第二十章周圍血管疾病患者的護(hù)理

出版社：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社第二十章

周圍血管疾病患者的護(hù)理原發(fā)性下肢靜脈曲張一血塞閉塞性脈管炎二目錄深靜脈血栓形成三血管是人體內(nèi)運(yùn)輸管道系統(tǒng)，將消化系吸收的營養(yǎng)物質(zhì)和肺吸收的氧運(yùn)送到全身器官的組織和細(xì)胞，同時將組織和細(xì)胞的代謝產(chǎn)物及二氧化碳運(yùn)送到腎、肺等，排出體外，以保證機(jī)體新陳代謝的不斷進(jìn)行，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及機(jī)體防衛(wèi)功能均有重要作用。周圍血管包括動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)，靜脈的數(shù)量比動脈多，管徑較粗，管腔較大，與伴行的動脈相比，靜脈管壁薄而柔軟，彈性小，故靜脈發(fā)病率比動脈高。主要侵襲四肢血管，尤其是下肢，若發(fā)生病變會引起哪些病理和生理的改變？如何進(jìn)行治療及護(hù)理？本章主要講解這些內(nèi)容。案例生理

心里社會文化思考問題

患者男性，35歲。1年前行走后出現(xiàn)右下肢脹痛，休息后緩解，再行走一定距離又出現(xiàn)疼痛，疼痛能忍受。近1個月來疼痛加重，呈持續(xù)性，夜間更甚而入院治療。1.為一步確診，需要進(jìn)行的檢查項目是什么？2.該患者最有可能的疾病是什么？3.需要的治療方法有哪些？4.該患者存在的護(hù)理問題/診斷及護(hù)理措施？5.患者有可能出現(xiàn)什么樣的心理問題，應(yīng)如何護(hù)理？6.如何預(yù)防該疾病的發(fā)生及發(fā)展？學(xué)習(xí)目標(biāo)原發(fā)性下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理問題/診斷。原發(fā)性下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)。了解熟悉掌握原發(fā)性下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎的病因、病理、輔助檢查。20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張(varicosityoflowerextremity)是指隱靜脈和淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事長時間站立工作、體力活動強(qiáng)度高，或久坐少動的人。下肢靜脈由深靜脈、淺靜脈、交通靜脈和肌肉靜脈組成。1.淺靜脈位于皮下，主要有大隱靜脈和小隱靜脈（圖20-1）。大隱靜脈起源自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下方穿過卵圓窩進(jìn)入股總靜脈；大隱靜脈在膝平面下，分別由前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)分支與小隱靜脈交通（圖20-2）；在注入股總靜脈前，有5個屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，沿外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)小腿屈側(cè)中線并穿過深筋膜注入腘靜脈。圖20-1下肢淺靜脈2.深靜脈位于肌肉中間與同名動脈伴行，在小腿部主要有脛前、脛后和腓靜脈，三者先后匯合成為腘靜脈，后者進(jìn)入內(nèi)收肌管裂孔上行為股淺靜脈。在大腿上部，股淺靜脈與股深靜脈匯合成股總靜脈（圖20-2）。20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張圖20-2下肢深靜脈3.交通靜脈深淺靜脈之間、大隱靜脈與小隱

靜脈間有許多交通支。小腿內(nèi)側(cè)以踝交通

靜脈最重要，小腿外側(cè)的交通靜脈多位于

小腿中段（圖20-3），大腿內(nèi)側(cè)的交通靜

脈大多位于大腿中下1／3處。4.肌靜脈分為腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈，

直接匯入深靜脈。20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張圖20-3小腿淺靜脈和交能支5.瓣膜下肢靜脈內(nèi)有許多瓣膜，成單向開放，阻止血液倒流，保證下肢靜脈血流由下向上，由淺入深地單向回流（圖20-4）。20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張圖20-4下肢靜脈的瓣膜和解剖結(jié)構(gòu)

先天性或后天性因素所致靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷和淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高是引起淺靜脈曲張的主要原因。1.先天因素先天性靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良和靜脈壁薄弱，與遺傳因素有關(guān)。2.后天因素長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，使靜

脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松弛、正常關(guān)閉功能受到破壞,導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液反流。由于離心愈遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓愈高，因此曲張靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯。而且病情的遠(yuǎn)期進(jìn)展比開始階段迅速。下肢靜脈壓力的增高，在足靴區(qū)可出現(xiàn)毛細(xì)血管增生和通透性增加，血液中的大分子物質(zhì)滲入組織間隙，并積聚、沉積在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝取氧氣和營養(yǎng)的屏障，導(dǎo)致皮膚和皮下組織水腫、纖維化、皮下脂肪壞死和皮膚萎縮、壞死，最后形成潰瘍。病因與發(fā)病機(jī)制20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)

原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張多見，單獨(dú)的小隱靜脈曲張較為少見，以左下肢多見，但雙下肢可先后發(fā)病。

主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、蜿蜒擴(kuò)張、迂曲（圖20-5）。早期僅在長時間站立后患肢小腿感覺沉重、酸脹、乏力和疼痛。后期，深靜脈和交通靜脈瓣膜功能破壞后，曲張靜脈明顯隆起，蜿蜒成團(tuán)，并可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不良，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)。20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張圖20-5下肢淺靜脈曲張1.下肢靜脈功能試驗（圖20-6）（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗(trendelenburgtest)：患者平臥，抬高患側(cè)下肢使靜脈排空，在大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者站立，迅速放開止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。若未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。釋放止血帶后充盈更明顯，提示大隱靜脈和交通支瓣膜均功能不全。應(yīng)用同樣原理，在腘窩部扎止血帶，可檢測小隱靜脈瓣膜的功能。輔助檢查20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張（1）trendelenburgtest（2）perthestest（3）pratttest圖20-6下肢靜脈功能試驗

（2）深靜脈通暢試驗(perthestest)：患者站立，待患側(cè)下肢靜脈明顯充盈時，在大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者用力做踢腿或下蹲運(yùn)動，連續(xù)10～15次。此時，由于小腿肌肉收縮迫使淺靜脈血液向深靜脈回流，如靜脈曲張消失或明顯減輕，表示深靜脈通暢；若活動后淺靜脈曲張更加明顯，并有脹痛不適，則表示深靜脈不通暢。（3）交通靜脈瓣膜功能試驗(pratttest)：患者平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩纏第1條彈力繃帶，再從止血帶處向下纏第2條彈力繃帶至膝上，兩條繃帶之間留有一定間隙。囑患者站立，一邊向下解開第1條彈力繃帶，一邊繼續(xù)向下纏第2條彈力繃帶，若在兩條彈力繃帶之間的間隙出現(xiàn)曲張靜脈，則提示該處有交通靜脈瓣膜功能關(guān)閉不全。輔助檢查20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張2.下肢靜脈造影可觀察到下肢深靜脈是否通暢，瓣膜功能情況以及病變程度。在深靜脈逆行造影時，若見到造影劑向遠(yuǎn)端逆流，提示深靜脈瓣膜功能不全。3.血管超聲檢查超聲多普勒血流儀能觀察靜脈反流的部位和程度，超聲多普勒顯像儀可以觀察瓣膜關(guān)閉活動及有無逆向血流。輔助檢查20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張1.非手術(shù)治療包括彈力治療和藥物治療。彈力治療指穿彈力襪或用彈力繃帶外部加壓，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，避免久站久坐，間歇抬高患肢。藥物有黃酮類和七葉皂苷類藥物可緩解酸脹和水腫等癥狀。非手術(shù)治療適用于：①妊娠期合并靜脈曲張者；②癥狀輕微、不愿手術(shù)者；③癥狀明顯，但手術(shù)耐受力極差者。2.硬化劑注射利用硬化劑注入曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。也可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有5％魚肝油酸鈉、酚甘油液。3.手術(shù)治療診斷明確且無禁忌證者都可進(jìn)行手術(shù)治療；常用大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)；靜脈腔內(nèi)激光治療、靜脈內(nèi)超聲消融治療。已確定交通靜脈功能不全者，可選擇筋膜下或借助內(nèi)鏡作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。治療要點(diǎn)20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張01活動無耐力與下肢靜脈回流障礙、血液淤滯有關(guān)。02知識缺乏與缺乏下肢靜脈曲張的預(yù)防知識有關(guān)。03潛在并發(fā)癥血栓性靜脈炎、小腿慢性潰瘍、曲張靜脈破裂出血、感染、深靜脈血栓形成等。20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張常見護(hù)理問題/診斷護(hù)理措施1.非手術(shù)療法護(hù)理（1）促進(jìn)下肢靜脈回流，改善活動能力：①縛纏彈力繃帶或穿彈力襪,使用彈力繃帶或穿彈力襪時應(yīng)抬高患肢，排空曲張靜脈

內(nèi)的血液后再穿；縛纏彈力繃帶應(yīng)自下而上包扎至大腿，包扎不應(yīng)妨礙關(guān)節(jié)活動，并注意保持合適的松緊度，以能捫及足背動脈搏動和保持足部正常皮膚溫度為宜；②保持合適體位和姿勢,采取良好姿勢，坐時雙膝避免交叉過久壓迫腘窩而影響靜脈回流；避免固定一個姿勢久站，休息或臥床時抬高患肢30°～40°，利于靜脈回流；③避免引起腹內(nèi)壓和靜脈壓增高的因素,保持大便通暢，消除排尿困難、長期咳嗽，肥胖者應(yīng)有計劃地減輕體重。（2）并發(fā)癥的護(hù)理：若出現(xiàn)曲張靜脈疼痛、硬條索狀，提示發(fā)生靜脈炎，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及局部熱敷，避免按摩。出現(xiàn)潰瘍時，應(yīng)抬高患肢，定時換藥。告知患者注意保護(hù)患肢，避免損傷，一旦發(fā)生損傷出血，應(yīng)抬高患肢，局部加壓包扎止血，必要時縫合止血。20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張護(hù)理措施（3）硬化劑注射的護(hù)理：注射時患者平臥位，穿刺點(diǎn)上、下各用手指壓迫，使注射的靜脈段呈空虛狀態(tài)，用細(xì)針穿刺靜脈，注射硬化劑05ml，拔針后壓迫針眼1～2分鐘，然后自足踝向注射點(diǎn)近端縛纏彈力繃帶，包扎完畢后患者即可活動。告知患者彈力繃帶包扎時間，大腿注射后為1周，小腿注射后為6周。如有松脫，應(yīng)隨時縛好，必要時可重復(fù)注射。20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張護(hù)理措施20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張2.手術(shù)療法護(hù)理（1）手術(shù)前護(hù)理：①對合并有下肢水腫者，術(shù)前應(yīng)臥床休息并抬高患肢20°～30°，以減輕腫脹；②積極處理潰瘍創(chuàng)面:對下肢皮膚有潰瘍者，取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染；可用生理鹽水或用1∶5000高錳酸鉀溶液濕敷；每日給予換藥，手術(shù)日晨將潰瘍處再換藥1次，并用無菌治療巾包好，以免污染手術(shù)野；③備皮:術(shù)前1天認(rèn)真仔細(xì)地做好患側(cè)下肢手術(shù)野(上至臍平，下至足趾)的皮膚準(zhǔn)備。若手術(shù)中需植皮時，還應(yīng)做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。手術(shù)前1天用亞甲藍(lán)或記號筆畫出曲張靜脈的行徑。護(hù)理措施20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張（2）手術(shù)后護(hù)理：①體位與活動:平臥位，患肢抬高20°～30°，以促進(jìn)靜脈血回流，預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后臥床1天，期間進(jìn)行下肢肌肉收縮與舒張鍛煉和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，第2天開始下床活動；對行大隱靜脈高位結(jié)扎加植皮者，應(yīng)推遲下床活動時間，以促進(jìn)植皮的成活。靜脈曲張腔內(nèi)激光后6小時開始下床活動，但活動量不宜過大，不可長時間站立；②嚴(yán)密觀察病情：觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、顏色、是否有腫脹；切口敷料有無滲血，局部有無紅、腫、熱、痛等感染征象。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理；③彈力繃帶包扎術(shù)后包扎至少2周，注意檢查繃帶的松緊度，以能保持捫到足背動脈和保持足部正常皮膚溫度為宜，拆除繃帶后可改為穿彈力襪3個月；④防治感染：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，防治感染。有下肢潰瘍者，術(shù)后仍應(yīng)加強(qiáng)換藥。1.指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)血管壁彈性，保護(hù)好患肢，避免外傷。2.平時應(yīng)保持良好的坐臥姿勢，避免久站、久坐及坐時避免雙膝交叉過久，休息時適當(dāng)抬高患肢。3.指導(dǎo)患者穿彈力襪或使用彈力繃帶。非手術(shù)治療患者應(yīng)堅持長期穿彈力襪或使用彈力繃帶，術(shù)后宜繼續(xù)使用3個月，若拆除彈力繃帶后下床活動時出現(xiàn)下肢酸脹、疼痛不能忍受，可適當(dāng)延長包扎時間或穿彈力襪，直到上述癥狀減輕或消失為止。4.去除影響下肢靜脈回流的因素，避免用過緊的腰帶和緊身衣物。5.保持大便通暢，避免肥胖。健康指導(dǎo)20.1原發(fā)性下肢靜脈曲張病因尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：①外來因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染；②內(nèi)在因素：主要為自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。病因與發(fā)病機(jī)制20.2血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎(thromboangitisobliterans，TAO)，又稱Buerger病，是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞疾病。主要侵襲四肢中小動靜脈，以下肢多見，如脛前動脈、脛后動脈、足背動脈、跖動脈等，好發(fā)于男性青壯年。臨床表現(xiàn)

臨床上按肢體缺血程度和表現(xiàn)，分為三期：

第一期（局部缺血期）：主要是動脈痙攣和狹窄所致，以功能性變化為主?；贾新槟九吕浜退崦浄αΦ犬惓８杏X；步行一段距離后出現(xiàn)患肢疼痛，停下休息后疼痛可緩解，再步行一段距離又出現(xiàn)疼痛，稱為間歇性跛行。隨著病情的進(jìn)展，間歇性跛行距離逐漸縮短，休息時間延長。此期皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背動脈搏動減弱，可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎，即淺表靜脈發(fā)紅、發(fā)熱、呈條索狀，有壓痛。20.2血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)

第二期（營養(yǎng)障礙期）：動脈完全閉塞，僅靠側(cè)支循環(huán)維持肢體的血供，以器質(zhì)性變化為主。上述癥狀加重，由間歇性跛行轉(zhuǎn)為安靜狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，稱為靜息痛，尤以夜間劇烈而無法入睡?；贾孛黠@下降，肢端蒼白或者發(fā)紺，可能伴有營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)，如皮膚干燥、脫屑、脫毛、指甲增厚變形及肌肉的萎縮和松弛等；體檢發(fā)現(xiàn)患肢動脈搏動消失，但尚未出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽。

第三期（壞死期）：患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、壞疽、潰瘍形成。疼痛劇烈、呈持續(xù)性，患者夜不能寐，日夜屈膝撫足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛。先出現(xiàn)一兩個指頭末端，逐漸波及整個指頭，最后與周圍組織明顯分界，壞疽的肢端常自行脫落。若繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，患者可有高熱、煩躁等膿毒癥癥狀，病程長者伴消瘦、貧血。20.2血栓閉塞性脈管炎1.一般檢查（1）測定跛行距離和跛行時間，用以估計肢體缺血的程度。（2）測定皮膚溫度，若雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低

側(cè)肢體動脈血流減少。（3）肢體抬高試驗：又稱Buerger試驗，患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后若

出現(xiàn)麻木、疼痛、足部特別是足趾和足掌部皮膚呈蒼白或蠟黃色者為陽性。

再讓患者坐起，下肢自然下垂于床緣下45秒，若足部皮膚出現(xiàn)潮紅或斑片狀

發(fā)紺等為陽性，提示患肢有嚴(yán)重動脈血供不足。（4）解張試驗：通過蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，對比阻滯前后下肢的溫度

變化。若阻滯后皮膚溫度升高明顯，提示肢體供血不足為動脈痙攣所致；若

阻滯前后無明顯改變，提示病變動脈已嚴(yán)重狹窄或完全閉塞。輔助檢查20.2血栓閉塞性脈管炎2.特殊檢查（1）肢體血流圖：電阻抗和光電血流儀檢測顯示峰值降低、降支下降速度減

慢。前者提示血流量減少，后者說明流出道阻力增加，其改變與病變嚴(yán)

重程度成正比。（2）多普勒超聲：顯像儀可顯示動脈的形態(tài)、直徑和流速波形等；同時還能

作節(jié)段動脈壓測定，了解病變的部位和缺血程度；踝肱指數(shù)，即踝壓(踝

部脛前或脛后動脈收縮壓)與同側(cè)肱動脈壓之比，正常值＞1.0。若比

值為0.5~1，為缺血性疾??；比值＜0.5，為嚴(yán)重缺血。（3）動脈造影：可以明確患肢動脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立

的情況。輔助檢查20.2血栓閉塞性脈管炎1.非手術(shù)治療（1）一般處理：嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，肢體保暖，但不作熱療，以免組織需氧量增

加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥。適當(dāng)鍛煉患肢，進(jìn)行Buerger運(yùn)動，促使側(cè)

支循環(huán)建立。（2）藥物治療：適用早中期患者。①中醫(yī)中藥：應(yīng)用祛寒祛濕、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛藥物，如毛

冬青注射液、復(fù)方丹參注射液等；②血管擴(kuò)張劑和抑制血小板聚集的藥物：前列腺素E1（PGE1）、妥拉唑林等；硫酸鎂溶液、低分子右旋糖酐；③抗生素：潰瘍并發(fā)感染者，應(yīng)用廣

譜抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選用有效抗生素。（3）高壓氧療法：通過高壓氧治療，提高血氧含量，促進(jìn)肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧程度。治療要點(diǎn)20.2血栓閉塞性脈管炎2.手術(shù)治療（1）腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于第一、二期的患者，尤其是神經(jīng)阻滯試驗陽性者。切除病變同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。（2）動脈重建術(shù)：有兩種方法：①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：適用于主干動脈閉塞、但在閉塞動脈的近側(cè)和遠(yuǎn)

側(cè)仍有通暢的動脈通道者；②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于短段動脈阻塞者。（3）游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)：適用于動脈廣泛閉塞者。將游離的大網(wǎng)膜血管與股部血管吻合，

并將裁剪延長的大網(wǎng)膜通過皮下隧道延伸至小腿下段，借助網(wǎng)膜血流向下肢遠(yuǎn)端供血。（4）動、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：在下肢建立人為的動

靜脈瘺，通過靜脈逆向灌注，向遠(yuǎn)端肢體提供動脈

血。適用于動脈廣泛閉塞并且無流出道者。（5）截肢術(shù)：對晚期患者，潰瘍無法愈合，壞疽無法控制，應(yīng)行截肢(趾、指)術(shù)。治療要點(diǎn)20.2血栓閉塞性脈管炎1.疼痛與患肢缺血、組織壞死有關(guān)。2.焦慮與患肢劇烈疼痛、久治不愈有關(guān)。3.活動無耐力與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險與患肢缺血及營養(yǎng)障礙有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥感染、繼發(fā)性血栓。20.2血栓閉塞性脈管炎常見護(hù)理問題/診斷護(hù)理措施1.非手術(shù)治療的護(hù)理（1）心理護(hù)理：由于肢端疼痛和壞死使患者異常痛苦和極度焦慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以極大的同情心關(guān)心體貼患者，耐心做好患者的思想工作，使其情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。（2）改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷：①絕對戒煙：告之患者吸煙的危害，消除煙堿對血管的收縮作用；②保護(hù)患肢：避免肢體暴露于寒冷環(huán)境中，防止外傷，做好保暖，保暖可促進(jìn)血管擴(kuò)張，但應(yīng)避免用熱水袋、熱墊或熱水給患肢直接加溫，因熱療使組織需氧量增加，加重肢體缺血、缺氧，加重病變程度；③體位：患者睡覺或休息時取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。告知患者避免長時間維持同一姿勢(站或坐)不變，以免影響血循環(huán)。20.2血栓閉塞性脈管炎護(hù)理措施（3）緩解疼痛：早期輕癥患者可用血管擴(kuò)張劑、中醫(yī)中藥治療等。對疼痛劇烈的中晚期患者常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續(xù)硬膜外阻滯方法鎮(zhèn)痛。（4）休息和運(yùn)動：①步行：指導(dǎo)鼓勵患者進(jìn)行步行鍛煉，以不出現(xiàn)疼痛為活動量的指標(biāo)；②Buerger運(yùn)動方法：平臥位，抬高患肢45°～60°以上，維持2～3分鐘；坐位，雙足自然下垂，足跟踏在地面上，作足背屈、跖屈和左右擺動運(yùn)動；足趾向上翹并盡量伸開，再往下收攏，每一組動作持續(xù)2～3分鐘；恢復(fù)平臥姿勢，雙腿平放，進(jìn)行踝部和足趾運(yùn)動2～3分鐘，反復(fù)練習(xí)，5遍為1次，每天進(jìn)行3～4次。（5）皮膚的護(hù)理：保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，可選用敏感的抗生素濕敷，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。20.2血栓閉塞性脈管炎護(hù)理措施2.手術(shù)治療護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：除實施非手術(shù)護(hù)理措施外，按常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備。需植皮者，做好植皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。潰瘍創(chuàng)面術(shù)日晨換一次藥，換藥后用無菌巾包裹，以防污染手術(shù)野。（2）術(shù)后護(hù)理：①體位與休息：患者取平臥位，動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后、自體大隱靜脈或人造血管旁路移植等動脈重建術(shù)后，患肢平置，制動2周。制動期間應(yīng)堅持踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，以促進(jìn)小腿靜脈回流；20.2血栓閉塞性脈管炎護(hù)理措施②病情觀察：密切觀察血壓、脈搏、肢體溫度及切口滲血情況；血管重建術(shù)及動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)后，需觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強(qiáng)度以判斷血管通暢度。若動脈重建術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、皮膚顏色蒼白、皮溫降低，動脈搏動減弱或消失，應(yīng)考慮重建部位的血管發(fā)生痙攣或繼發(fā)性血栓形成，應(yīng)報告醫(yī)師，協(xié)助處理或做好再次手術(shù)探查準(zhǔn)備。對應(yīng)用抗凝治療患者，應(yīng)觀察有無切口滲血或全身出血傾向；③防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，保持切口敷料清潔干燥，定時更換敷料，密切觀察患者的體溫變化和切口情況，若發(fā)現(xiàn)傷口有紅、腫、壓痛等現(xiàn)象，可能為切口感染，應(yīng)及時遵醫(yī)囑合理使用抗生素。20.2血栓閉塞性脈管炎1.指導(dǎo)患者堅持戒煙，以消除煙堿對血管刺激。2.保護(hù)患肢，防止受冷、受潮，避免外傷。鞋子必須柔軟合適，不穿高跟鞋。

穿棉制或羊毛制的襪子，每日勤換襪子，預(yù)防真菌感染。3.避免長時間維持同一姿勢(久站或久坐)，堅持患肢Buerger運(yùn)動和行走。對

截肢術(shù)后患者，應(yīng)教育其加強(qiáng)殘肢功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和畸形，為安裝

假肢做好準(zhǔn)備。健康教育20.2血栓閉塞性脈管炎20.3深靜脈血栓形成

病理解剖深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)發(fā)生異常凝固，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的血管病變。如未予及時治療，急性期可并發(fā)肺栓塞。DVT很少導(dǎo)致肢體的喪失，但其后遺癥則嚴(yán)重影響患者的工作生活，甚至致殘。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈及盆腔部位的骼外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈多見。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大因素。①靜脈損傷：常見原因有靜脈注射刺激性藥物、靜脈穿刺等；②血流緩慢：常見原因為長時間臥床及肢體制動或久坐不動等；③血液高凝狀態(tài)：常見原因妊娠、創(chuàng)傷等。病因與發(fā)病機(jī)制20.3深靜脈血栓形成

典型的血栓包括：頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓（圖20-7）。血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延。其后，在纖溶酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脫落或裂解的碎片成為栓子，隨血流進(jìn)入肺動脈引起肺栓塞。但血栓形成后常激發(fā)靜脈壁和靜脈周圍組織的炎癥反應(yīng)，使血栓與靜脈壁粘連，并逐漸纖維機(jī)化，最終形成邊緣毛糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。同時，靜脈瓣膜被破壞，以至造成繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，即深靜脈血栓形成后綜合征。病因與發(fā)病機(jī)制圖20-7一個典型血栓形成的病理解剖臨床表現(xiàn)1.上肢深靜脈血栓形成局限于腋靜脈，前臂和手部腫脹、脹痛。發(fā)生于腋

鎖骨下靜脈，則表現(xiàn)為整個上肢腫脹，伴患側(cè)肩部、鎖骨上和患側(cè)前胸壁等部位的淺靜脈擴(kuò)張。在上肢下垂時，上肢腫脹和脹痛更為嚴(yán)重，抬高后減輕。2.上、下腔靜脈血栓形成上腔靜脈血栓形成，在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，還出現(xiàn)面頸部和眼瞼腫脹、球結(jié)膜充血水腫；頸部、胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張，常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)和原發(fā)疾病的癥狀。下腔靜脈血栓形成則表現(xiàn)為雙下肢深靜脈回流障礙和軀干的淺靜脈擴(kuò)張。血栓累及下腔靜脈肝段，影響肝靜脈回流時，則有布-加綜合征的臨床表現(xiàn)。20.3深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)3.下肢深靜脈血栓形成最為常見，根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型不同而有不同的臨床表現(xiàn)（圖20-8）：（1）中央型：血栓發(fā)生于髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，淺靜脈擴(kuò)張，皮溫及體溫均升高。20.3深靜脈血栓形成圖20-8深靜脈血栓形成的類型臨床表現(xiàn)

（2）周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者的特點(diǎn)為大腿腫痛，由于髂-股靜脈暢，下肢腫脹不明顯；后者主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有明顯深壓痛，做踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛(Homans征陽性）。

（3）混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要特點(diǎn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白(股白腫)和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；任何形式的活動都可以加重疼痛。若病情繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫，發(fā)生動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，進(jìn)而小腿和足背出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈現(xiàn)青紫色(股青腫)，若不及時處理，可出現(xiàn)靜脈性肢體壞疽。20.3深靜脈血栓形成采用超聲多普勒檢測儀，通過測定靜脈最大流出率，可以判斷下肢主干靜脈是否有阻塞。1.靜脈最大流出率測定2.深靜脈造影3.放射性核素可直接顯示下肢深靜脈的形態(tài)，有無血栓形成及血栓的形態(tài)、位置、范圍和側(cè)支循環(huán)。雖為有創(chuàng)檢查，但是準(zhǔn)確率最高。檢查靜脈注射125I纖維蛋白原，能被新鮮血栓攝取，含量超過等量血液攝取量的5倍，因而能檢測出早期的血栓形成。可用于高?；颊叩暮Y查。輔助檢查20.3深靜脈血栓形成1.非手術(shù)治療

（1）一般治療：臥床休息、抬高患肢，適當(dāng)使用利尿藥，以減輕肢體腫脹。病情允許時，下床活動時穿彈力襪或彈力繃帶縛纏肢體。（2）祛聚藥物：常用藥物有右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、丹參等。（3）溶栓療法：常用藥物為尿激酶、鏈激酶等，能激活血漿中纖維酶原成為纖維酶，使血栓中的纖維蛋白裂解，達(dá)到溶解血栓的治療目的。早期（2～3天）的溶解效果優(yōu)于病程長者，可經(jīng)外周靜脈滴注或經(jīng)插至血栓頭端的靜脈導(dǎo)管直接給藥，一般用藥7～10天。根據(jù)纖維蛋白原濃度和優(yōu)球蛋白溶解時間調(diào)節(jié)用量或停止用藥。（4）抗凝治療：抗凝藥具有降低機(jī)體凝血功能，預(yù)防血栓形成，防止血栓繁衍，以利于血栓形成的靜脈再通。通常先用肝素或低分子肝素（分子量<6000）靜脈或皮下注射，達(dá)到低凝狀態(tài)后改用香豆素衍生物（如華法林）口服，一般維持2個月或更長時間。治療要點(diǎn)20.3深靜脈血栓形成20.3深靜脈血栓形成治療要點(diǎn)2.手術(shù)取栓對于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成不超過48小時的患者最為適用。但對已出現(xiàn)股青腫征象，即使病期較長者，也可采取手術(shù)取栓以挽救肢體。（1）Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)（圖20-9）：術(shù)后輔用抗凝和祛聚療法2個月，防止復(fù)發(fā)。圖20-9髂-股靜脈血栓形成，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)20.3深靜脈血栓形成治療要點(diǎn)（2）恥骨上股靜脈-大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（圖20-10）：

適用于廣泛的髂

股靜脈血栓形成，伴有嚴(yán)重肢體腫脹，非手術(shù)治療效果不好，已經(jīng)失去手術(shù)取栓時機(jī)者；肌靜脈通暢無手術(shù)禁忌證者。恥骨上大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，使患肢血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血，經(jīng)轉(zhuǎn)流的大隱靜脈回流入健側(cè)股靜脈。局限于股靜脈阻塞者，可做同側(cè)大隱靜脈股

腘（脛）靜脈旁路術(shù)。圖20-10恥骨上股靜脈-大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)1.疼痛

與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥

肺栓塞、出血等。疼痛潛在并發(fā)癥常見護(hù)理問題/診斷20.3深靜脈血栓形成護(hù)理措施1.預(yù)防血栓形成（1）增加活動：大手術(shù)后及長期臥床者，指導(dǎo)其早期進(jìn)行床上的活動，包括深呼吸、四肢肌肉和關(guān)節(jié)的被動和主動活動。若病情允許，盡可能早下床活動。（2）避免血液淤滯：避免在膝下墊硬枕、過度屈髖及穿緊身衣、襪等，以免影響靜脈回流。（3）預(yù)防靜脈管壁受損：對長時間靜脈注射者，應(yīng)避免在一靜脈的同一部位反復(fù)穿刺；靜脈注射刺激藥物后，應(yīng)再注射一定量的生理鹽水，沖洗血管，防止藥物對靜脈壁造成損傷，避免刺激性藥液外滲。（4）早期發(fā)現(xiàn)：特別術(shù)后、產(chǎn)后及長期臥床患者出現(xiàn)下肢沉重、脹痛應(yīng)及時就醫(yī)，早診斷、早治療。20.3深靜脈血栓形成護(hù)理措施2.非手術(shù)治療的護(hù)理（1）飲食護(hù)理：宜進(jìn)低脂、富含纖維素的飲食，保持大便通暢，防止腹壓增高；指導(dǎo)患者禁煙，因尼古丁可引起靜脈收縮，影響血液循環(huán)。（2）臥床休息：急性期患者應(yīng)絕對臥床休息2周，床上活動時避免幅度過大，不要過度伸展下肢或在膝下墊枕致膝關(guān)節(jié)屈曲，以防壓迫靜脈。（3）肢體護(hù)理：抬高患肢20°～30°，促進(jìn)血液回流，降低靜脈壓，從而減輕水腫和疼痛。肢體疼痛嚴(yán)重者，給予鎮(zhèn)痛藥。囑咐患者切忌用手按摩患肢，禁止施行對患肢有壓迫的檢查，以免血栓脫落造成肺動脈栓塞。下地活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶縛纏下肢，至少3個月，以促進(jìn)靜脈血回流。20.3深靜脈血栓形成護(hù)理措施

（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑定時、定量、按療程給予尿激酶、肝素、右旋糖酐等藥物，以達(dá)到溶栓、抗凝、祛聚等目的。治療期間，密切觀察凝血功能的變化，防止出血性并發(fā)癥?？鼓委煏r，應(yīng)使各項指標(biāo)控制在下列標(biāo)準(zhǔn)：凝血時間(CT)不超過正常（8～12分鐘)的2～3倍，活化部分凝血時間(APTT)延長1.5～2.5倍，凝血酶時間(TT)不超過60秒(正常16～18秒)，凝血酶原時間(PT)不超過對照值1.3～1.5倍，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(internationalnormalizedratio，INR)控制在2.0～3.0。溶栓治療時，測定纖維蛋白原，不應(yīng)低于0.6～1.0g／L(正常2～4g／L)。一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，除了停藥外，應(yīng)采用魚精蛋白對抗肝素、維生素K1對抗口服抗凝劑；使用6-氨基己酸、纖維蛋白原制劑或輸新鮮血，對抗溶栓治療引起的出血。

20.3深靜脈血栓形成護(hù)理措施（5）預(yù)防并發(fā)癥：如切口、穿刺點(diǎn)、鼻、牙齦有滲血及出血時，考慮并發(fā)出血；出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血、咳嗽、血壓下降、脈搏增快等，應(yīng)考慮并發(fā)肺栓塞的可能，立即給患者平臥，囑其避免深呼吸、咳嗽和劇烈翻動，同時給予高濃度氧吸入，并報告醫(yī)生配合搶救。3.手術(shù)治療的護(hù)理（1）手術(shù)前的護(hù)理：除做好常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對年老體弱者，應(yīng)全面了解重要器官功能；②了解出凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)；③訓(xùn)練臥床大小便；④術(shù)前2～3天起少渣飲食，術(shù)前晚灌腸，排空結(jié)腸，以防術(shù)后過早排便。20.3深靜脈血栓形成護(hù)理措施（2）手術(shù)后護(hù)理：①體位與活動：術(shù)后臥床，抬高患肢30°，病情允許的情況下，鼓勵患者盡早下床活動，以免血栓再次形成?；謴?fù)期患者逐漸增加活動量，增加行走和鍛煉下肢肌肉的活動量，以促進(jìn)深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的建立；②加強(qiáng)觀察：觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強(qiáng)度等，以判斷術(shù)后血管通暢程度，注意有無出血傾向；③用藥護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素、華法林、右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫等藥物，注意有無出血傾向發(fā)生。20.3深靜脈血栓形成1.告誡患者要絕對戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。2.進(jìn)食低脂、高纖維素飲食，保持大便通暢。3.適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)靜脈回流。對于長期臥床和制動的患者應(yīng)同時指導(dǎo)其家屬，加強(qiáng)患者床上運(yùn)動，如定時翻身，協(xié)助患者做四肢的主動或被動鍛煉。急性期遵醫(yī)囑臥床10～14天，抬高患肢，禁止按摩，下肢深靜脈血栓形成者，下床活動時穿彈力襪或使用彈力繃帶縛纏下肢。遵醫(yī)囑堅持用抗凝、祛聚藥至規(guī)定時間，以防再次發(fā)生深靜脈血栓，并定期到醫(yī)院查出凝血功能。4.對于需要長期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)好靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。健康教育20.3深靜脈血栓形成1.血栓閉塞性脈管炎的護(hù)理，下列錯誤的是（

）。

A.防止患肢外傷B.患肢每晚用熱水熱敷

C.絕對戒煙D.適當(dāng)保暖，避免受寒

E.局部保持清潔、干燥，及時治療足癬

2.下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后早期下床活動的目的是（

）。

A.促進(jìn)切口愈合B.防止切口感染

C.促進(jìn)腸蠕動D.防止深靜脈血栓形成

E.防止術(shù)后復(fù)發(fā)

3.原發(fā)性下肢靜脈曲張的主要原因是（

）。

A.深靜脈阻塞B.下肢深靜脈瓣膜功能不全

C.下肢淺靜脈瓣發(fā)育不良D.先天性深靜脈瓣缺如綜合征

E.先天性動靜脈瘺20.4考點(diǎn)導(dǎo)航4.血栓閉塞性脈管炎缺血期的臨床表現(xiàn)不包括（

）。

A.足背動脈搏動減弱B.靜息痛

C.游走性靜脈炎D.肢端發(fā)冷、麻、酸痛

E.間歇性跛行

5.決定下肢靜脈曲張不能手術(shù)治療的主要檢查是（

）。

A.Perthes試驗B.Trendelenburg試驗

C.Buerger試驗D.腰交感神經(jīng)阻滯試驗

E.Pratt試驗

6.深靜脈血栓形成的中央型的血栓主要發(fā)生在（

）。

A.髂

股靜脈B.小隱靜脈

C.大隱靜脈D.小腿深靜脈

E.腘靜脈20.4考點(diǎn)導(dǎo)航7.血栓閉塞性脈管炎常見的病變部位是（

）。

A.上肢的動脈B.上肢的靜脈