脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展

關(guān)于脂肪肝的臨床診斷與治療進(jìn)展脂肪肝

是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)。對(duì)于脂肪肝的防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)社會(huì)問題。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問題。

第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天正常肝臟脂肪肝第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲(chǔ)積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見＞30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，簡稱脂肪肝。第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天廣義的定義脂肪肝是遺傳－環(huán)境－代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險(xiǎn)因素綜合征等。第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)臨床事件在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)脂肪肝呈高流行狀態(tài)與內(nèi)臟性肥胖和代謝綜合征關(guān)系密切健康體檢人群肝功能異常的首要原因富裕地區(qū)慢性肝病的最常見的病因隱源性肝硬化的重要前期病變隱源性肝硬化肝移植后脂肪肝復(fù)發(fā)率高中重度脂肪肝移植后極易發(fā)生原發(fā)性肝臟無功能第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝分類根據(jù)脂肪變性累及范圍

彌漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝伴正常肝島。

第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)病因酒精性脂肪肝

（alcoholicliverdiseaseALD）

非酒精性脂肪肝

（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）

第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)病情進(jìn)展的疾病譜分為單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化

（Fattycirrhosis）第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的流行病學(xué)

群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對(duì)照研究示高脂飲食、運(yùn)動(dòng)過少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的自然轉(zhuǎn)歸局灶性脂肪肝對(duì)身體一般并無影響，而彌漫性脂肪肝往往有臨床危害。急性脂肪肝病情重，死亡率高達(dá)60％；慢性脂肪肝中酒精性比非酒精性預(yù)后差。肝炎后脂肪肝的預(yù)后取決于肝炎本身進(jìn)程，但并存的肝脂肪變及其基礎(chǔ)疾病可促進(jìn)肝病進(jìn)展，并影響其對(duì)干擾素的治療效果。脂肪肝一旦發(fā)生肝硬化其預(yù)后同一般門脈性肝硬化，可發(fā)生肝細(xì)胞癌、肝功能衰竭和移植肝復(fù)發(fā)。第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天年齡＞45歲，內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動(dòng)，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L

上述多項(xiàng)指標(biāo)并存時(shí)，發(fā)生重度肝纖維化和肝硬化的危險(xiǎn)性增加。第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的發(fā)病機(jī)制第一次打擊學(xué)說胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。

第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第一次打擊學(xué)說

在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對(duì)脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。由此可見胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動(dòng)因素

第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第二次打擊學(xué)說第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時(shí)期。其機(jī)制和過程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。

第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

脂肪肝的多重打擊學(xué)說認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維化。

第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1-4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g。

除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大。

第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GT、TG等水平增高。肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性單純性脂肪肝】

凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。肝功能檢查基本正常。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝炎】

凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。

具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時(shí)間大于4周。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝硬化】

凡具備下列第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)。影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷脂肪肝【B超診斷依據(jù)】⑴肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。⑵遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。⑶肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。⑷肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷脂肪肝【CT診斷依據(jù)】肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。⑴輕度肝/脾CT比值≤1⑵中度肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清。⑶重度肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見。第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷

肝硬化影像學(xué)診斷依據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號(hào)不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天組織學(xué)診斷非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉(zhuǎn)疤痕組織形成疤痕組織無法逆轉(zhuǎn)結(jié)締組織生成破壞肝細(xì)胞病變不可逆轉(zhuǎn)第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的后果15%的患者可以從單純的脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化、肝硬化3％的患者可能進(jìn)展為肝功能衰竭或需要進(jìn)行肝移植治療第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的預(yù)防及治療

脂肪肝是由多種病因引起的并與生活習(xí)慣密切相關(guān)的疾病，因此提倡預(yù)防為主的基本原則。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。強(qiáng)調(diào)去除病因和誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，阻止慢性肝病進(jìn)展，肝移植治療終末期肝病，健康宣教，修正不良行為。

第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天戒除劣習(xí)合理膳食合理運(yùn)動(dòng)心情健康第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天戒除劣習(xí)

集中進(jìn)餐快速進(jìn)餐過量進(jìn)餐夜間加餐

第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活習(xí)慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發(fā)生有關(guān)的劣習(xí)，比如：飲酒，過多攝食，偏食，挑食，零食，夜宵，油膩食品，進(jìn)餐過快，逃避運(yùn)動(dòng)等。第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的比例適當(dāng)。注意補(bǔ)充膳食纖維。一日三餐定量、定時(shí)。烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。

第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天飲食中三大營養(yǎng)素的分配蛋白質(zhì)15%～20%脂肪20%～25%碳水化合物50%～60%第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝病人食物蛋白的來源動(dòng)物性蛋白質(zhì)（如魚類、瘦肉、牛奶、雞蛋清等）的攝入量占蛋白質(zhì)總量的30%～50%之間限制膽固醇的病人應(yīng)補(bǔ)充大豆蛋白質(zhì)牛奶是最佳保健品之一，但因其熱量豐富，過多食用會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病及肥胖。兔肉富含8種必需氨基酸，而脂肪與膽固醇含量很低，且脂肪又多為不飽和脂肪酸，為脂肪肝病人的理想食物。第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪酸的分類飽和脂肪酸

豬油、牛油、羊油、黃油、奶油、椰子油、棕櫚油單不飽和脂肪酸

橄欖油、菜籽油、茶油、花生油多不飽和脂肪酸

大豆油、玉米油、芝麻油、棉籽油、紅花油、

魚油、葵花籽油第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天各種脂肪酸對(duì)脂肪肝病人康復(fù)的影響脂肪攝入過多，可誘發(fā)肥胖、脂質(zhì)代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓多不飽和脂肪酸容易形成過氧化脂質(zhì)，有產(chǎn)生細(xì)胞功能障礙的負(fù)效應(yīng)，且攝入過多，可引起脂肪肝、膽石癥并促進(jìn)乳腺癌和結(jié)腸癌的發(fā)生患者應(yīng)以低脂飲食為宜，每日脂肪攝入量不應(yīng)大于0.6g/kg，其中以植物性脂肪為主，盡可能多攝入單不飽和脂肪酸，極力限制飽和脂肪酸的攝取量。第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天中國居民膳食指南食物多樣、谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類或其制品經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重吃清淡少鹽的膳食如飲酒應(yīng)限量吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天合理運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶的水平，對(duì)于控制體重，改善體重指數(shù)，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。

第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，鍛煉?qiáng)度以心率為準(zhǔn)。20-30歲者要求達(dá)到130次/分，40-50歲者為120次/分，60-70歲者為110次/分，每次持續(xù)10-30分鐘，每周3次以上。第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心情健康保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個(gè)重要因素。

第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

藥物治療

改善胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥如文迪雅調(diào)整血脂紊亂減少活性氧的損傷作用GSH前體、維生素E

減少肝臟脂質(zhì)含量熊去氧膽酸、甘樂減少腸源性內(nèi)毒素血癥抗生素、乳酸桿菌

修復(fù)細(xì)胞生物膜

易善復(fù)第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂藥物治療伴有高脂血癥的脂肪肝，根據(jù)脂肪肝的病因、高脂血癥類型及其程度、以及可能并發(fā)心腦卒中的概率等眾多因素，綜合考慮