血透的抗凝方案

關(guān)于血透的抗凝方案抗凝的重要性抗凝是血液凈化技術(shù)的重要組成部分合理的抗凝能減少濾器、管路凝血；避免誘發(fā)或加重出血保持良好體外循環(huán)狀態(tài)減少血液與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(APTT)

（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（PT)

（自身血栓途徑）凝血過程XIIa血小板激活第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天血透的凝血患者血液與穿刺針、靜脈內(nèi)插管、管路及透析膜等體外循環(huán)裝置的內(nèi)表面相接觸，有致凝血性血漿蛋白附著于血透管路內(nèi)表面→血小板發(fā)生黏附、聚集→產(chǎn)生血栓素A2→激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)→凝血酶形成→纖維蛋白沉積第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝方案流程圖第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估治療前凝血狀態(tài)-病史有無(wú)血友病等出血性疾病是否長(zhǎng)期使用抗凝或抗血小板藥物既往存在消化性潰瘍肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)是否存在嚴(yán)重外傷或外科術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估治療前凝血狀態(tài)-病史糖尿病、SLE、系統(tǒng)性血管炎等有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷既往存在血栓栓塞性疾病是否有效循環(huán)血容量不足或低血壓狀態(tài)先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、急性感染血栓栓塞性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估治療前凝血狀態(tài)-實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間PT凝血酶原活動(dòng)度PTA國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)PT、PTA、INR延長(zhǎng)II、VII、IX、X數(shù)量或質(zhì)量異常，或血中存在抗凝物質(zhì)PT、PTA、INR縮短外源性凝血系統(tǒng)活化、高凝狀態(tài)第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估治療前凝血狀態(tài)-實(shí)驗(yàn)室檢查部分凝血活酶時(shí)間APTT凝血時(shí)間CT活化凝血時(shí)間ACT內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)APTT、CT、ACT延長(zhǎng)II、V、VIII、X、XII數(shù)量或質(zhì)量異常APTT、CT、ACT縮短內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化、高凝狀態(tài)第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估治療前凝血狀態(tài)-實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)共同途徑異常（纖維蛋白原減少或功能異常）血中存在抗凝物質(zhì)內(nèi)外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均縮短高凝狀態(tài)第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估治療前凝血狀態(tài)-實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間b-血栓球蛋白血小板膜糖蛋白-140血小板聚集功能血小板活性狀態(tài)的評(píng)估第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝方案流程圖第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用抗凝劑的種類普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝葵鈉枸櫞酸阿加曲班增強(qiáng)凝血抑制因子活性抗凝血酶III結(jié)合鈣離子抑制凝血因子活性第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素黏多糖類物質(zhì)，平均分子量12000（5000-20000），帶陰電荷呈強(qiáng)酸性，抗凝活性強(qiáng)。機(jī)理：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）輔助因子，增強(qiáng)AT-Ⅲ與凝血酶、Xa、IXa、XIa、XIIa和激肽釋放酶結(jié)合，抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白。半衰期1-2h第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素的抗凝機(jī)制外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426組織因子肝素抗凝血酶III內(nèi)源性凝血途徑第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素適用范圍臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生或風(fēng)險(xiǎn)血漿抗凝血酶III活性50%以上血小板、APTT、PT、INR、D-二聚體、纖維蛋白原定量正常或升高第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素用法

首劑0.3~0.5mg/kg追加量5~10mg/h間歇性或持續(xù)性輸注結(jié)束前30min~60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)調(diào)整血液透析、血液濾過或血液透析濾過第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素用法

首劑0.5~1mg/kg追加量10~20mg/h間歇性或持續(xù)性輸注，結(jié)束前30min停止追加實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)充、保留20min，再給予生理鹽水500ml沖洗依據(jù)患者的凝血狀態(tài)調(diào)整血液灌流、血漿吸附或血漿置換第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通肝素用法--CRRT首劑15~20mg追加量5~10mg/h間歇性或持續(xù)性輸注結(jié)束前30min~60min停止追加首劑20~30mg追加量8~15mg/h間歇性或持續(xù)性輸注結(jié)束前30min~60min停止追加前稀釋后稀釋第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法解聚而成，平均相對(duì)分子質(zhì)量4500~5000通過與抗凝血酶III結(jié)合，主要抑制Ⅹa活性不同低分子肝素成分中不同相對(duì)分子質(zhì)量組成比例不同，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不同。血透患者半衰期為4~5h。第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素類藥物抗IIa活性差異產(chǎn)品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例普通肝素15000100：100

達(dá)肝素5000100：40那屈肝素3600100：30

依諾肝素3200100：25

磺達(dá)肝睽鈉1728100：0第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素適用范圍對(duì)于臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上血小板數(shù)量基本正常脂代謝和骨代謝的異常程度較重APTT、PT、INR輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析時(shí)間≤4小時(shí),Hct＜30%,劑量為60IU/Kg;透析時(shí)間≤4小時(shí),Hct≥30%,劑量為80IU/Kg;(透析前一次靜脈注射,不需追加劑量)透析時(shí)間＞5小時(shí),上述總量的2/3透析前用,1/3劑量在透析2.5小時(shí)后應(yīng)用低分子肝素用法第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素相關(guān)并發(fā)癥

出血肝素過量或使用不當(dāng)引起處理魚精蛋白中和第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素相關(guān)并發(fā)癥血小板減少、肝素相關(guān)性抗體形成I型:血小板數(shù)量減少的發(fā)生為時(shí)間和劑量依賴方式II型:是抗肝素-血小板因子4復(fù)合物IgG抗體形成所致第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素相關(guān)并發(fā)癥脂代謝紊亂：長(zhǎng)期使用普通肝素抗凝劑可導(dǎo)致高脂血癥骨質(zhì)疏松：可能與肝素在骨組織中蓄積影響骨礦化有關(guān)。第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)凝血因子Ⅱ的影響小，出血風(fēng)險(xiǎn)性小量一效反應(yīng)可預(yù)測(cè)性強(qiáng)生物利用度高（90%以上）皮下注射藥效好血漿半衰期延長(zhǎng)肝素誘發(fā)的血小板減少癥及骨病的發(fā)生率低對(duì)脂質(zhì)代謝紊亂影響小抗IIa活性與抗Xa活性并存抗凝效果無(wú)法預(yù)測(cè)生物利用度差皮下注射無(wú)效半衰期短（30一150min）干擾血小板功能，導(dǎo)致血小板減少癥容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松容易影響脂質(zhì)代謝低分子肝素普通肝素vs第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天枸櫞酸與血液中鈣離子螯合成難解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，多個(gè)層次阻斷凝血反應(yīng)通過補(bǔ)充鈣制劑逆轉(zhuǎn)。枸櫞酸在肝臟和骨骼肌代謝產(chǎn)生碳酸氫鹽，停止輸入0.5小時(shí)，機(jī)體可將其完全代謝第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部枸櫞酸抗凝適用范圍對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向APTT、PT、INR明顯延長(zhǎng)適合抗凝血酶III缺乏、肝素誘發(fā)血小板減少癥第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部枸櫞酸抗凝用法4%～46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給氯化鈣生理鹽水，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L結(jié)合血流量、游離鈣離子的檢測(cè)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部枸櫞酸抗凝優(yōu)于無(wú)肝素透析之處不需高血流量少凝血發(fā)生第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部枸櫞酸抗凝主要缺點(diǎn)需兩路液體輸注（枸櫞酸和氯化鈣）監(jiān)測(cè)血鈣濃度代謝性堿中毒發(fā)生注意：必須用無(wú)鈣的碳酸氫鹽透析液第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿加曲班合成的精氨酸衍生物直接與凝血酶催化活性位點(diǎn)可逆性結(jié)合、滅火凝血酶活性起效快，半衰期短，從管路動(dòng)脈斷輸入，達(dá)到濾器充分抗凝，進(jìn)入人體后經(jīng)稀釋和快速代謝，不影響體內(nèi)凝血過程，達(dá)到單純體外抗凝的效果第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿加曲班適用范圍對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向APTT、PT、INR明顯延長(zhǎng)適合抗凝血酶III缺乏、肝素誘發(fā)血小板減少癥第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿加曲班用法首劑250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加據(jù)APTT調(diào)整劑量。血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)抗凝劑近期外科手術(shù)凝血系統(tǒng)疾病血小板減少顱內(nèi)出血活動(dòng)性出血肝素使用禁忌癥第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)抗凝劑實(shí)施方法血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT治療前4mg/dL肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min，后予生理鹽水500ml沖洗相對(duì)無(wú)肝素?zé)o肝素生理鹽水預(yù)沖透析器及管路絕對(duì)無(wú)肝素治療中每30～60min，100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器第38頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天增加沖洗頻率減少透析器使用時(shí)間增大血流量避免輸注血制品、脂肪制劑無(wú)抗凝劑注意事項(xiàng)第39頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析器預(yù)沖透析器中留有氣泡肝素