甲狀腺疾病診斷與治療

關(guān)于甲狀腺疾病診斷與治療甲狀腺

是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，分左右兩葉，中間以峽部相連，峽部有時伸出一錐體葉和甲狀提肌與舌骨相連；平均重量為20-40g（成人）；峽部位于2-4氣管軟骨；側(cè)葉上極平甲狀軟骨，下極平5-6氣管環(huán)，吞咽時可隨喉部上下移動。有兩次被膜：內(nèi)層叫固有被膜，外層為啟固定作用，因易于剝離稱外科被膜。兩膜之間分布有血管、淋巴管、神經(jīng)及甲狀旁腺。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀旁腺動脈甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈3靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈2神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。甲狀腺素作用：1.加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；2.促進人體的生長發(fā)育，在出生后影響腦與長骨的生長、發(fā)育。甲狀腺的功能活動受大腦皮層——下丘腦——垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。正反饋副反饋下丘腦甲狀腺垂體前葉第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天單純甲狀腺腫是指非炎癥和非腫瘤原因所導(dǎo)致的、不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。在任何年齡均可患病，多見于女性，本病常發(fā)生于青春期和妊娠期內(nèi)。病因（一）原料（碘）乏地方性甲狀腺腫、退變（二）生理性甲狀腺腫可自愈（三）合成或分泌障礙含硫脲食物及藥物（久食蘿卜、白菜）等。（四）腎臟碘清除率增高、致甲狀腺腫物質(zhì)致病臨床癥狀與表現(xiàn)：早期常無任何癥狀。發(fā)展至重度腫大時可引起壓迫癥狀。壓迫氣管可引起呼吸困難、咽下困難、聲音嘶??；壓迫血管致血液回流障礙可出現(xiàn)面部青紫、水腫，頸部與胸部淺表靜脈擴張。患者還可有頭暈，甚至?xí)炟拾l(fā)生，但均較少見。第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天診斷

甲狀腺一般呈彌漫性輕中度腫大，質(zhì)地軟，早期無結(jié)節(jié)，有多年病史者，甲狀腺腫大常不對稱，表面不光滑，呈小葉狀或結(jié)節(jié)狀。腫大嚴(yán)重時，可有靜脈充血，有Pemberton征。

輔助檢查（一）甲狀腺激素及抗體測定T3/T4三、四甲狀腺原氨酸

（二）B超有助于發(fā)現(xiàn)囊性、實質(zhì)性、混合性多發(fā)結(jié)節(jié)。

（三）頸部X線可發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)及鈣化，氣管受壓、移位及狹窄的有無。治療

1.內(nèi)科治療：原則是對因治療，針對有明確病因者。若無明確病因，甲狀腺激素藥物治療為主，治療前必須檢查TSH基礎(chǔ)水平及TSH興奮試驗。結(jié)合檢查結(jié)果，選擇是否甲狀腺激素治療。

2.外科治療：甲狀腺大部切除術(shù)指征：①因氣管、食管、喉返神經(jīng)受壓者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫影響生活、工作；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢；⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的甲狀腺毒癥。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。診斷：臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大、急躁、易怒、失眠、怕熱、多汗、雙手顫動、皮膚潮濕、食欲亢進的消瘦、心悸、內(nèi)分泌紊亂、脈率快（〉100次/分）、脈壓大（收縮壓高）等。特殊檢查：1.基礎(chǔ)代謝率（脈率-脈壓）-110；±10％正常，+（20~30）％輕度+（30~60）％中度，+60％以上為重度。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一般在清晨病人完全安靜、空腹時測量血壓、脈率。

2.甲狀腺攝131碘率測定正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取入體總131碘量的30％～40％。若在2小時內(nèi)超過總量的25％，或在24小時內(nèi)超過總量的50％，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。3.血清T3和T4測定血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2．5倍，因此T3更為敏感。

治療：外科治療手術(shù)、抗甲狀腺藥物及放射性131碘是治療甲亢的主要方法。手術(shù)指征：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；④抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，并可以不終止妊娠。

青少年甲亢或癥狀較輕者，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者為手術(shù)禁忌證。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備：1．一般準(zhǔn)備：精神安慰，必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，消除病人的恐懼心理。心率過快者，可口服普奈洛爾(心得安)10mg，每天3次。發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以洋地黃制劑。

2．術(shù)前檢查：除常規(guī)檢查外，還應(yīng)包括：①頸部攝片，了解有無氣管受壓或移位；②心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎(chǔ)代謝率。

3．藥物準(zhǔn)備：是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。

(1)硫氧嘧啶類藥物加碘劑：先用硫氧嘧啶類藥物，消除甲亢癥狀，一般用藥2～4個月，再用碘劑2周左右后手術(shù)。此法安全可靠，缺點是準(zhǔn)備時間較長，硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血。因此必須加用碘劑2周，待甲狀腺縮小變硬，動脈性充血減輕后手術(shù)。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(3)普奈洛爾：是腎上腺素能受體阻滯劑，能控制甲亢癥狀，且用藥后不引起腺體充血，有利于手術(shù)操作，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，但病人體內(nèi)甲狀腺素并不降低。一般認為可用于甲亢癥狀不嚴(yán)重、腺體體積不太大、不存在心律紊亂的病人，以及以上述方法處理后心率減慢不顯著者，或硫氧嘧啶類藥物應(yīng)用后副作用大者。劑量從每天60mg開始，每6小時給藥一次。劑量逐日增加，隨心率而調(diào)節(jié)，一般至每天160mg，服藥4～7日后待心率降至正常，才可以施行手術(shù)。由于普奈洛爾在體內(nèi)半衰期不到8小時，故于術(shù)前1～2小時必須再口服一次。術(shù)后繼續(xù)服用4～7天。術(shù)前不用阿托品，以防心動過速。哮喘病人及心動過緩者禁用。(2)單用碘劑：用藥2～3周甲亢癥狀控制后才可進行手術(shù)。適用于癥狀不重，以及繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病人。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)及手術(shù)后注意事項

1．麻醉通常采用氣管插管全身麻醉。尤其對腺體較大，并有氣管受壓、移位、胸骨后甲狀腺腫或氣管軟化，以及精神緊張者。以保證術(shù)中呼吸道通暢，順利完成手術(shù)。腺體較小者，可采用頸部阻滯麻醉。

2．手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細致，按解剖層次進行，嚴(yán)密止血，避免損傷喉返、喉上神經(jīng)，保護甲狀旁腺。充分顯露腺體，緊貼甲狀腺上極結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈，應(yīng)在頸總動脈內(nèi)側(cè)，結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，以免損傷喉返神經(jīng)。通常需切除腺體的80％～90％，第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天同時切除峽部，保留6～8g甲狀腺組織(成人拇指末節(jié)大小甲狀腺組織相當(dāng)于3～4g)。腺體切除過少，術(shù)后甲亢易復(fù)發(fā)；切除過多，術(shù)后易發(fā)生甲狀腺功能低下(如粘液性水腫)。必須保留兩葉腺體背面部分(圖34-4)，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)野常規(guī)放置引流管24～48小時（或負壓吸引器）。

第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天3．術(shù)后觀察和護理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏和血壓的變化。如脈率過快、體溫升高應(yīng)充分注意，可肌內(nèi)注射魯米那鈉或冬眠合劑Ⅱ號。病人采取半臥位，以利呼吸和引流創(chuàng)口內(nèi)積血。幫助病人及時排痰，保持呼吸道通暢。術(shù)后要繼續(xù)服碘劑，由每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，7～10天后停用。

第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)的主要并發(fā)癥

1．術(shù)后呼吸困難和窒息是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。如不及時發(fā)現(xiàn)、適當(dāng)處理，則可發(fā)生窒息而危及生命。常見原因為：①出血及血腫壓迫，多數(shù)為保留甲狀腺切面滲血，頸前肌群或軟組織出血；偶爾為血管結(jié)扎線脫落所引起。②喉頭水腫，主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起。術(shù)前服用抗甲狀腺藥物過度，合并有甲狀腺功能減退者容易發(fā)生。③氣管塌陷，由于甲狀腺腫長期壓迫氣管，可致氣管軟骨環(huán)軟化。甲狀腺未切除前，由于腺體的牽拉，氣管不致塌陷；甲狀腺大部分(包括峽部)切除后，可使軟化的氣管塌陷，加上肺內(nèi)負壓作用，更加重氣管塌陷。④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，很少發(fā)生。雙側(cè)喉返神經(jīng)后支損傷后，聲帶處于內(nèi)收位使聲門關(guān)閉。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2．喉返神經(jīng)損傷多數(shù)系手術(shù)直接損傷，如神經(jīng)被切斷、扎住、擠壓及牽拉等。少數(shù)為術(shù)后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉所致?？煞謺簳r性和持久性損傷二種。聲嘶及發(fā)聲無力是單側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓僅有的癥狀，雙側(cè)喉返神經(jīng)受損傷后一般有短暫的聲嘶病史。咳嗽無力。由于雙側(cè)聲帶近中線，吸氣時不能外展，聲音不受影響，但有嚴(yán)重的呼吸困難。3．喉上神經(jīng)損傷多數(shù)系分離切斷甲狀腺上動、靜脈時未貼近甲狀腺，或集束結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈所致。4．甲狀旁腺功能減退(hypoparathyroidism)手術(shù)時甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應(yīng)受損，均可引起甲狀旁腺功能減退。該并發(fā)癥并不少見，但因只要有一枚功能良好的甲狀旁腺保留下來，就可維持甲狀旁腺的正常功能，故臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重手足抽搐者并不多見。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天5．甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲亢手術(shù)后危及生命的并發(fā)癥之一。多數(shù)發(fā)生于手術(shù)后12～36小時。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和心率增快，癥狀往往發(fā)展很快，體溫可迅速升至39℃，脈率增至120～140次/分以上?？沙霈F(xiàn)煩躁不安、譫妄，甚至昏迷；也可表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡?？捎袊I吐及水瀉，以及全身紅斑及低血壓。治療重點是降低血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度，控制心肺功能失調(diào)，預(yù)防和治療并發(fā)病。包括：(1)一般治療：包括應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，物理或藥物降溫，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，充分供氧及補充能量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。鎮(zhèn)靜劑可采用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌內(nèi)注射6～8小時一次。(2)應(yīng)用抗甲狀腺藥物：阻斷甲狀腺激素的合成，一般首選丙基硫氧嘧啶，每次200～300mg，每6小時口服一次，神志不清者可經(jīng)鼻飼管中注入。(3)應(yīng)用碘劑：口服盧戈溶液，首次60滴，以后每4～6小時服30～40滴。

(4)降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)：β受體阻滯劑，可用普奈洛爾口服每次20～80mg，每4～6小時一次，但應(yīng)監(jiān)控血壓及心電圖。還可用利血平1～2mg肌內(nèi)注射，或胍乙啶10～20mg口服。

第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(5)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：一般用氫化可的松300mg于24小時內(nèi)靜脈滴注。

預(yù)防關(guān)鍵在于甲亢手術(shù)前應(yīng)有充分、完善的準(zhǔn)備，使血清甲狀腺素水平及基礎(chǔ)代謝率達到或接近正常，脈率降低至90～100次/分，其它甲亢的癥狀有明顯改善。甲狀腺危象第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺炎（1）亞急性甲狀腺炎又稱巨細胞性（肉芽腫性）甲狀腺炎。病毒性上呼吸道感染之后常出現(xiàn)。診斷病前1-2周有上呼吸道感染病史。治療潑尼松5mg，Q6h，2周后減輕，全程1-2個月?？股?zé)o效。（2）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺腫。是一種較常見的甲狀腺自身免疫性疾病。表現(xiàn)為無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱，質(zhì)硬，表面光滑，多伴甲狀腺功能減退，較大腺腫可伴壓迫癥狀。診斷甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率低，甲狀腺攝碘131量減少，結(jié)合血清檢查可幫助診斷，必要時可行穿刺活檢明確診斷。治療可使用甲狀腺干制劑治療，必要時可手術(shù)切除，排除惡變。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺瘤甲狀腺瘤是常見的良性腫瘤。形態(tài)學(xué)分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤，前者多見。表現(xiàn)為頸部圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動，多數(shù)無癥狀。乳頭狀囊性瘤較大時容易發(fā)生出血。治療因甲狀腺腺瘤有引起甲亢（20%）或惡變（10%）的可能應(yīng)早期行大部或部分切除術(shù)。標(biāo)本須立即行冰凍切片檢查，排除惡變。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌甲狀腺癌即甲狀腺組織的癌變。目前，已是占女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。

（1）乳頭狀癌90%

（2）濾泡狀癌5%

（3）未分化癌1%

（4）髓樣癌4%｛病理類型女：男比例約3:1，常見年齡30-60歲。癥狀：分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，被自己或體檢無意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時發(fā)現(xiàn)。在病變晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難。多質(zhì)硬，表面或光滑，邊界或清楚。部分可隨吞咽上下活動；若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天診斷（1）主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)（2）細針穿刺細胞學(xué)檢查可幫助診斷（3）血清降鈣素測定可協(xié)助診斷髓樣癌（4）B超對分化型甲狀腺癌的診斷非常有幫助（5）針刺涂片細胞學(xué)檢查治療（1）手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸部淋巴結(jié)清掃。（2）內(nèi)分泌治療甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。（3）放射性核素治療（4）放射外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達50%。1909年瑞士伯尼爾大學(xué)Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎。目前甲狀腺手術(shù)死亡率為0.05%！第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右隨年齡增大而增加男女比可達到1:4超聲>觸診檢出率取決于檢測方法!!!第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病因放射線接觸自身免疫性甲狀腺疾病遺傳因素碘第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌年發(fā)病率

13.12/10萬高發(fā)人群<20歲;>60歲第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的分類

膠性結(jié)節(jié)胚胎型?良性實質(zhì)結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)胎兒型

濾泡性腺瘤單純型先天發(fā)育異常膠樣型?癌性結(jié)節(jié)嗜酸細胞型單純性不典型型退行性?囊性病變癌性[25%]甲狀旁腺囊腫

炎性

第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷病史體格檢查超聲檢查X線攝片甲狀腺核素掃描CT、核磁共振等甲狀腺穿刺細胞學(xué)實驗室檢查第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天惡性可能性大年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查TSHTgAb,TPOAb降鈣素：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天篩查及隨診區(qū)分囊性和實性病變限定甲狀腺穿刺的應(yīng)用范圍和輔助穿刺定位超聲檢查第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強回聲光點）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級超聲檢查第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺混合性腫物甲狀腺實性占位（粗大鈣化）甲狀腺實性占位（微小鈣化）第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天缺乏暈環(huán)征實體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天X線攝片有無鈣化氣管肺、縱膈有無轉(zhuǎn)移第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天CT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多)檢查頸部轉(zhuǎn)移甲狀腺核素掃描第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺穿刺細胞學(xué)是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞涂到載玻片上特殊染色后用顯微鏡檢查目前常用的是普通注射針進行穿刺，危險性很小，患者無