肺炎相關(guān)指南的解讀

關(guān)于肺炎相關(guān)指南的解讀一、肺炎概述第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肺炎：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。概述支氣管炎：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天紅線上部：支氣管炎紅線下部：肺炎第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)：發(fā)病率增加：社區(qū)獲得性肺炎CAP:12/1000人口；

醫(yī)院獲得性肺炎HAP:5~10/1000住院患者；病死率增加（門診<1%~5%，住院12%）；重癥患者增加（入住ICU約40%）。病因：感染：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等；其他：理化因素、免疫損傷、過敏及藥物等。第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病例特點(diǎn)：患者，女，28歲；咳嗽咳痰伴發(fā)熱10天；10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，少量黃痰，輕度鼻塞流涕；伴畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)38℃。在社區(qū)醫(yī)院靜滴消炎藥（具體不詳）無好轉(zhuǎn)，遂來我院。查體：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音。門診胸片示兩下肺炎。初步診斷：肺炎。治療原則：抗感染、止咳、對(duì)癥支持治療等。病例第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查肺炎抗感染鎮(zhèn)咳平喘對(duì)癥支持？？病因？診斷？治療？第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病因分類①細(xì)菌性肺炎②非典型肺炎③真菌性肺炎④病毒性肺炎⑤其他病原體肺炎⑥非病原體性肺炎解剖分類①大葉性肺炎②小葉性肺炎③間質(zhì)性肺炎患病環(huán)境分類①社區(qū)獲得性肺炎②醫(yī)院獲得性肺炎分類第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病因分類1.細(xì)菌性肺炎革蘭陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。革蘭陰性桿菌：如流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等。厭氧菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。

第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2.病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。3.非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。5.其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲。6.其他：理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1.大葉性（肺泡性）肺炎解剖分類2.小葉性（支氣管性）肺炎3.間質(zhì)性肺炎第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（入院前或入院前兩天感染）主要致病菌仍為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。

患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，入院48小時(shí)后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。居醫(yī)院感染前3位（肺部、尿路、傷口）；多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者；革蘭陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥

HAP：住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7~8：1第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天二、社區(qū)獲得性肺炎

（CAP）第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1.CAP流行病學(xué)住院率17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)狀變遷人口老齡化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在誤吸吸入性肺炎患者逐年增多支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn)非典型病原體檢出率逐年增加抗菌藥物廣泛應(yīng)用細(xì)菌耐藥率逐年增加第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2.CAP病原體中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查（2005年報(bào)告）

第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌（一代頭孢）、肺炎支原體（呼吸喹諾酮）、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。老年人（醫(yī)學(xué)指70歲以上）或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒。重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006)第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天三兄弟肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3.CAP臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等）第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹色痰或膿痰。葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭。肺炎克雷伯桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫。銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫。厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因。第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4.CAP診斷(1)

癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)體征：肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC>10×109/L或<4×109/L（免疫低下病人），伴或不伴核左移。(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺血管炎等（鑒別診斷），可建立臨床診斷。第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天5.CAP治療抗感染治療對(duì)癥支持治療鎮(zhèn)咳、平喘、營養(yǎng)支持等并發(fā)癥處理

第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天抗感染治療經(jīng)驗(yàn)治療抗病原體治療

考慮以下情況社區(qū)獲得性/醫(yī)院獲得性有無基礎(chǔ)病免疫狀態(tài)是否重癥肺炎第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（1）不同人群常見病原體初始治療抗菌藥的選擇1.青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類（含酶抑制劑）；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類。2.老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌等二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。3.需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（2）不同人群常見病原體初始治療抗菌藥的選擇4.需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、厄他培南單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類（老人慎用）。B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺抗菌藥（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖苷類。第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天治療評(píng)價(jià)：1、2、3、7days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善前3天的改善與住院生存率相關(guān)缺乏臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡率的增加CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療有效（48～72h）：體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。另外需考慮病人情況，如肺部干濕羅音好轉(zhuǎn)等。處理：

1）繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果。

2）胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿?，采用序貫治療。?2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天初始治療無效（72h后）：癥狀無改善或一度改善又惡化。原因分析：藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥（eg大萬能）特殊病原體感染（eg立克次體）并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎（eg藥物熱）第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天處理：1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥：結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。2）特殊病原體感染（如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、SARS和人禽流感等）：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)一步檢測(cè)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。4）CAP診斷有誤：重新核實(shí)CAP診斷，明確是否為非感染性疾病。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天給藥時(shí)間越早，CAP患者死亡率越低入院4小時(shí)內(nèi)即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者死亡率、縮短住院時(shí)間。百分比(%)30天死亡率住院死亡率延長住院時(shí)間超過5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.一項(xiàng)對(duì)1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進(jìn)行的研究，第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌肺炎

是由肺炎鏈球菌感染所引起。常見，約占院外感染肺炎的半數(shù)。起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，青壯年男性多見。近年來不典型。第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

肺炎球菌寄生在口鼻咽部在某些誘因作用下入侵致病發(fā)病機(jī)制

誘因－導(dǎo)致局部/全身免疫功能低下病毒感染酗酒、淋雨、過度勞累合并基礎(chǔ)疾病秋冬季第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

初始經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整首選青霉素G靜脈滴注，每6~8小時(shí)1次。青霉素過敏者，輕者可用紅霉素、林可霉素，重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類、頭孢噻肟、頭孢曲松等。多重耐藥菌株感染可用萬古霉素?？咕幬锆煶掏ǔ?~7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。

抗感染治療第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血。病菌可來源于呼吸道或血液。分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類。致病物質(zhì)主要是毒素與酶。致病力可用血漿凝固酶來測(cè)定。耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌肺炎第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬古霉素一代頭孢氨基糖苷類病情相對(duì)較輕但容易耐藥第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病例特點(diǎn)：患者，女，28歲，急性病程；咳嗽咳痰伴發(fā)熱10天；患者10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，少量黃痰，輕度鼻塞流涕；伴畏寒發(fā)熱，體溫不超過38℃。在社區(qū)醫(yī)院靜滴消炎藥（具體不詳）無好轉(zhuǎn)，遂來我院。門診胸片示兩下肺炎。查體：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音。初步診斷：肺炎。治療：抗感染--頭孢替安2gbid+莫西沙星0.4gpoqd病例第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天三、醫(yī)院獲得性肺炎第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院時(shí)不存在也不在潛伏期，在入院≥48h后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，也包括停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）:下列肺炎病人最近90天因急性病在醫(yī)院住過2天以上；居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院或者康復(fù)治療機(jī)構(gòu)）；本次感染前30天內(nèi)接受過抗生素靜脈輸注治療或化療在醫(yī)院或門診部接受透析治療。1.HAP概念第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天HAP發(fā)生率5-10例/1000次住院，氣管插管后HAP發(fā)生率可增加6－20倍HAP占ICU感染總數(shù)25％，占ICU抗生素使用量50％在美國醫(yī)院內(nèi)感染中列第2位；發(fā)生HAP后住院時(shí)間延長7－9天/患者，醫(yī)療花費(fèi)增加5萬美元病死率30－70%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)2.HAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天HAP/VAP分期早發(fā)性HAP/VAP晚發(fā)性HAP/VAP住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎

住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn)致病菌常是多藥耐藥菌(MDR)總體預(yù)后好病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3.HAP常見致病菌早發(fā)性HAP可能病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）

抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌

遲發(fā)性HAP可能病原體：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）嗜肺軍團(tuán)菌第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn)第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制宿主微生物宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素宿主因素：老年、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、器官移植、惡性腫瘤和營養(yǎng)不良。以前曾使用廣譜抗生素、制酸藥物、激素。呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動(dòng)。延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機(jī)會(huì)。第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位，意識(shí)障礙。細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑口咽部定植細(xì)菌的吸入氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲(chǔ)藏庫仍有爭(zhēng)議血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機(jī)械通氣和入住ICU胡必杰,魏麗,張秀珍,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時(shí)間對(duì)病原構(gòu)成影響的回顧性隊(duì)列研究.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(2):112-116發(fā)生率（%）第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜劑的使用；經(jīng)口氣管插管：可減少鼻竇炎、HAP的發(fā)生；保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O－30cmH2O，聲門下分泌物持續(xù)吸引；限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑使用，降低對(duì)咳嗽反射的抑制作用；警惕呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水反流，但無需頻繁更換管路。第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天半臥位（上胸抬高45°）早期腸內(nèi)營養(yǎng)，高?；颊呖捎拈T后喂養(yǎng)腸外營養(yǎng)：增加CRI的危險(xiǎn)，可使小腸纖毛喪失、腸道細(xì)菌移位早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）發(fā)生VAP的危險(xiǎn)高口腔局部：洗必泰；選擇性腸道去污染（SDD）可減少HAP發(fā)生，但是耐藥菌比例增高，不推薦第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4.HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛。（2）發(fā)熱。（3）肺實(shí)變體征或/和濕羅音。（4）白細(xì)胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移。（5）胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。（6）起病時(shí)間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。以上1~4項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)1999年制定第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷臨床診斷的目的是否患有肺炎確定肺炎的病原學(xué)第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天癥狀：新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發(fā)熱；WBC以中性粒細(xì)胞升高；體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；影像學(xué)診斷：X線顯示新的肺炎性改變；病原學(xué)診斷沒有氣管插管的患者要得到確實(shí)的病原學(xué)診斷困難，大多數(shù)臨床資料還是來自VAP的研究組織學(xué)診斷影像學(xué)＋兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)診斷痰液收集方法自主咳痰氣管內(nèi)吸痰經(jīng)口鼻吸痰經(jīng)人工氣道吸痰纖維支氣管鏡吸痰第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)：痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肺部感染痰液標(biāo)本的檢測(cè)肺泡灌洗液陽性率>50%痰培養(yǎng)

陽性率8%PATERSON,SINGHMedicine1999;78:123第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天605.HAP的抗感染治療第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天HAP的抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療適當(dāng)、迅速，包括適當(dāng)?shù)目股?、適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)慕o藥方式一開始選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整，病死率不會(huì)下降選擇原則：本單位細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果有無多重耐藥菌（MDR）感染的危險(xiǎn)第61頁,共68頁，