乙肝母嬰傳播

乙型肝炎母嬰傳播

1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院吳俊超一、病例報(bào)告

二、引言

三、HBV母嬰傳播方式

四、宮內(nèi)感染的機(jī)制及影響因素

五、HBV母嬰傳播阻斷研究進(jìn)展

六、乙型肝炎與妊娠

七、產(chǎn)后哺乳

八、嬰兒的護(hù)理2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院22024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院3一、病例報(bào)告一、現(xiàn)病史：患兒任**之子，第2胎第1產(chǎn)，胎齡35周+2天，前置胎盤，臀位剖宮產(chǎn)，出生體重2350克，無(wú)窒息，無(wú)紫紺，無(wú)驚厥，無(wú)嘔吐，哭聲通暢，以“早產(chǎn)低出生體重兒”收住新生兒科。大小便未解。母親未作孕前檢查，孕期“上感”兩次，未使用藥物自愈。孕中期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)母親乙肝病毒（HBV）“大三陽(yáng)”，肝炎指標(biāo)提示輕度。在妊娠7、8個(gè)月及分娩前1周時(shí)曾經(jīng)3次用乙肝免疫球蛋白（HBIG）進(jìn)行宮內(nèi)母嬰阻斷，未用拉米夫定抗病毒。二、體格檢查：早產(chǎn)兒外貌，心肺無(wú)明顯異常，腹軟，肝右肋下3.5CM,質(zhì)軟。脾不大。神經(jīng)生理反射無(wú)明顯異常。三、產(chǎn)后母嬰阻斷：生后3小時(shí)注射基因工程乙肝疫苗和HBIG各10μg、200IU。禁止母親接觸哺喂母乳。2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院4四、住院經(jīng)過(guò)：住院第2天，實(shí)驗(yàn)室回報(bào)血常規(guī)正常，生化全套中TBIL85.5μmol/L，DBIL68.4μmol/L，IDBIL17.1μmol/L，TP52g/L，ALB31g/L，GLO21g/L，A/G1.48，ALT60U/L，AST40U/L，AST/ALT1.5，ALP104U/L，GGT55U/L提示肝損傷。住院第3天，血常規(guī)正常，CRP5mg/L，TBIL222.3μmol/L，DBIL77μmol/L，IDBIL145μmol/L，TP56g/L，ALB36g/L，GLO20g/L，A/G1.8，ALT136U/L，AST203U/L，AST/ALT0.67，ALP128U/L，GGT64U/L，HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+）、HBcAb（+）提示乙型肝炎、新生兒高膽紅素血癥。給予利膽護(hù)肝等治療。半個(gè)月時(shí)再次注射HBIG200IU，住院21天體重增加至2800g，肝功能正常出院。2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院5五、出院隨治隨訪：滿月和滿半歲時(shí)各注射乙肝疫苗10μg。滿9月時(shí)查肝功能正常，乙肝三系仍為“小三陽(yáng)”。再次按照0、1、6個(gè)月注射乙肝疫苗，1歲時(shí)查肝功能正常，HBsAg（+），其余轉(zhuǎn)陰。體格發(fā)育明顯落后。六、最后診斷：乙型肝炎母嬰傳播阻斷無(wú)反應(yīng)。七、問(wèn)題：1、2012年3月開始納入國(guó)家免疫規(guī)劃的母嬰阻斷措施如在妊娠晚期用HBIG、新生兒用HBIG和乙肝疫苗后，近幾年有沒(méi)有效果評(píng)價(jià)？2、對(duì)母嬰阻斷無(wú)反應(yīng)的乙肝患兒或者HBV攜帶患兒，有什么進(jìn)一步的干預(yù)措施？2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院6二、引言目前乙型肝炎病毒的母嬰傳播仍是一個(gè)世界性衛(wèi)生問(wèn)題我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，母嬰傳播是我國(guó)乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途徑之一因此，阻斷HBV的母嬰傳播是預(yù)防乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)

對(duì)于HBV感染的母親分娩的孩子如果不采取免疫阻斷，將有60%以上會(huì)感染HBVHBV感染持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與是否發(fā)展成慢性HBV攜帶者呈正相關(guān)宮內(nèi)感染者幾乎100%發(fā)展為慢性HBV攜帶者母嬰傳播中發(fā)生在新生兒期感染為90%，＜2歲時(shí)感染為75%～80%，3～5歲時(shí)為35%～45%，6～14歲時(shí)為25%2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院7慢性HBV攜帶者中，25%以上將可能發(fā)展成慢性肝炎、肝硬化及肝癌這些HBV攜帶者和肝病患者又會(huì)造成HBV新的水平傳播和垂直傳播，傳染源不斷增加，后果十分嚴(yán)重母嬰傳播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位預(yù)防新生兒HBV感染能明顯減少嚴(yán)重肝病的發(fā)生率，從而大大減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院8

三、HBV母嬰傳播方式（一）宮內(nèi)感染高出預(yù)想

HBV的宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中感染了母親的HBV既往認(rèn)為HBV宮內(nèi)感染不會(huì)超過(guò)5%，但自20世紀(jì)80年代以來(lái)由于診斷技術(shù)的更新，發(fā)現(xiàn)HBV的宮內(nèi)感染發(fā)生率并非像過(guò)去認(rèn)為的那樣低2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院9對(duì)于攜帶HBV母親的高危新生兒，單用乙肝疫苗時(shí)HBV-DNA陽(yáng)性母親的嬰兒免疫失敗率＞20%，即便聯(lián)合乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%～20%的嬰兒阻斷失敗這些阻斷失敗的嬰兒大部分是產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的。我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的HBV宮內(nèi)感染率是4.4%～23.5%而近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)9.1%～36.7%2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院10（二）產(chǎn)時(shí)感染是母嬰垂直傳播的主要途徑

產(chǎn)時(shí)感染是指在圍分娩期新生兒感染了母親的HBV大量的流行病資料認(rèn)為產(chǎn)時(shí)感染是HBV母嬰傳播的主要途經(jīng)胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽了含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩的過(guò)程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲漏入胎血引起新生兒感染HBV2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院11（三）產(chǎn)后感染

是指分娩結(jié)束后新生兒通過(guò)水平傳播感染了母親的HBV產(chǎn)后感染主要與接觸母親唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)己有資料表明，HBsAg陽(yáng)性母親的初乳中有較高的HBV檢出率，HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親的初乳中HBV-DNA檢出率達(dá)80%～90%2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院12有學(xué)者認(rèn)為，即使對(duì)新生兒進(jìn)行了乙肝疫苗和HBIG聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)的嬰兒6月齡和1歲時(shí)HBsAg陽(yáng)性率仍然高于人工喂養(yǎng)兒，而HBsAb陽(yáng)性率低于人工喂養(yǎng)兒由于HBV的產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后可以通過(guò)給新生兒注射乙肝疫苗和HBIG較好阻斷母嬰傳播，因此目前對(duì)HBV母嬰傳播的研究重點(diǎn)放在宮內(nèi)感染上2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院13四、宮內(nèi)感染的機(jī)制及影響因素

宮內(nèi)感染的時(shí)間主要發(fā)生在妊娠的中、晚期（一）宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制1998年我國(guó)學(xué)者徐德忠等綜合國(guó)內(nèi)外研究成果，首次提出HBV宮內(nèi)感染存在兩條途徑：血源性和細(xì)胞源性血源性途徑：是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情況時(shí)，引起胎盤微血管破裂，胎盤屏障破壞，致使母血進(jìn)入胎兒使胎兒感染

2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院14

細(xì)胞源性途徑：是根據(jù)胎盤組織各層細(xì)胞的HBV感染率由母面向胎兒面逐漸降低，同時(shí)進(jìn)入胎兒循環(huán)最后一層細(xì)胞（絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞）的HBV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系因此認(rèn)為在胎盤內(nèi)可能存在自母?jìng)?cè)向胎兒側(cè)“細(xì)胞轉(zhuǎn)移”的過(guò)程后來(lái)也有人把這兩種傳播方式稱之為：胎盤滲漏學(xué)說(shuō)和胎盤感染學(xué)說(shuō)2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院15

（二）影響HBV宮內(nèi)感染的因素

1、母親HBV復(fù)制的程度。HBV的HBeAg和HBV-DNA是反應(yīng)病毒在母體內(nèi)復(fù)制活躍程度的指標(biāo)有學(xué)者在研究孕婦HBV感染狀態(tài)與胎兒感染的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，HBeAg和HBV-DNA陽(yáng)性孕婦的引產(chǎn)胎兒54.5%發(fā)生宮內(nèi)感染，而HBeAb陽(yáng)性、HBV-DNA陰性孕婦胎兒宮內(nèi)感染率僅為4.2%和10%孕婦血清HBV濃度反映母嬰傳播的強(qiáng)弱。母血中高濃度的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA是宮內(nèi)感染的高危因素，HBV宮內(nèi)感染率與母親體內(nèi)的HBV復(fù)制多少成正比

2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院162、胎盤損傷和胎盤HBV感染。胎盤損傷可導(dǎo)致母血進(jìn)入胎血早期研究顯示宮內(nèi)感染、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎盤裂隙形成，使胎盤血管破損，母血混入胎血而感染因此，避免感染HBV的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、前置胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而導(dǎo)致的羊膜腔感染等，對(duì)預(yù)防HBV宮內(nèi)感染有一定意義2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院17（三）宮內(nèi)感染的診斷從理論上講，以檢測(cè)新生兒肝組織中的HBV-DNA最為準(zhǔn)確，但這是不現(xiàn)實(shí)的現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臍血易受母血污染，不能真實(shí)反映HBV宮內(nèi)感染的情況，主張新生兒出生后24h內(nèi)外周血HBsAg和HBV-DNA作為診斷指標(biāo)也有學(xué)者認(rèn)為，新生兒感染HBV后，HBsAg需要在感染后1～2月才能查到，故以出生后1個(gè)月為診斷時(shí)限；甚至還有以臍血HBV-DNA陽(yáng)性并持續(xù)6月以上作為宮內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)

2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院182024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院19對(duì)活產(chǎn)新生兒的追蹤觀察表明，如以出生時(shí)外周血HBsAg陽(yáng)性，至生后1個(gè)月持續(xù)陽(yáng)性或HBV-DNA陽(yáng)性為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，宮內(nèi)感染率為14.3%如以出生后24h內(nèi)新生兒外周血HBsAg、HBV-DNA中的任一項(xiàng)陽(yáng)性作為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，則感染率分別為6.50%、19.51%綜上所述，不同的檢測(cè)時(shí)限和不同的檢測(cè)內(nèi)容所得到的宮內(nèi)感染率不同。如以出生后1個(gè)月的新生兒外周靜脈血為標(biāo)準(zhǔn)，則可能把產(chǎn)時(shí)的感染包括在內(nèi)；增加HBV-DNA的檢測(cè)能更全面、更準(zhǔn)確的判斷宮內(nèi)感染率五、HBV母嬰傳播阻斷研究進(jìn)展

如果孕婦為HBeAg陽(yáng)性或/和HBV-DNA陽(yáng)性者，未采用母嬰傳播阻斷措施的新生兒感染HBV的幾率高達(dá)90%（一）產(chǎn)前阻斷HBV-DNA含量越高，新生兒感染率越高，所以對(duì)這部分孕婦應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)如果孕婦HBeAg陰性，HBV-DNA也為陰性，其感染率只有30%左右，產(chǎn)前可以不進(jìn)行干預(yù)，這些病人產(chǎn)時(shí)阻斷就可以達(dá)到95%以上的阻斷率2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院20理論上孕期用藥將孕婦體內(nèi)HBV-DNA降低到一定程度，可有效阻斷HBV母嬰傳播但是經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)，長(zhǎng)期使用拉米夫定并多次使用HBIG，雖然使母血HBV-DNA濃度降到測(cè)不出的水平，并不能有效阻斷HBV的母嬰傳播孕婦體內(nèi)極低的HBV血癥，即可導(dǎo)致HBV的母嬰傳播，且拉米夫定作為一種核苷類藥物，對(duì)小兒的遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步研究2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院21也有學(xué)者得出完全相反的樂(lè)觀結(jié)果，自懷孕28周起，根據(jù)孕婦血中HBV-DNA載量的不同，每月肌注200～600IU；或者每日拉米夫定100毫克口服，結(jié)合新生兒乙肝疫苗及HBIG的應(yīng)用，可使阻斷率平均達(dá)到95%以上總之，HBV的母嬰傳播的阻斷方法應(yīng)在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下因人而異，針對(duì)不同的孕婦采取不同的阻斷方法，不能一概而論。每種方法都要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院22（二）產(chǎn)中干預(yù)

嬰兒通過(guò)產(chǎn)道可吞入含有HBV的母血、羊水和陰道分泌物等子宮收縮使胎盤絨毛毛細(xì)血管破裂，助產(chǎn)操作損傷新生兒皮膚粘膜，少量母血滲入胎兒血循環(huán)中母血通過(guò)破裂的母面胎盤血管沿臍帶血進(jìn)入胎兒體內(nèi)理論上講剖宮產(chǎn)時(shí)母嬰滲透血量最少，因此認(rèn)為HBV感染的母親選擇剖宮產(chǎn)可減少其母嬰傳播但實(shí)踐證實(shí)剖宮產(chǎn)新生兒感染率并不明顯少于自然分娩者2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院232024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院24不同的HBV孕婦分娩方式的選擇也應(yīng)不一樣對(duì)于單純HBV攜帶、肝功正常的孕婦；慢性乙型肝炎孕婦，經(jīng)治療肝功正常，無(wú)凝血功能障礙者，可以與正常產(chǎn)婦一樣按照產(chǎn)科情況決定分娩方式慢性乙型肝炎孕婦，肝功異?；蚰δ苷系K者，宜剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)的孕婦體力消耗可加重肝臟負(fù)擔(dān)，熟練、輕巧的剖宮產(chǎn)可減少母兒的負(fù)荷2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院25為了盡量避免分娩過(guò)程的母嬰傳播，無(wú)論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過(guò)程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染避免側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)時(shí)損傷新生兒皮膚和粘膜嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐?。ㄈ┊a(chǎn)后母嬰阻斷血源性乙肝疫苗單用對(duì)母嬰傳播的阻斷效果有60%～70%基因工程乙肝疫苗單用對(duì)“大三陽(yáng)”母親的新生兒的保護(hù)作用優(yōu)于血源性疫苗，阻斷效果可達(dá)80%以上2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院262024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院27對(duì)HBV攜帶孕婦的嬰兒進(jìn)行主、被動(dòng)聯(lián)合免疫，即出生時(shí)注射HBIG100IU～200IU，同時(shí)在不同部位注射乙肝疫苗10μg，半個(gè)月時(shí)再注射1次HBIG，1、6月齡接種乙肝疫苗10μg，對(duì)母嬰傳播的阻斷效果在90%左右主被動(dòng)聯(lián)合免疫的失敗唯一原因是產(chǎn)前宮內(nèi)感染使新生兒已經(jīng)是乙肝病人HBIG不能進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，只能在病毒進(jìn)入肝細(xì)胞前中和病毒，故HBIG越早應(yīng)用越好2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院28對(duì)低反應(yīng)、無(wú)反應(yīng)嬰幼兒可按免疫程序，即0、1、6個(gè)月，重新接種基因工程乙肝疫苗，繼續(xù)刺激免疫系統(tǒng)徹底清除病毒，可有40%的嬰幼兒發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)無(wú)應(yīng)答的嬰幼兒可視為免疫缺陷和/或與病毒變異，應(yīng)使用雙相免疫調(diào)節(jié)劑分枝桿菌多糖（MPS），用后83.2%的嬰幼兒獲得保護(hù)3～5年后可能仍有低反應(yīng)、無(wú)反應(yīng)嬰幼兒可產(chǎn)生抗體（四）保護(hù)效果能持續(xù)多久？

一般至少持續(xù)12年，也有報(bào)道保護(hù)效果可持續(xù)15年因此，不需要持續(xù)進(jìn)行HBsAb監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫，但對(duì)高危人群應(yīng)進(jìn)行HBsAb監(jiān)測(cè),如HBsAb＜10mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫觀察表明，90%以上接種乙肝疫苗的人群體內(nèi)存在著良好的免疫記憶反應(yīng)，即使血清中不能檢出HBsAb，但當(dāng)他們受到HBV攻擊時(shí)，由于免疫記憶作用，抗體水平可再度迅速升高2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院29六、乙型肝炎與妊娠

（一）妊娠對(duì)乙型肝炎的影響妊娠對(duì)急性乙型肝炎似無(wú)明顯影響，但如發(fā)生在妊娠末期，需警惕引起爆發(fā)性乙型肝炎妊娠可能加重輕度慢性乙型肝炎病人病情妊娠將會(huì)使重度慢性乙型肝炎或活動(dòng)性肝炎病情惡化妊娠期對(duì)乙肝病人或HBV攜帶者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)與肝病相關(guān)的癥狀應(yīng)高度重視，特別應(yīng)該加強(qiáng)肝臟功能的監(jiān)測(cè)2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院302024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院31（二）乙型肝炎對(duì)妊娠的影響乙型肝炎可加重妊娠反應(yīng)，惡心、嘔吐較重，易出現(xiàn)妊娠劇吐和酮癥酸中毒，致畸的可能性當(dāng)然存在，但有待于進(jìn)一步研究乙型肝炎可增加妊高征發(fā)生率，且癥狀重，易發(fā)展為重度子癇前期，對(duì)母兒危害大急性乙型肝炎在妊娠末期可能引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒窒息2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院32慢性乙型肝炎活動(dòng)性已經(jīng)靜息，代償功能良好，可能無(wú)明顯妨礙；否則可引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息慢性活動(dòng)性乙型肝炎在妊晚期，其早產(chǎn)率達(dá)30%以上，死胎率達(dá)1