糖尿病血脂紊亂

概述

DM是最常見的代謝性疾病,其中90%以上為DM2.WHO統(tǒng)計1995年全球平均患病率為4%,總患病人數(shù)1.3億預(yù)計2025年平均患病率為5.4%,總患病人數(shù)將達(dá)3.0億.中國DM患病率逐年增加,近10年來患病率增加3-4倍,總患病人數(shù)>3000萬,居世界第二位.DM對健康的危害主要是心血管病.目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)節(jié)血脂也是重要治療措施之一.第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者死亡率致死原因GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11缺血性心臟病

其他心臟病糖尿病癌癥中風(fēng)其他感染死亡百分率(%)第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病脂質(zhì)異常的特點第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病血脂異常的特點TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDL

VLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL－或，但微密小顆粒LDL第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胰島素/脂蛋白相互反應(yīng)甘油三酯小而密LDL胰島素抵抗殘粒HDL2AdaptedfromTaskinenM-RDiabetesMetabRev1997;13(2):93-98.第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天小而密（B型）LDL氧化易感性增加(2型糖尿病)ChaitAetalAmJMed1993;94:350-356.大而輕的LDL 小而密的LDL

(A型) (B型)P<0.05延遲時間(min)100806040200第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天LDL顆粒及ApoB對CHD的危險性*P<0.001vs.apoB<120mg/dlAdaptedfromLamarcheBetalCirculation1997;95:69-75.冠心病的比數(shù)比50LDL高峰顆粒直徑rApoB<120mg/dl

ApoB>120mg/dl61.0>25.64nm<25.64nm43212.01.06.2*第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天高水平小而密LDL顆粒

增加心肌梗死的危險性LDL顆粒大小 心梗的危險性*小，稠密的LDL 3.18大，較輕的LDL 1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.根據(jù)總膽固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿??；高血壓；心絞痛；運動調(diào)整N=624.第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天LDL亞組的異質(zhì)性LDL顆粒具有高度異質(zhì)性小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和動脈粥樣硬化的重要危險因子小而密LDL升高的人群通常還伴有高甘油三酯和低

HDL

第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天8-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正）

上海1972~1986

總膽固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi2fortrend=8.35,p<0.01ChenZetalBMJ1991;303:276-82中國人膽固醇與冠心病的關(guān)系第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Treatmentfordyslipidaemia:2001:25%ofpatients,eitherwithstatin(12%)2003:25%ofpatients,mostlywithstatin(13%)20032001199801231.31.4

1.140%40%48%HDLCholesterol1.3mmol/L200320011998012341.92.01.559%59%57%Triglyerides1.9200320011998024681012145.15.14.572%69%68%TotalCholesterol5.0MeanlipidslevelsinChinesetype2patients(3nationalSurveys)第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天膽固醇與冠心病

膽固醇(mmol/L)冠心病發(fā)病率/1000男性冠心病10年發(fā)病率(年齡校正)，美國匯總數(shù)據(jù)庫第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天HDL與冠心病HDL膽固醇(mmol/L)冠心病發(fā)病率/1000CastelliWPetal.JAMA1986;256:2835-849-82歲男女性4年冠心病發(fā)病率（TC5.17~5.92)Framingham研究第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天UKPDS:糖尿病與非糖尿病的血脂譜AdaptedfromUKPDS.DiabetesCare1997;20:1683–1687p<0.001p<0.001MenWomennoDMDMDMnoDM男性女性DMnoDMnoDMDMDMDMnoDMnoDMp<0.001p<0.001男性女性p<0.001男性DMnoDMnoDMDM女性女性男性DMnoDMDM第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天PROCAM:危險因子的組合對MI發(fā)病的影響NoneHypertensiononlyDiabetesonlyHypertens+diabetesDyslipidaemiaDyslipidaemia+hypertens+/-diabetesPrevalence(%):54.922.92.62.39.48.0AdaptedfromAssmanG,SchulteH.AmHeartJ1988;116:1713–1724第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病是冠心病的等危癥

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天AdaptedfromMalmbergKetal.Circulation2000;102:1014–1019OASIS:糖尿病與非糖尿病的

CVD病的險危程度類似第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天MRFIT心血管病(CVD)死亡率

StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444血清總膽固醇非糖尿病糖尿病死亡數(shù)/10,000人年第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病心臟介人預(yù)后較非糖尿病差(BARI)05101520253035NodiabetesDiabetes5-yearmortality(%)CABGPTCAAdaptedfromBARIInvestigators.NEnglJMed1996:335:217–225第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病患者與冠心病*這些患者并無心梗病史.051015202530354045507年期間發(fā)生心梗

事件數(shù)

無心梗病史*心梗 無心梗病史* 心梗

非糖尿病患者 糖尿病患者

n=1373 n=1059P<0.001P<0.0014%19%20%45%7-年期間致死性/非致死性心梗發(fā)生率(EastWestStudy)HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229–234第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病血脂干預(yù)治療的

必要性及效果第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性在無心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危險性與巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過高的冠心病危險性血脂治療對降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危險性同樣有效第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天UKPDS的研究結(jié)果在2型糖尿病患者中，以磺脲類藥物或胰島素控制血糖，均可降低微血管病的危險性，但對大血管并發(fā)癥的效果,還有其他致病因素.研究中沒有任何一個藥物對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良作用所有強化降糖治療均增加了低血糖的危險性UKPDSGroup.Lancet1998;352:837-853第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天UKPDS

降低冠心病(CHD)危險性LDL膽固醇舒張壓吸煙HDL膽固醇糖基化血紅蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病血脂異常主要研究研究藥物及劑量糖尿病患者數(shù)隨訪時糖尿病患者CVD危險降低二級預(yù)防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非羅齊1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降25%

冠心病事件降低19%

24%一級預(yù)防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎貝特400mg/日非諾貝特400mg/日立普妥

10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年31%顯著降低不能肯定統(tǒng)計學(xué)效能不夠分析臨床終點顯著降低一級/二級預(yù)防HPS辛伐他汀40mg/日59635.0年22%第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4S:根據(jù)血糖水平各治療組主要心血管事件

相對危險性下降率HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.26.230.437.518.619.523.505101520253035404550空腹血糖正常糖尿病-32%P<.001-38%

P=.003-42%P=.001患者(%)

安慰劑 舒降之(辛伐他汀)空腹血糖受損第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天HPS研究--辛伐他汀治療主要血管事件危險性下降率(糖尿病與非糖尿病)危險性比值和95%可信區(qū)間他汀安慰劑基線特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c

7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代謝綜合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天入選時無任何血管疾病的糖尿病患者研究結(jié)束時的主要血管事件辛伐他汀

安慰劑(n=1455) (n=1457)133 197(9.1%) (13.5%)危險性下降率:34%(95%CI:19-47%),P<0.0001第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天既往他汀類藥物在2型糖尿病患者中的研究既往他汀類在2型糖尿病患者治療的益處僅來源于他汀類藥物一級預(yù)防和二級預(yù)防試驗的亞組分析除心臟保護(hù)試驗(HPS)外,在其它試驗中只有極少數(shù)糖尿病患者的數(shù)據(jù)用于分析評估需要專門在大范圍糖尿病患者中進(jìn)行降脂治療試驗，來更好地評估他汀類藥物對糖尿病病人的益處第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CARDS：

第一個專門針對2型糖尿病患者的他汀治療研究入選2838名無明確臨床心血管疾病的2型糖尿病患者（+1個以上其它危險因素）基線時平均LDL-C為3.1mmol/L（118mg/dL），其中25%的患者LDL-C<70mg/dL99%以上的患者完成了隨訪2003年6月，由于主要終點的降低已超過了預(yù)先設(shè)定的結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，獨立的指導(dǎo)委員會提前2年結(jié)束了試驗第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天CARDS研究設(shè)計入選患者:在英國和愛爾蘭的132所研究中心入組2型糖尿病，無心梗和冠心病病史至少一個其它冠心病危險因素，LDL-C≤4.14mmol/L

(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75歲ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.2838患者阿托伐他汀10mg/天安慰劑隨機分組前6周安慰劑基線期安慰劑至少4年雙盲治療或304個主要終點事件第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

CARDS研究的終點降低終點（致死性冠心病和非致死性MI）

37%（P=0.001）腦卒中48%（P=0.001）總死亡率27%（P=0.059）主要心血管第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天過去5年，有一種普遍的做法，就是在更低的LDL-C水平時就開始對2型糖尿病患者進(jìn)行降脂治療CARDS研究支持

對糖尿病患者制定更低的降脂治療目標(biāo)目標(biāo)歐洲指南ADA糖尿病患者目標(biāo)NCEPATPIII糖尿病患者LDL-CHDL-C TC<100mg/dL(2.59mmol/L)

–<175mg/dL(4.5mmol/L)<100mg/dL

(2.59mmol/L)>40mg/dL–<100mg/dL(2.59mmol/L)––第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

Treattotargetfortype2diabetesChinaGuidelinefordiabetespreventionandTreatment(mmol/L)GoodFairPoorTC<4.5≥4.5≥6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9TG<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.62.6~4.0>4.0第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天糖尿病血脂異常的防治策略第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前臨床上對于2型糖尿病的治療指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的總CHD風(fēng)險遠(yuǎn)高于其它情況相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血壓和脂質(zhì)紊亂的治療目標(biāo)通常都更嚴(yán)格”

美國糖尿病協(xié)會（ADA）鼓勵應(yīng)用他汀治療，在“…40歲以上的糖尿病患者…不需考慮基線LDL水平”美國膽固醇教育計劃（NCEP）ATPIII“…糖尿病被認(rèn)為是冠心病等危癥，因為糖尿病有10年內(nèi)新發(fā)冠心病的風(fēng)險很高…”“…由于發(fā)生過心梗的糖尿病患者，不論在近期還是遠(yuǎn)期，都具有非常高的死亡率，因此應(yīng)用更積極的預(yù)防策略是合理的”第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天對糖尿病人篩查和檢測的新建議建議最好檢測全套脂蛋白水平空腹總膽固醇、LDL、HDL、甘油三酯次選非空腹總膽固醇和HDL若TC

200mg/dL或HDL<40mg/dL，則檢測脂蛋白水平美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：ATPIII2001第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

冠心病或冠心病危險性等同患者

(糖尿病)美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：ATPIII2001LDL-膽固醇目標(biāo):

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需進(jìn)行藥物治療首要達(dá)到LDL-膽固醇目標(biāo)水平繼而調(diào)節(jié)其它血脂及非血脂危險因素第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天美國國家膽固醇教育計劃(NCEP):ATPIII2001突出多種危險因素糖尿?。号c冠心病危險性等同F(xiàn)ramingham10年冠心病危險性預(yù)測對多種危險因素的患者采取更強化的治療多重代謝性危險因素(代謝綜合征)給予積極的治療性生活方式改變第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(1)ADA1、降低LDL-c

首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c

首先進(jìn)行行為干預(yù)，如減肥，活動，戒煙

可考慮貝特類或煙酸類，選擇煙酸類應(yīng)監(jiān)測對糖代謝相對不利的影響第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3、降低TG

首選控制血糖

纖維酸衍生物（貝特類）

同時伴有LDL增高者，大劑量他汀類有中等療效。4、混合性高脂血癥

首選控制血糖＋他汀類

次選控制血糖＋他汀類*＋貝特類*

再其次控制血糖＋他汀類*＋煙酸*(注意血糖)

*合用時可增加肌炎的危險性成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(1)ADAADADiabetesCare1998;21(1):179-182第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天不同危險性分層的LDL-C目標(biāo)值和

治療性生活方式改變的分隔界限190

(160–189:可考慮降LDL藥物)160<1600–1危險因素10-年危險性10–20%:130130<1302+危險因素

(10-年危險性20%)130

(100–129:可考慮用藥)100<100冠心病或其等危癥

(10-年危險性>20%)考慮藥物治療的LDL水平

(mg/dL)啟用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目標(biāo)值（mg/dL）危險分層10-年危險性<10%:160

NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天冠心病或冠心病等危癥患者

的降LDL治療基線LDL-C：

130mg/dL強化生活方式治療最大程度地控制所有其他危險因素在生活方式改變的同時考慮開始降LDL藥物治療NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天冠心病或冠心病等危癥患者的

降LDL-C治療基線LDL-C(或治療中)：100-129mg/dL治療選擇：降LDL治療開始或強化生活方式治療開始或強化降LDL-C藥物治療代謝綜合征的治療強調(diào)減輕體重和增加運動其它脂質(zhì)危險因素的藥物治療高TG/低HDL-C貝特類或煙酸類NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天新近的臨床試驗對NCEPATPIII指南的影響

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天降脂治療目標(biāo)LDL-C：是降脂治療的首要目標(biāo)過去及新的研究都已證明了：有效地降低LDL-C水平可持續(xù)降低CHD的危險其他降脂目標(biāo)TG>200mg/dL時非HDL-C為次要目標(biāo)非HDL-C目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C目標(biāo)值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天降LDL-C的百分?jǐn)?shù)與危險的關(guān)系:

對治療的意義ATPIII重視達(dá)到目標(biāo)LDL-C值近來臨床試驗顯示降脂程度與危險下降程度有關(guān)：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對危險性下降約1%HPS顯示此關(guān)系在LDL-C低于100mg/dL時仍存在臨床試驗中用的標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險也降低30-40%由于已有較安全有效的治療選擇，合理的治療使主要事件降低30-40%。用小劑量小幅度降脂達(dá)到目標(biāo)值并非謹(jǐn)慎之道。用藥至少要達(dá)到中度危險降低GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ATPIII對LDL-C的

治療方案修改建議的一些注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理的必要方式，具有降脂以外的多種機制來減低心血管危險的能力對高危者，推薦的LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL<70mg/dL為一種治療選擇，尤其為極高危病人如LDL-C≥100mg/dL，適應(yīng)藥物治療與TLC同時應(yīng)用如基線LDL-C<100mg/dL，用藥物使LDL-C達(dá)到<70mg/dL為一種治療選擇如高危病人TG高而HDL-C低，考慮合并用一