護(hù)理分類工作制度課件

顱內(nèi)腫瘤患者的護(hù)理查房護(hù)理分類工作制度顱內(nèi)腫瘤（intracranialtumors）即各種腦腫瘤，是神經(jīng)系統(tǒng)中常見的疾病之一，對人類神經(jīng)系統(tǒng)的功能有很大的危害。一般分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。來源于顱內(nèi)器官、組織的腫瘤稱為原發(fā)性腦腫瘤。顱外器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)，稱為繼發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤(如肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移等）。

定義護(hù)理分類工作制度近年來，顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，顱內(nèi)腫瘤約占全身腫瘤的2%，占兒童腫瘤的70%，而其它惡性腫瘤最終會有20-30%轉(zhuǎn)入顱內(nèi)，由于其膨脹的浸潤性生長，在顱內(nèi)一旦占據(jù)一定空間時，不論其性質(zhì)是良性還是惡性，都勢必使顱內(nèi)壓升高，壓迫腦組織，導(dǎo)致中樞神經(jīng)損害，危及患者生命。護(hù)理分類工作制度顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生于任何年齡，以20-50歲為最多見。成人以大腦半球膠質(zhì)瘤為最多見，如星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、室管膜瘤等其次為腦膜瘤、垂體瘤及顱咽管瘤、神經(jīng)纖維瘤、海綿狀血管瘤、膽質(zhì)瘤等。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤發(fā)生率無明顯性別差異，男稍多于女。護(hù)理分類工作制度常見的腦腫瘤如下：

①腦膠質(zhì)瘤。最常見，占顱內(nèi)腫瘤的40％～50％，來源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，呈浸潤生長，無完整的包膜，手術(shù)不易完全切除。成人絕大多數(shù)生長在大腦半球和腦室，而兒童易生長在小腦半球和腦干。病理分類為星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤，髓母細(xì)胞瘤等。治療以手術(shù)為主，可肉眼全切或大部切除，術(shù)后配合化療或放療。但易復(fù)發(fā)，

②腦膜瘤。來源于蛛網(wǎng)膜顆粒，通常為良性，呈膨脹性生長，有完整的包膜，大部分可行全切，術(shù)后獲得終生治愈。少數(shù)為惡性腦膜瘤，分類護(hù)理分類工作制度③垂體腺瘤。來源于腦垂體前葉，首先出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，如生長激素瘤，兒童可致巨人癥，成人致肢端肥大癥；泌乳素瘤，在生育年齡的婦女停經(jīng)泌乳。腫瘤生長到一定程度突破鞍隔向上生長，出現(xiàn)對稱性視力障礙和視野缺損（雙顳側(cè)偏盲）。手術(shù)可大部切除，術(shù)后放療，療效較好。

④聽神經(jīng)瘤。首發(fā)癥狀是耳鳴和聽力下降，部分病人可有耳聾，晚期可有嗆咳、構(gòu)音不清等后組顱神經(jīng)損害和腦干受壓及顱壓增高等癥狀。治療以手術(shù)全切為首選。部分病人因損傷面神經(jīng)，術(shù)后可遺有不同程度的面癱。

護(hù)理分類工作制度臨床表現(xiàn)

（1）顱內(nèi)壓增高的癥狀

有逐漸加劇的間歇性頭痛，以清晨從睡眠中醒來及晚間出現(xiàn)較多。咳嗽、使力、噴嚏、俯身、低頭等活動時頭痛加重。頭痛劇烈時可伴有嘔吐，常呈噴射性，嚴(yán)重者不能進(jìn)食，食后即吐，可因此影響病人的營養(yǎng)狀況。視乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高的客觀體征，如存在則有較大診斷價值。除此以外，顱內(nèi)壓增高還可引起兩眼外展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、視力減退、黑蒙、頭暈、猝倒、意識障礙等。護(hù)理分類工作制度

（2）局灶癥狀

取決于腫瘤所在的部位，可出現(xiàn)各種各樣的癥狀及綜合征，有對側(cè)的中樞性面癱、單癱或偏癱及偏感覺障礙。優(yōu)勢側(cè)半球受累可出現(xiàn)運動性失語。癲癇發(fā)作，以全身性發(fā)作較多，發(fā)作后抽搐肢體可有短暫癱瘓，稱為Todd麻痹。意識障礙，進(jìn)行性運動障礙，各種腦神經(jīng)的功能障礙，小腦癥狀等。護(hù)理分類工作制度輔助檢查

①電檢查：包括腦電圖及腦電地形圖描記，腦誘發(fā)電位記錄。

②神經(jīng)放射學(xué)檢查：包括頭顱X線平片、各種腦血管造影、腦造影、腦室造影等。自CT及MRI較普遍應(yīng)用于臨床以來，除腦血管造影外其他的造影檢查已很少應(yīng)用。

③放射性核素腦掃描：對大腦半球表面、血供較豐富的腫瘤如腦膜瘤、惡性膠質(zhì)瘤等有較高的診斷率。但由于核素制劑藥箱的供應(yīng)限制及解剖定位上不夠精確，限制了它在臨床上的應(yīng)用。

護(hù)理分類工作制度④CT掃描：各顱內(nèi)腫瘤可產(chǎn)生不同的X線衰減度，從而在圖象上出現(xiàn)不同密度的病灶區(qū)。密度減低區(qū)可見于腦水腫區(qū)、腫瘤囊變、軟化或低密度的腫瘤；密度增高可見于腫瘤質(zhì)地較密、出血、鈣化等。另外腦室系統(tǒng)的變形、移位亦要提示腫瘤的位置。注射造影劑后可使病灶的對比度得到加強，稱為增強CT，更有利于腦腫瘤的定位診斷。⑤MRI：能顯示人體組織的解剖結(jié)構(gòu)圖象及組織系列化方面的改變，因而比CT能提供更多有關(guān)病變的信息。近年來采用順磁性物質(zhì)（釓化合物Gd-DTPA）作靜脈注射能增強圖象的分辯力，對提高診斷效果有幫助。

。護(hù)理分類工作制度處理原則（1）降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，爭取治療時間。常用的治療方法有脫水，激素，冬眠低溫和腦脊液外引流等（2）手術(shù)治療（最直接最有效的方法）如腦脊液分流術(shù)、顱減壓術(shù)等，以暫時緩解增高的顱內(nèi)壓，為其他輔助治療創(chuàng)造較好的條件。

護(hù)理分類工作制度（3）放射治療

適用于各種膠質(zhì)瘤、垂體腺瘤、胚細(xì)胞瘤、脊索瘤及部分轉(zhuǎn)移瘤的治療。加用放射敏化劑如BduR或胸腺素可提高放療效果。高壓氧治療及熱療亦有放射增強作用。采用聚焦大劑量放射（放射外科或γ-刀治療）近年來亦取得重大進(jìn)展，對直徑不超過2cm的腫瘤，只需一次照射即可獲得基本治愈。

（4）化學(xué)治療逐漸成為重要的綜合治療手段，但在化療過程中需防顱內(nèi)壓升高，腫瘤壞死出血及其他不良反應(yīng)，同時給予降顱內(nèi)壓藥物護(hù)理分類工作制度病例報告病例一般資料床號：20姓名：張世興性別：女年齡：51歲ID號：文化程度：職業(yè)：診斷：左側(cè)腦室復(fù)發(fā)性非典型腦膜瘤護(hù)理分類工作制度因左側(cè)腦室腫瘤術(shù)后5年，懶言，右下肢乏力10天余入院，家屬代述5年前因左側(cè)腦室腫瘤來我院治療，經(jīng)手術(shù)好轉(zhuǎn)后出院，2012.1.21日到公園散步不慎摔傷，開始出現(xiàn)懶言，及右下肢乏力，到我院就診，頭顱MRI檢查提示左側(cè)腦室腫瘤復(fù)發(fā)，門診擬為“左側(cè)腦室腫瘤復(fù)發(fā)”收入我院。2012.2.07行氣管插管全麻下左顳枕開顱術(shù)，后愈合良好?；颊邿o既往史，如科時患者神志清醒，少言，查體不配合，生命癥平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm。對光反射欠敏感，右側(cè)上肢體肌3級，手2級。右下肢肌力3級，右上肢正常。護(hù)理分類工作制度輔助檢查頭顱MRI檢查提示左側(cè)腦室腫瘤復(fù)發(fā)頭顱MRI平掃：左側(cè)腦室室體及三角區(qū)多發(fā)占位，焦慮為腫瘤護(hù)理分類工作制度治療計劃：1.進(jìn)一步完善康復(fù)評定2.予系統(tǒng)康復(fù)治療“物理因子治療、關(guān)節(jié)松懈術(shù)、ADL訓(xùn)練護(hù)理分類工作制度護(hù)理措施護(hù)理分類工作制度護(hù)理診斷1.自理缺陷:與腫瘤壓迫導(dǎo)致肢體癱瘓以及開顱手術(shù)有關(guān)2.有受傷的危險:與功能障礙有關(guān)3.知識缺乏：缺乏所患疾病相關(guān)的康復(fù)知識4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓，腦疝，腦脊液漏5.焦慮/恐懼:與腫瘤的確診，擔(dān)心手術(shù)的效果有關(guān)。護(hù)理分類工作制度1.護(hù)理問題：1、肢體功能障礙，生活自理能力缺陷

預(yù)期目標(biāo)：住院期間預(yù)防關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮，保持患者舒適功能臥位護(hù)理措施護(hù)理分類工作制度護(hù)理措施：1.系統(tǒng)康復(fù)評估后，行肢體功能鍛煉。2.加強巡視，協(xié)助做好日常生活護(hù)理，滿足患者的生活所需，關(guān)心體貼病人。3.注意協(xié)助患者床上翻身，指導(dǎo)家屬良肢位的擺放，做關(guān)節(jié)被動活動及肌肉按摩，盡量保持肢體的功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮發(fā)生4.指導(dǎo)和訓(xùn)練患者進(jìn)行床上活動、進(jìn)食、洗漱、更衣、排泄、轉(zhuǎn)移、以訓(xùn)練患者的日常生活活動能力。

護(hù)理分類工作制度效果評價患者住院期間無明顯關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮發(fā)生護(hù)理分類工作制度護(hù)理問題2.便秘預(yù)期目標(biāo)：患者便秘狀況得以改善，逐步養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣護(hù)理分類工作制度護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者家屬給患者提供正確的飲食(低鹽），攝取高膳食纖維食物，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。2.督促患者多飲水，每天不少于1500ml。3.教會腹部按摩的方法，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行腹部按摩（飯后半小時）。4.3天未解大便，及時告知醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)措施。護(hù)理分類工作制度效果評價每天能自行排便。護(hù)理分類工作制度護(hù)理問題3.家屬對相關(guān)疾病知識缺乏預(yù)期目標(biāo)：讓家屬了解有關(guān)本病的發(fā)生、治療、預(yù)防及康復(fù)方面知識，積極配合治療護(hù)理分類工作制度護(hù)理措施

1.評估患者對疾病的了解，給予相關(guān)的宣教方式

2.用通俗易懂的語言，向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識3.讓家屬正確面對疾病，即要積極配合治療，不能操之過急，以免給患者帶來負(fù)面影響。護(hù)理分類工作制度效果評價1.患者家屬了解疾病的相關(guān)知識。2.家屬能正確的協(xié)助患者進(jìn)行基本的康復(fù)練習(xí)護(hù)理分類工作制度

護(hù)理問題4.焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者能保持心理良好，能積極配合治療。護(hù)理措施：（1）、主動介紹主管醫(yī)師，責(zé)任護(hù)士，介紹環(huán)境，消除其緊張、陌生感。（2）.盡量解答病人及家屬的提問，做好健康指導(dǎo)，消除其對疾病預(yù)后的擔(dān)心。護(hù)理分類工作制度

（3）經(jīng)常巡視患者，了解患者的心理需求，及時疏導(dǎo)，鼓勵、安慰患者多與患者交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給患者可信賴感和安全感，同時進(jìn)行疾病和手術(shù)相關(guān)知識宣教，提供信息以消除對事件的不確定性而導(dǎo)致的不良心理反應(yīng)還請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，以增強對手術(shù)的信心。做好家屬的工作效果評價：患者心理狀態(tài)良好，能積極配合治療。護(hù)理分類工作制度護(hù)理問題5、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床感覺障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間皮膚完整無受損護(hù)理措施：

1.定時翻身，協(xié)助床上良肢位擺放避免拖、拉，推。避免局部皮膚長期受壓，四肢骨突出可墊科室自制手套水袋，床單保持清潔平整.2.保持會陰部皮膚清潔干燥，每次便后溫水擦洗。護(hù)理分類工作制度3.每班檢查受壓部位皮膚，發(fā)現(xiàn)壓紅做好交班及記錄，4.評估患者的飲食及營養(yǎng)狀況，根據(jù)情況指導(dǎo)飲食。

效果評價：患者在住院期間皮膚完整無受損護(hù)理分類工作制度護(hù)理問題6..有摔傷、墜床的危險：與平衡能力差有關(guān)預(yù)期目標(biāo)無摔倒、墜床等意外發(fā)生護(hù)理分類工作制度

護(hù)理措施1.向患者家屬講解病室環(huán)境的安全措施,加強看護(hù)，妥當(dāng)放置危險物品。2.加強巡視，隨時立好床欄，防止墜床。3.鼓勵患者穿防護(hù)鞋，以免跌倒4.患者訓(xùn)練或如廁時，須有醫(yī)護(hù)人員或家屬在旁協(xié)助護(hù)理分類工作制度效果評價住院期間無摔傷、墜床發(fā)生護(hù)理分類工作制度護(hù)理問題7..潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓，腦疝，腦脊液漏預(yù)期目標(biāo):無不良并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理分類工作制度

護(hù)理措施：1.觀察病情：密切觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動以及有無抽搐等，如有變化及時通知醫(yī)生。

2.保持二便通暢，保持病房安靜。

3.低脂、低鹽、低膽固醇、粗纖維飲食，多飲水。

4.定時翻身、坐起、起立床訓(xùn)練，指導(dǎo)患者有效咳嗽護(hù)理分類工作制度效果評價患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理分類工作制度

護(hù)理問題

8..懶言及言語不清預(yù)