康復(fù)功能評定-言語功能

康復(fù)功能評定——言語功能1.失語癥失語癥是指由于神經(jīng)中樞病損導(dǎo)致抽象信號思維障礙，而喪失口語、文字的表達和領(lǐng)悟能力的臨床癥候群，失語癥不包括由于意識障礙和普通的智力減退造成的語言癥狀，也不包括聽覺、視覺、書寫、發(fā)音等感覺和運動器官損害引起的語言、閱讀和書寫障礙。因先天或幼年疾病引致學(xué)習(xí)困難，造成的語言機能缺陷也不屬失語癥范疇。失語癥常見癥狀⑴聽覺理解障礙是指患者對口語的理解能力降低或喪失。根據(jù)失語癥的類型和程度的不同，表現(xiàn)出在字詞、短句和文章不同水平的理解障礙。①語音辨認障礙：患者聽力正常，但對所聽到的講話聲音不能辨認?；颊呖赡軙f聽不懂你的話或不斷地反問或讓對方重復(fù)。典型癥狀即純詞聾，臨床上偶見。②語義理解障礙：此在失語癥中最多見?；颊吣苷_辨認語音，但存在著連續(xù)的音義的中斷，以致部分或全部不能理解詞意。癥狀重時表現(xiàn)對日常生活常用物品名稱或簡單的問候語不能理解，輕癥患者往往在句子較長、內(nèi)容和結(jié)構(gòu)復(fù)雜時不能完全理解。⑵口語表達障礙①發(fā)音障礙：失語癥的發(fā)音障礙與周圍神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)損害時的構(gòu)音障礙不同，多由于言語失用或言語納吃所致。重癥時可以無聲，即啞，中度時可見到自動隨意分離現(xiàn)象，即有意識地隨意說話時發(fā)音很困難，而說很熟悉的系列語言如數(shù)數(shù)，說熟悉的詩詞等，發(fā)音可改善。模仿語言發(fā)音不如自發(fā)語言，且發(fā)音錯誤常不一致，可有頻律失調(diào)和四聲錯誤。②說話費力：一般常與發(fā)音障礙有關(guān)，表現(xiàn)為說話時費力，言語不流暢，欲說出一個詞時，可見患者用力以面部表情、手勢、姿式或深呼吸來輔助說出話。③錯語：有三種錯語，即語音錯語、詞意錯語和新語。語音錯語是音素之間的置換，如將香蕉說成香茅。詞意錯語是詞與詞之間的置換如將“水瓶”說成“杯子”。新語則是用無意義的詞或新創(chuàng)造的詞代替說不出的詞，如將“報紙”說成“被各”。④雜亂語：在表達時，大量錯語混有新詞，缺乏實質(zhì)詞，以致說出的話難以理解，稱為雜亂語。⑤找詞困難：患者在談話中，欲說出恰當(dāng)詞時有困難或不能，多見于名詞、動詞和形容詞。在談話中因找詞困難常出現(xiàn)停頓，甚至沉默，或表現(xiàn)出重復(fù)結(jié)尾詞、介詞或其它功能詞。所有患者都有不同程度的找詞困難。如果患者找不到恰當(dāng)?shù)脑~表明意思，而以描述說明等方式進行表達時，稱為迂回現(xiàn)象。⑥刻板語言:常見于重癥患者，可以是刻板單音，如“塔”、“塔”、“八”、“八”，也可以是單詞，如“媽媽”、“媽媽”，“人啊”、“人啊”，這類患者的言語僅限于刻板語言。即任何回答都以刻板語言回答。有時會出現(xiàn)無意義的聲音。⑦言語的持續(xù)現(xiàn)象:在表達中持續(xù)重復(fù)同樣的詞或短語，特別是在找不到恰當(dāng)?shù)谋磉_方式時出現(xiàn)，如有的患者在看圖描述時，已更換了圖片，但仍不停地說前圖的內(nèi)容，此即為言語的持續(xù)現(xiàn)象。8)模仿語言:一種強制性的復(fù)述檢查者的話，稱模仿語言(ech01alia)，如檢查者詢問患者“你多大歲數(shù)了”，患者重復(fù)“你多大歲數(shù)了”。多數(shù)有模仿語言的患者還有語言的補完現(xiàn)象，例如：檢查者說“1、2”，患者可接下去數(shù)數(shù)，檢查者說：“白日依山盡”，患者會接下去說：“黃河入海流”。有時補完現(xiàn)象只是自動反應(yīng)，實際患者并不一定了解內(nèi)容。⑨語法障礙:A．失語法：表達時用名詞和動詞羅列，缺乏語法結(jié)構(gòu)，不能很完整地表達意思，類似電報文體，稱電報式言語，屬語法障礙。B．語法錯亂:指句子中的實意詞、虛詞等存在，但用詞錯誤，結(jié)構(gòu)及關(guān)系紊亂等語法錯亂，屬語法障礙的另一種。⑩言語的流暢性與非流暢性：一般根據(jù)患者談話的特點將失語的口語分為流暢型和非流暢型。言語的流暢和非流暢在失語癥的診斷上有鑒別意義。11）復(fù)述：在要求患者重復(fù)檢查者說的詞、句時，有復(fù)述障礙者，不能準確復(fù)述檢查者說出的內(nèi)容。⑶閱讀障礙因大腦病變導(dǎo)致閱讀能力受損，稱為失讀癥。閱讀包括朗讀和文字的理解，這兩者可以出現(xiàn)分離現(xiàn)象。①形、音、義失讀:患者既不能正確朗讀文字，也不能理解文字的意義，表現(xiàn)為詞與圖的匹配錯誤，或完全不能將詞與圖或?qū)嵨锱鋵Α＂谛?、音、閱讀障礙:表現(xiàn)為不能正確朗讀文字，但卻理解其意義，可以將字詞與圖或?qū)嵨锱鋵?。③形、義失讀:能正確朗讀，卻不理解文字的意義。失讀患者對文字的閱讀理解也表現(xiàn)在語句的層次上，如能正確朗讀文字，將文字與圖正確匹配，但組成句子后卻不理解。

4)書寫障礙書寫不僅涉及到語言本身，而且還有視覺、聽覺、運動覺、視空間功能和運動參與其中，所以在分析書寫障礙時，要判斷書寫障礙是否是失語性質(zhì)，檢查項目應(yīng)包括自發(fā)性書寫、系列書寫、看圖寫詞、寫句、描述書寫、聽寫和抄寫。失語癥的書寫常有以下幾種表現(xiàn)：①書寫不能:完全性書寫障礙，可簡單劃一或兩劃，構(gòu)不成字形，也不能抄寫。②構(gòu)字障礙:所寫出的字看起來像該字，但有筆畫錯誤，表現(xiàn)為筆畫增添或缺少，或者寫出的筆畫全錯。③鏡像書寫：見于右側(cè)偏癱用左手寫字患者，即筆畫正確，但方向相反，寫出的字與鏡中所見相同。④書寫過多：類似口語表達中的言語過多，書寫中混雜一些無關(guān)字、詞或造字。⑤惰性書寫：寫出一字詞后，讓其寫其它詞時，仍不停地寫前面的字詞，與口語的持續(xù)現(xiàn)象相似。⑥像形書寫：不能寫字，而可以圖表示。⑦錯誤語法：書寫句子時出現(xiàn)語法錯誤，常與口語中的語法障礙相同。西方失語成套測驗(WAB)，是目前廣泛用于失語癥檢查的方法之一。因其內(nèi)容受語言和文化背景影響較小，稍做修改即可用于我國。評定項目參照上面7項。但對失語類型的評定可借助前4項便可。前4項如下：WAB具體項目：①自發(fā)言語：含信息量；流暢度、語法能力和錯語2個亞項。A.信息量的檢查：提出七個問題，其中前六題就患者本人姓名、住址等簡單提問，第七個問題則要求描述所示圖畫內(nèi)容。根據(jù)回答結(jié)果評0-10分。B.流暢度、語法能力和錯語檢查：根據(jù)上述七題對這些功能進行評估，0-10分。②聽覺理解：包含是非題、聽詞辨認和相繼指令三個亞項。A.是非題：包括姓名、性別、住址等簡單問答20題，每題3分，共60分。B.聽詞辨認：包含實物、繪出的物體、形狀、身體左右部等10個內(nèi)容，最高60分。C.相繼指令：在患者前方桌上按一定順序擺放幾種物品(如筆、梳子和書)，然后要求患者完成依次發(fā)出的指令，共80分。③復(fù)述檢查：讓患者復(fù)述各項內(nèi)容，每項可重復(fù)一次。滿分為100分。④命名檢查：包括物體命名、自發(fā)命名、流暢度、完成句子和反應(yīng)命名四個亞項。A.物體命名：向患者出示20件物體讓其命名，最高60分。B.自發(fā)命名：讓患者在l分鐘內(nèi)盡可能多地說出動物名稱，最高為20分。C.完成句子：讓患者完成檢查者說出的不完整的分段句子，滿分為10分。D.應(yīng)答性命名：要求患者用物品名回答問題，滿分為10分。=5\*GB3⑤閱讀：語句理解，執(zhí)行文字指令，字-圖匹配，聽字指字，朗讀數(shù)字、字句，筆劃辨別，字結(jié)構(gòu)聽辨，敘述字結(jié)構(gòu)等；

=6\*GB3⑥書寫：自動書寫（書寫姓名等），序列書寫，抄寫，看圖書寫，描述（情景畫）書寫及語句聽寫，視物聽寫單詞等；

=7\*GB3⑦相關(guān)認知功能：運用，運算、繪圖、積木組合，以及RAVEN檢查等。WAB法失語癥鑒別流程不流暢不流暢(完全性、Broca性、經(jīng)皮質(zhì)混合性性、經(jīng)皮質(zhì)運動流暢

(傳導(dǎo)性、命名性、Wernicke性、經(jīng)皮質(zhì)感覺性)理解差(完全性、經(jīng)皮質(zhì)混合性)理解好(Broca性、經(jīng)皮質(zhì)運動性)理解差(Wernicke性、經(jīng)皮質(zhì)感覺性)理解好

(傳導(dǎo)性、命名性)復(fù)述差(完全性)復(fù)述好(經(jīng)混)復(fù)述差(Broca)復(fù)述好(經(jīng)運)復(fù)述好(經(jīng)感)復(fù)述差(W)復(fù)述差(傳導(dǎo))復(fù)述好(命名)失語癥BDAE失語癥嚴重程度分級BDAE失語癥嚴重程度分級：0級：無有意義的言語或聽覺理解能力。1級：言語交流中有不連續(xù)的言語表達，但大部分需要聽者去推測、詢問和猜測；可交流的信息范圍有限、聽者在言語交流中感到閑難。2級：在聽者的幫助下，可能進行熟悉話題的交談。但對陌生話題常常不能表達出自己的思想，使患者與檢查者都感到進行言語交流有困難。3級：在僅需要少量幫助或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題。但由于言語和(或)理解能力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能。4級：言語流利，但可觀察到有理解障礙，但思想和言語表達尚無明顯限制。5級：有極少的可分辨得出的言語障礙，患者主觀上感到有點兒困難，但聽者不一定能明顯覺察到。2.構(gòu)音障礙構(gòu)音是通過發(fā)音器官的活動形成聲音的過程，也就是我們平常說的發(fā)音。由于發(fā)音器官各部分的活動，使口腔發(fā)生變化而產(chǎn)生各種說話的聲音。如果發(fā)音器官各部分活動配合得不協(xié)調(diào)，或發(fā)音動作不準確，甚或一些發(fā)育部位活動不自如，導(dǎo)致發(fā)出錯誤的語言聲音，便是構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙的原因很多，有屬于器質(zhì)性的，也有屬于功能性的。器質(zhì)性的構(gòu)音障礙是指發(fā)音器官在構(gòu)造上有缺陷，如舌。咽、喉、唇、齒、硬跨、軟腰以及呼吸器官等的缺陷。這些器官的某一部分發(fā)生缺陷，就會影響到功能的正常發(fā)揮，以致造成說話困難。但是，也有的人雖發(fā)音器官有缺陷，如牙齒咬錯不正、掉牙、畸形舌、高而窄的硬膀，或其他構(gòu)造上的畸形等，卻仍能有良好的構(gòu)音功能。功能性的構(gòu)音障礙即指沒有明顯的構(gòu)造缺陷而存在構(gòu)音障礙。例如，環(huán)境刺激貧乏、教養(yǎng)不當(dāng)、管教過輕或放縱、發(fā)育過程遲緩而造成的成熟度低、情緒上的紛擾以及雙語兒童等，都有可能引起功能性障礙。構(gòu)音障礙者最常見的說話異?？煞譃橐舻奶鎿Q、省略、歪曲、添加。所謂替換就是說話時用某一個音來代替另一個音。所謂省略，就是在說話中遺漏了某個音，常見的是遺漏輔音。這就好比我們在刷牙時，有人問你話，你回話時很容易漏掉輔音?！巴崆币步凶觥б簟?，它與“替換”不同，替換是用一個音去代替另一個音。而歪曲則是說話者主觀上想發(fā)正確的音，結(jié)果反而發(fā)生歪曲的現(xiàn)象。年幼的孩子更多地出現(xiàn)替換或省略，而稍年長的孩子則更多地出現(xiàn)歪曲。最后一種構(gòu)音障礙是“添加”。就是在說話中添過去本來沒有的音。這種添加音存在于口齒不清的說話或怪腔怪調(diào)中。Frenchay法1)反射詢問患者、親屬或其他有關(guān)人員，觀察、評價咳嗽反射、吞咽、流涎是否有困難相困難的程度。A．咳嗽提出問題：“當(dāng)你吃飯或喝水時，你咳嗽或咳嗆嗎?”，“你清嗓子有困難嗎?”分級：a級——沒有困難。b級——偶有困難，咳、嗆或有時食物進入氣管，患者主訴進食必須小心。c級——患者必須待別小心，每日咳嗆1—2次，清痰可能有困難。d級——吃飯或喝水時頻繁咳嗆，或有吸入食物的危險。偶爾不是在吃飯時咳嗆，例如，咽唾液時也可咳嗆。e級——沒有吞咳嗽反射，用鼻飼管進食或在吃飯、喝水、咽唾液時，連續(xù)咳嗽。B．吞咽：如有可能，親眼觀察患者喝下140ml溫開水和吃兩塊餅干，要求其盡可能快地完成。并詢問患者是否吞咽時有困難，記錄有關(guān)進食的速度及飲食情況。注：喝一定量的水，正常時間是4一15s、平均8s。超過15s為異常緩慢。C.流涎：詢問患者是否有流涎，并在會話期間觀察之。分級：a級——沒有流涎。b級——嘴角偶有潮濕，患者可能敘述夜間枕頭是濕的(正常人在夜間也可有輕微的流涎)，當(dāng)喝水時輕微流涎。c級——當(dāng)傾身向前或精力不集中時流涎，略能控制。d級——在靜止?fàn)顟B(tài)下流涎非常明顯，但不連續(xù)。e級——連續(xù)不斷的過多流涎，不能控制。2)呼吸A。靜止?fàn)顟B(tài)：根據(jù)患者坐時和沒有說話時的情況，*觀察作出評價；當(dāng)評價有困難時，需要向患者提出下列要求：讓患者閉嘴深吸氣，當(dāng)聽到指令后盡可能緩慢地呼出．并記下所用的秒數(shù)．正常能平穩(wěn)地呼出而且平均用時為5so分級：a級——沒有困難。b級——吸氣或呼氣不平穩(wěn)或緩慢。c級——有明顯的吸氣或呼氣中斷，或神戲氣時有困難。d級——吸氣或呼氣的速度不能控制，可能顯出呼吸短促，比C更加嚴重。e級——患者不能完成上述動作，不能控制。B．言語時同患者談話并觀察呼吸：問患者在說話時或其他場合下是否有氣短。下面的要求常用來輔助評價：讓患者盡可能快地一口氣數(shù)到20(10秒內(nèi))，檢查者不應(yīng)注意受檢者的發(fā)音，只注意完成所需呼吸的次數(shù)，正常情況下要求一口氣完成，但是對于腭咽閉合不全者很可能被誤認為是呼吸控制較差的結(jié)果，這時可讓患者捏住鼻子來區(qū)別。分級：a級——沒有異常。b級——由于呼吸控制較差，極偶然地中止平穩(wěn)呼吸，患者可能申明他感到必須停下來，作一次外加的呼吸完成這一要求。c級——患者必須說得快，因為呼吸控制較差，聲音可能消失,可能需要4次呼吸才能完成這一要求。d級——用吸氣或呼氣說話，或呼吸非常表淺只能運用幾個詞，不協(xié)調(diào),且有明顯的可變性?；颊咝枰?次呼吸來完成這—要求。e級——由于整個呼吸缺乏控制，言語收到嚴重障礙。可能一次呼吸只能說—個詞。3)唇的運動A．靜止?fàn)顟B(tài)：當(dāng)患者不說話時，觀察唇的位置。分級：a級——沒有異常。b級——唇輕微下垂或不對稱，只有熟練檢查者才能觀察到。c級——唇下垂，但是患者偶爾試圖復(fù)位，位置可變。d級——唇不對稱或變形是顯而易見的。e級——嚴重不對稱，或兩側(cè)嚴重病變，位置幾乎不變化。B．唇角外展：要求患者做一個夸張的笑。示范并鼓勵患者唇角盡量抬高，觀察患者雙唇抬高和收縮的運動。分級：a級——沒有異常。b級——輕微不對稱，熟練的檢查者才能觀察到。c級——嚴重變形，只有—側(cè)唇角抬高。d級——患者試圖做這一動作，但是外展和抬高兩項均在最小范圍。e級——患者不能在任何一側(cè)抬高唇角，沒有唇的外展。C．閉唇鼓腮：讓患者按要求完成下面的一項或兩項動作，以幫助建立閉唇鼓腮時能達到的程度：讓患者用氣鼓起面頰并堅持15s，示范并記錄患者所用的秒數(shù)，注意是否有氣從唇邊漏出。若有鼻漏氣，治療師應(yīng)該用拇食指捏住患者的鼻子；讓患者清脆的發(fā)出“P”音10次，并鼓勵患者夸張這一爆破音，記下所用的秒數(shù)并觀察發(fā)“P”音后閉唇的連貫性。分級：a級——極好的唇閉合，能保持唇閉合15s或用連貫的唇閉合來重復(fù)發(fā)出“P”“P”之音。b級——偶爾漏氣，氣沖出唇在爆破音的每次發(fā)音中唇閉合不一致。c級——患者能保持唇閉合7-10s,在發(fā)音時觀察有唇閉合，但不能堅持，聽不到發(fā)音。d級——很差的唇閉合，唇的的一部分閉合喪失，患者試圖閉合，但不能堅持，聽不到發(fā)音。e級――患者不能保持任何唇閉合，看不見也聽不到患者發(fā)音。D．交替動作：讓患者在l0s內(nèi)重復(fù)發(fā)“u”、“i”10次，讓患者夸張動作并使速度與動作相一致(每秒做一次)，記下所用秒數(shù)，可不必要求患者發(fā)出聲音。分級：a級——患者能在10s內(nèi)有節(jié)奏地連接做這兩個動作，顯示出很好的唇收攏和外展。b級——患者能在15s內(nèi)連續(xù)做這兩個動作，在唇收攏及外展時，可能出現(xiàn)有節(jié)奏的顫抖或改變。c級——患者試圖做這兩個動作，似是很費力，一個動作可能在正常范圍內(nèi)。但是另一個動作嚴重變形。d級——可辨別出唇形有所不同，或—個唇形的形成需做3次努力。e——患者者不可能做任何動作。E言語時：觀察會活時唇的動作(運動)，重點注意唇在所有發(fā)音時的形狀。分級：a級——唇動作(運動)在正常范圍內(nèi)。b級——唇動作(運動)有些減弱或過度，偶有漏音。c級——唇動作(運動)較差，聽起呈現(xiàn)微弱的聲音或爆破音、嘴唇形狀有許多遺漏。d級——患者有一些唇動作(運動)，促聽不到發(fā)音。e級——沒有觀察到兩唇的動作(運動)，或在試圖說話時唇的運動。4)頜的位置A．靜止?fàn)顟B(tài)：當(dāng)患者沒有說話時觀察頜的位置：分級：a級——頜自然地處于正常位置。b級——頜偶爾下垂，或偶爾過度閉合。c級——頜下垂松弛地張開，偶然試圖閉合或頻繁試圖復(fù)位。d級——大部分時間頜松弛地張開，且可看到緩慢不隨意的運動oe級——頜下垂很大地張開著，或非常緊的閉住，偏斜非常嚴重，不能復(fù)位。B．言語時；當(dāng)患者說話時觀察其頜的位置。分級：a級——無異常。b級——疲勞時有最小限度的偏離。c級——頜沒有固定的位置或頜明顯地痙攣，但是在有意識的控制之下。d級——明顯存在一些有意識的控制，但是有嚴重的異常。e級——在試圖說話時，頜沒有明顯地運動。5)軟腭運動A．返流：觀察并詢問患者吃飯或喝水時是否進入鼻腔。分級：a級——無進入鼻腔。b級——偶爾進入鼻腔，咳嗽時偶然出現(xiàn)。c級——患者訴述說一周內(nèi)發(fā)生幾次。d級——在每次進餐時，至少有—次。e級——患者進食流質(zhì)或食物時，接連發(fā)生困難oB．抬高讓患者發(fā)“啊一啊一啊”5次．在每個“啊”之間有一個充分的停頓，為的是使軟腭有時間下降，觀察患者在活動時間內(nèi)軟腭的運動。分級：a級——軟腭運動充分保持對稱性。b級——輕微的不對稱，但是運動能完成。c級——在所有的發(fā)音中軟腭運動減退，或嚴重不對稱。d級—