮腫瘤及周邊正常組織壞死所致，一般1～2周可恢復(fù)；4、胸水多為反應(yīng)性，一般出現(xiàn)在右肝腫瘤尤其是近膈肌者，可于術(shù)后