肺癌治療規(guī)范

關(guān)于肺癌治療規(guī)范流行病學(xué)原發(fā)性肺癌(以下簡稱肺癌)是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年，我國新發(fā)肺癌病60.59萬(男性41．63萬，女性18．96萬)，居惡性腫瘤首位(男性首位，女性第2位)，占惡性腫瘤新發(fā)病例的19．59％(男性23．03％，女性14．75％)。肺癌發(fā)病率為35．23／10萬(男性49．27／10萬，女性21．66／10萬)。我國肺癌死亡人數(shù)為48．66萬(男性33．68萬，女性16．62萬)，占惡性腫瘤死因的24．87％。肺癌死亡率為27．93／10萬(男性39．79／10萬，女性16．62／10萬)。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天高危因素：吸煙史

第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天高危因素：工業(yè)污染第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天高危因素：大氣污染第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天高危因素：職業(yè)史第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天高危因素：患癌家族史

第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天高危因素：慢性肺病史

慢性阻塞性肺病肺結(jié)核

第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺癌風(fēng)險(xiǎn)篩查：分3組

(1)高危組：年齡55～74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史<15年(1類)；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的1項(xiàng)危險(xiǎn)因素(2B類)。

(2)中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史≥20包年，無其他危險(xiǎn)因素。(3)低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年。第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：早期可無明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：(1)刺激性干咳。(2)痰中帶血或血痰。(3)胸痛。(4)發(fā)熱。(5)氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過2周，經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)中晚期表現(xiàn)：

(1)聲音嘶啞。

(2)上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)：顏面部及雙上肢腫脹。

(3)胸膜腔積液，繼發(fā)胸悶氣短。

(4)胸痛、刺激咳嗽。

(5)上葉尖部肺癌表現(xiàn)：肢體水腫、靜脈曲張、疼痛；霍納綜合癥。

(6)血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀：頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、失語、骨痛、病理性骨折、腹脹等。

第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：體格檢查一般早期無陽性體征。中晚期：聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸壁腫塊、皮下結(jié)節(jié)等

第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查影像檢查：胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography／computedtomography，PET—CT)內(nèi)鏡檢查：氣管鏡、縱隔鏡、胸腔鏡；病理學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜穿刺活檢、肺穿刺活檢、胸腔穿刺活檢、淺表淋巴活檢實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物、一般性實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)等）第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天X-ray：肺癌最基本檢查方法

第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CT：能夠顯示許多在X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。引導(dǎo)穿刺活檢、LDCT（高危篩查）、薄層掃描、重建等。

第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MRI:對(duì)軟組織分辨率高，對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可進(jìn)一步了解腫瘤侵對(duì)鄰近血管、神經(jīng)、器官侵犯判斷；對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移有一定意義；對(duì)禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；

第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實(shí)性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。

第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天核素成像：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。

第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PET-CT：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法。

第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢查：①小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)：NSE和ProGRP（胃泌素前體釋放肽）是診斷SCLC的理想指標(biāo)。②非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。SCC和CYFRA2l-l一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。適合肺癌療效監(jiān)測和評(píng)價(jià)：常選擇2-3項(xiàng)敏感指標(biāo)。

第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天免疫組化、特殊染色和分子病理檢測腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別：宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5／6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10％腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。對(duì)于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)基因突變和間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase，ALK)融合基因等檢測。

第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺癌分期(一)NSCLCNSCLC的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC2009)。

(二)SCLC

對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療原則：應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療放射性治療藥物治療其他：

第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)治療解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。完整肺葉切除術(shù)部分肺葉切除術(shù)不確定肺葉切除術(shù)應(yīng)力爭完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。手術(shù)適應(yīng)證：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1～2N2M0；T3N1～2M0；T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1～2NOM0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。手術(shù)禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。

第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天放射治療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。原則：

1.根治性放療：KPS大于70分，包括因醫(yī)源性或(和)個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

2.姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。

3.輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

4.同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療方案為EP方案(足葉乙甙+順鉑)、NP方案(長春瑞濱+順鉑)和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。NSCLC放療的適應(yīng)證：放療可用于因患者自身原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。SCLC放疔的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過高的話，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。

第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。SCLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。

第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天放療后療效評(píng)價(jià)：放射治療的療效評(píng)價(jià)按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST)進(jìn)行。防護(hù)：采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天藥物治療包括：化療、靶向治療?；煼诸悾汗孟⒒?、輔助化療和新輔助化療?；煹倪m應(yīng)證為：美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)體力狀況(performancestatus，PS)評(píng)分≤2分，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于

SCLC的化療，PS評(píng)分可放寬到3分。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天晚期NSCLC患者的藥物治療：(1)一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞(非鱗癌)和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞(非鱗癌)，對(duì)于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitor，EGFR—TKI)進(jìn)行維持治療。(2)二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。(3)三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)。

第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC患者的藥物治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。術(shù)后輔助治療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。具有高危險(xiǎn)因素的IB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌)、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后3～4周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2～4周進(jìn)行。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天SCLC患者的藥物治療：局限期SCLC患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案或EC方案(足葉乙甙+卡鉑)。廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或IP方案(順鉑+伊立替康)或IC方案(卡鉑+伊立替康)。3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天化療的原則：(1)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分<60分或ECOGPS評(píng)分>2分的患者不宜進(jìn)行化療。(2)白細(xì)胞<3．0×109／L，中性粒細(xì)胞<1．5×109／L，血小板<6×1010／L，紅細(xì)胞<2×1012／L，血紅蛋白<8．0g／dl的患者原則上不宜化療(3)患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。(4)在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或