復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?nèi)巳后w質(zhì)調(diào)查表

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?nèi)巳后w質(zhì)調(diào)查表性別［單選題］*。男。女年齡［單選題］*016-20歲021-30歲。31-40歲。41-50歲。51-60歲060歲以上您腹部肥滿松軟嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸悄涎鄄€比別人腫（上眼袋有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸悄蓄~部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸悄娌炕虮遣坑杏湍伕谢蛴土涟l(fā)光嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?*0總是0總是0總是0總是0總是0總是0總是［單選題］*0總是0總是您的皮膚常在不知覺中出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？［單選題］。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您兩顴（面部?jī)蓚?cè)顴骨）有細(xì)微紅絲嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您面部?jī)娠E潮紅或偏紅嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您口唇的顏色比一般人紅嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您容易有黑眼圈嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您口唇顏色偏暗嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您容易過敏（對(duì)藥物、花粉、食物、季節(jié)交替、氣候變化）嗎？。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您的皮膚容易起蕁麻診（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疙瘩）嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常您的皮膚因過敏出現(xiàn)過紫癜（紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑）嗎？［單選題］*

您皮膚一抓就紅，并且出現(xiàn)抓痕嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 。總是您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？［單選題］*。沒有 。很少。有時(shí)。經(jīng)常?？偸?0.您精力充沛嗎？［單選題］。沒有 。很少*。有時(shí)。經(jīng)常。總是21.您容易疲乏嗎？［單選題］。沒有 。很少*。有時(shí)。經(jīng)常?？偸?2.您容易氣短（呼吸急促，。沒有 。很少接不上氣）嗎？。有時(shí)［單選題］*。經(jīng)常?？偸?3.您容易心慌嗎？［單選題］。沒有 。很少*。有時(shí)。經(jīng)常?？偸?4.您容易頭暈或站起來(lái)眩暈嗎。沒有 。很少？［單選題］*。有時(shí)。經(jīng)常?？偸?5.您喜歡安靜，懶得說話嗎。沒有 。很少？［單選題］*。有時(shí)。經(jīng)常。總是26.您說話聲音低弱無(wú)力嗎？。沒有 。很少［單選題］*。有時(shí)。經(jīng)常。總是27.您活動(dòng)量稍大就容易出汗嗎？［單選題］*.您手腳發(fā)涼嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您胃脘部、腰部或膝部怕冷嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 。總是.您感到怕冷、衣服比別人穿的多嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的冷空調(diào)、電扇等）嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃（喝）涼的東西嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您感到手腳心發(fā)熱嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 。總是.您皮膚或口唇干嗎？［單選題］*.您容易感到眼睛干澀嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您感到口干咽燥，總想喝水嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您感到胸悶或腹部脹滿嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您感到身體沉重、不輕松或不爽快嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您嘴里有黏黏的感覺嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 。總是.您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總感覺到有痰堵著嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您舌苔厚膩或舌苔有厚厚的感覺嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您感到口苦或嘴里有異味嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您咽部有異物感且吐之不出，咽之不下嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 。總是.您身體上有哪里疼痛嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?您容易精神緊張、焦慮不安嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸?0.您多愁善感、感情脆弱嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí)51.您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？［單選題］*。經(jīng)常?？偸恰]有 。很少 。有時(shí)52.您會(huì)無(wú)緣無(wú)故嘆氣嗎？［單選題］*。經(jīng)常?？偸?。沒有 。很少 。有時(shí)53.您容易忘事（健忘）嗎？［單選題］*。經(jīng)常?？偸?。沒有 。很少 。有時(shí)54.您比別人容易患感冒嗎？［單選題］*。經(jīng)常?？偸?。沒有 。很少 。有時(shí)55.您不感冒也會(huì)打噴嚏嗎？［單選題］*。經(jīng)常?？偸恰]有 。很少 。有時(shí)56.您不感冒也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？［單選題］*。經(jīng)常?？偸恰]有 。很少 。有時(shí)。經(jīng)常?？偸悄幸蚣竟?jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸悄菀资邌?？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸悄”銜r(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃/深嗎？［單選題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 ?？偸悄菀妆忝鼗虼蟊愀稍飭幔浚蹎芜x題］*。沒有 。很少 。有時(shí) 。經(jīng)常 。總是您大便粘滯不爽，有解不盡的感覺