昏迷的診斷和治療

昏迷的診斷及治療

神經(jīng)內(nèi)科羅安民意識清醒的生理學(xué)概念:意識清醒是心理活動正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功能與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺醒機制之間完善的相互作用基礎(chǔ)上。機體通過各種感覺接受外界的適宜刺激，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，通過腦干的特異性上行投射系統(tǒng)傳至大腦皮層，同時發(fā)出側(cè)支到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)，再激活位于效應(yīng)區(qū)中的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，后者的興奮向上傳至腦的非特異性核團，再由此彌散地投射至大腦皮層，對皮層的誘發(fā)電位產(chǎn)生易化作用，從而使皮層處于清醒狀態(tài)。

意識障礙是怎樣進行臨床分級的？

嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷

嗜睡

是意識障礙的早期表現(xiàn)，意識清醒水平，精神萎靡，動作減少?；颊叱掷m(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，能正確回答問題，能配合身體檢查，但刺激停止后又入睡。

昏睡意識清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或教強烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后表情茫然，能簡單、含混和不完全地回答問話，檢查時不能合作，刺激停止后立即進入熟睡。

淺昏迷一旦進入昏迷狀態(tài)，患者表現(xiàn)為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。淺昏迷時對強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射，可有較少無意識的自發(fā)動作。腹壁反射減弱，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無明顯改變。

中昏迷對疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動作消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，病理反射陽性。腱反射亢進，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射仍存在，但減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達到皮層下。

深昏迷眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射消失。四肢馳緩性癱，腱反射消失，病理反射消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，抑制水平達到腦干?；杳缘纳窠?jīng)系統(tǒng)檢查及其意義是什么？對昏迷患者的檢查應(yīng)有重點地進行，檢查內(nèi)容包括：（1）意識障礙程度；（2）瞳孔；（3）眼球活動及頭眼反射；（4）眼底；（5）呼吸；（6）運動及反射；（7）腦膜刺激征等。如何進行昏迷的病因分類及鑒別？1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病可見神經(jīng)系統(tǒng)的局限性及彌漫性疾病，大腦半球、腦干和小腦病變均可引起昏迷。常見的有：《1》急性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下水腫、硬膜外水腫、橋腦出血、小腦出血、大面積腦梗塞、腦干梗塞、高血壓腦病等。《2》顱內(nèi)占位病變：各種腦腫瘤、腦干腫瘤、腦膜白血病等?！?》顱內(nèi)感染：如乙型腦炎、森林腦炎。各種原因的腦膜炎、腦膿腫、腦干膿腫、重癥腦囊蟲病、腦吸蟲病等?！?》腦外傷：挫裂傷，腦震蕩等?！?》癲癇：全身性強直－陣攣發(fā)作2）系統(tǒng)性疾病肝性腦病，肺性腦病，尿毒癥，糖尿病性昏迷，高滲高血糖性昏迷，低血糖昏迷，甲狀腺危象，垂體性昏迷，粘液性水腫昏迷，低鈉血癥，Addisom病危象等。3）感染中毒性腦病重癥肺炎，細菌性痢疾，傷寒和敗血癥等。4）外源性中毒藥物中毒，農(nóng)藥中毒，酒精中毒，化學(xué)中毒，休克，阿－斯綜合征，高山性昏迷。

Glasgow－Pittsburgh昏迷評分表

Ⅰ.睜眼反應(yīng)自主睜眼4分言語呼喚后睜眼3分疼痛刺激后睜眼2分不睜眼1分

Ⅲ.運動反應(yīng)刺痛能定位5分刺痛時能逃避4分刺痛時肢體屈曲3分刺痛時肢體伸直2分無反應(yīng)1分Ⅱ.言語反應(yīng)回答正確5分回答錯亂4分語句不清3分只能發(fā)音2分無反應(yīng)1分

Ⅳ.瞳孔對光反應(yīng)正常5分遲鈍4分兩側(cè)反應(yīng)不同3分大小不等2分無反應(yīng)1分Ⅴ.腦干反射全部存在5分睫毛反射消失4分角膜反射消失3分眼腦及眼前庭反射消失2分上述反射均消失1分Ⅶ.自發(fā)性呼吸正常5分周期性4分中樞性過度換氣3分不規(guī)則/低呼吸2分無1分

Ⅵ.抽搐無抽搐5分局限性抽搐4分陣發(fā)型大發(fā)作3分連續(xù)性大發(fā)作2分松弛狀態(tài)1分Ⅰ至Ⅶ的總分為35分。最高35分，最低7分，分?jǐn)?shù)越低，提示意識障礙越重，預(yù)后越差如何實施急性腦衰竭的臨床治療？急性腦衰竭是以意識障礙為主的主要表現(xiàn)的急性危重的臨床病理狀態(tài)，系由多種病因或病變所致，其發(fā)展的嚴(yán)重后果是顱內(nèi)高壓和腦疝形成，常為致死原因，是臨床上必須緊急處理的危重癥。治療原則應(yīng)是根據(jù)不同的病因，有效地采取綜合治療方案，以控制和逆轉(zhuǎn)急性腦衰竭的發(fā)展，最大限度地減輕腦損害爭取恢復(fù)正常功能。1）病因治療

針對病因及時采取有效的治療措施是搶救腦衰竭的關(guān)鍵。如顱內(nèi)腫瘤、外傷性血腫和高血壓腦出血的大血腫等，應(yīng)盡早開顱手術(shù)；對各種原因所致的呼吸和循環(huán)障礙、缺氧和代謝障礙等全身性疾病，應(yīng)維持良好的呼吸和循環(huán)功能；有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者需積極糾正；有糖尿病酮癥中毒者應(yīng)給予胰島素治療和補液；急性中毒這需采取有效的措施清楚毒物和進行解毒。2）一般處理保持呼吸道通暢，定時吸痰，給氧，防止舌根后墜，密切觀察并維持呼吸、血壓、脈搏等生命體征，適當(dāng)補液，并加強護理。3）控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫是腦衰竭的重要病理基礎(chǔ)，故消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦功能復(fù)蘇的一個重要措施。最常用的脫水療法是采用高滲脫水劑，如甘露醇、尿素和甘油等；也可采用利尿劑如速尿；尚有腎上腺皮質(zhì)激素和二甲亞砜等。脫水的同時須注意液體療法。如藥物無法控制者可選擇腦減壓術(shù)或腦室引留。4）防治合并癥如防治消化道出血和急性腎功能衰竭，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，防止感染，抗驚厥等。5）低溫保護療法通過低溫降低腦代謝，減輕缺氧和腦水腫，為腦功能的復(fù)蘇提供可能。降溫的方法主要有：《1》頭部降溫采用冰槽、冰袋和冰帽?！?》體表降溫可在體表大血管處，如頸、腋下和腹股溝等處放置冰袋，或用酒精加水進行全身性擦浴?！?》體內(nèi)降溫以冰水灌腸或冰水洗胃。應(yīng)在腦水腫高峰到來之前完成降溫，通常腦溫度應(yīng)降至28℃，并維持足夠的低溫時間，直至病情穩(wěn)定，一般3～7日，必要時應(yīng)用2～3周，最少不短于48小時。降溫過程要平穩(wěn)，為防止寒顫和控制抽搐，可用小量肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。復(fù)溫時需逐漸進行，先自下而上地撤除冰袋，保持每24小時體溫上升1～2℃為宜。6）腦保護劑通過抗自由基、鈣通道阻滯劑和降低腦代謝等阻止細胞發(fā)生不可逆改變，待到對腦組織的保護作用。這類藥物包括：《1》巴比妥類：可抑制腦代謝；清除自由基，具有膜穩(wěn)定作用；降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。一般選用超短時作用的巴比妥類藥物，常采用硫苯妥鈉30mg/kg體重，硫戊巴比妥鈉20mg/kg體重，戊巴比妥鈉1mg/kg體重。《2》腎上腺皮質(zhì)激素、非糖皮質(zhì)激素21－氨基類固醇等。《3》甘露醇：緩慢靜脈低注有抗自由基的作用?！?》興奮性氨基酸拮抗劑?！?》鈣通道阻滯劑：具有抑制血管收縮及抗自由基作用，并能抑制血小板聚集。通過對鈣通道有關(guān)的神經(jīng)元受體和腦血管受體作用，保護及穩(wěn)定神經(jīng)元功能，增加腦血灌留，提高對缺血的耐受力?？捎媚崮仄?0mg,，每日3次；也可用尼莫地平4～8mg或尼莫通10mg緩慢靜脈滴注。《6》苯妥英鈉：可降低腦耗氧量，減少乳酸產(chǎn)生，提高對腦缺血和腦缺氧的耐受性，穩(wěn)定細胞膜等。通常以500～750mg加入10％葡萄糖500～750ml中，緩慢靜脈滴注?！?》富馬酸尼唑苯酮：具有顯著的腦保護作用，可使腦代謝率降低20％～30％；可清除自由基，有抗氧化作用；穩(wěn)定生物膜；有抗血栓A2作用；促進前列環(huán)素生成。通常用量為5～10mg，每日2～3次靜脈滴注，連用5日。由于沒有巴比妥類的麻醉作用及呼吸抑制，易于臨床廣泛應(yīng)用。7）腦營養(yǎng)代謝劑和蘇醒劑包括：《1》多肽類：參與改善細胞代謝，促進蛋白質(zhì)合成及腦細胞功能的恢復(fù)，這類藥物有神經(jīng)生長因子、腦活素和愛維治等，腦活素的常用量為每次10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日1次，10～20為一療程，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用。《2》其他腦營養(yǎng)代謝劑：有胞二磷膽堿、三磷酸腺苷、細胞色素C、輔酶A等。3》左旋多巴：多巴胺是CNS重要的神經(jīng)遞質(zhì)，因其不能通過血腦屏障，故臨床上則補充多巴胺的前體物質(zhì)，即能通過血腦屏障的左旋多巴。左旋多巴進入神經(jīng)細胞轉(zhuǎn)化多巴胺和去甲腎上腺素，能將假神經(jīng)遞質(zhì)逐出神經(jīng)末鞘，從而恢復(fù)正常的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。主要用于肝昏迷，也用于去大腦皮質(zhì)狀態(tài)和腦外科疾病所致的意識障礙。通常用50～150mg，靜脈滴注；或3～5g/d分次口服?！?》克腦迷：在體內(nèi)可釋放出的活性巰基（SH）有較強的氧化能力，對腦代謝有促進作用，加速腦功能恢復(fù)。常用1g加入葡萄糖500ml緩慢靜脈滴注，冠心病者忌用?！?》氯脂醒：能促進腦細胞的氧化還原過程，使大腦皮質(zhì)和海馬的覺醒反應(yīng)閥降低，有催醒作用。常以250mg肌肉注射或加入5％葡萄糖250ml靜脈滴注，每日1～2次。作用緩慢，常需維持一段時間才有療效，高血壓和明顯感染者禁用。《6》促甲狀腺釋放激素（TRH）：有抗中樞神經(jīng)抑制作用，多改善障礙良好作用。一般用酒石酸TRH0.5mg肌肉注射或靜脈滴注，每日1次，10日為一個療程?！?》醒腦靜注射液（安宮牛黃注射液）：有蘇醒解痙作用，每次2～4ml肌肉注射，或每次4～8ml加入25％葡萄糖液40ml靜脈注射，每日1～2次。其他中藥如牛黃清心片、至寶丹和紫血丸等也可選用?！?》其他可試用的藥物：神經(jīng)節(jié)苷脂、乙酰谷酰胺、肌苷、磷酸果糖、都可喜、腦復(fù)新、腦復(fù)康等。

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