抗心律失常藥使用原則

關(guān)于抗心律失常藥使用原則抗心律失常藥

心律失常是嚴(yán)重的心臟疾病，臨床表現(xiàn)有心動過速和心動過緩型兩種，心動過緩可用阿托品或異丙基腎上腺素治療。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天心律失常緩慢型快速型房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過緩房性早搏房性心動過速心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏室性心動過速心室顫動第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥

正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天正常心肌電生理第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天正常心肌電生理心肌快慢反應(yīng)電活動

快反應(yīng)細(xì)胞膜電位大(絕對值)，去極速率快，振幅大,傳導(dǎo)速度快。

慢反應(yīng)細(xì)胞膜電位小(絕對值)，去極速率慢，振幅小,傳導(dǎo)速度慢?？旆磻?yīng)電活動慢反應(yīng)電活動第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天正常心肌電生理自律細(xì)胞在無外來刺激的前提下，具有自動發(fā)生興奮的特性。自律性（autorhythmicity）自律性形成的機(jī)制舒張期自發(fā)性去極化形成的機(jī)制第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天正常心肌電生理－90mv－60mv4－80mv膜電位減小正常閾電位4相除極第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天快反應(yīng)自律細(xì)胞舒張期自發(fā)性去極化是Na+內(nèi)流大于K+外流所形成。慢反應(yīng)自律細(xì)胞舒張期自發(fā)性去極化是Ca2+內(nèi)流大于K+外流所形成。

凡能在快反應(yīng)細(xì)胞第4相抑制Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流，或在慢反應(yīng)細(xì)胞抑制Ca2+內(nèi)流的藥物，均能減慢舒張期自發(fā)性去極化速度，自律性降低。正常心肌電生理第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天正常心肌電生理影響心肌傳導(dǎo)速度的因素傳導(dǎo)性指心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的特性。①心肌細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞直徑大傳導(dǎo)速度慢，反之則快；②動作電位0相上升速率與幅度，速率越快、幅度越大則傳導(dǎo)速度越快；③鄰近未興奮部位膜的興奮性。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ERP反映快鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間。ERP長，說明心肌不起反應(yīng)的時間延長，不易發(fā)生快速型心律失常。正常心肌電生理不應(yīng)期指心肌細(xì)胞興奮后不能立即產(chǎn)生第二次興奮的特性。有效不應(yīng)期

復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-60～－50mV時，細(xì)胞對刺激才可發(fā)生可擴(kuò)布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應(yīng)期（ERP）。第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ABC正常心肌電生理第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天異常心肌電生理

心律失?？捎蓻_動形成障礙和沖動傳導(dǎo)障礙或二者兼有所引起。（一）沖動形成異常

1．自律性增高

2．后除極與觸發(fā)活動第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天自律性增高形成心律失常的主要機(jī)制之一，當(dāng)自律性細(xì)胞舒張期自發(fā)除極速率增快，或最大舒張電位減小，或閾電位水平增高是下移，均可致自律性增高，沖動形成增多，發(fā)生快速型心律失常。異常心肌電生理后除極與觸發(fā)活動后除極是在一個APD中繼0相除極后又發(fā)生的一種除極，其振幅較小，頻率較快，是振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易產(chǎn)生異常沖動發(fā)放，導(dǎo)致觸發(fā)活動。第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）沖動傳導(dǎo)異常

1．單純性傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯等。

2．折返是指沖動沿傳導(dǎo)通路折返回原處并反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象，是快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。

單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動過速，甚至撲動或纖顫。異常心肌電生理第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1．抑制異常沖動形成（1）降低自律性（2）減少后除極與觸發(fā)活動2．改變膜反應(yīng)性3．延長不應(yīng)期（1）絕對延長ERP（2）相對延長ERP（3）提高鄰近心肌細(xì)胞ERP的均一性抗心律失常藥作用原理第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥正常心肌電生理異常心肌電生理

抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天類別

代表藥物作用機(jī)制

IA

奎尼丁、普魯卡因胺適度阻滯鈉通道，尚抑制K+外流。

IB利多卡因、苯妥英鈉

輕度阻滯鈉通道，促進(jìn)K+外流。

IC

普羅帕酮重度阻滯鈉通道。Ⅱ類普萘洛爾、美托洛爾阻斷心臟β1受體，降低自律性。Ⅲ類胺碘酮、索他洛爾

阻滯Na+、Ca2+內(nèi)流、抑制K+外流，延長APD及ERP，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓

阻滯Ca2+內(nèi)流，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)Ca2+內(nèi)流，使自律性降低，傳導(dǎo)速度減慢。

抗心律失常藥分類（VaughanWilliams分類法）第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類奎尼丁利多卡因普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅳ類Ca2+通道阻斷藥Ⅲ類胺碘酮－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+抗心律失常藥分類第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天利多卡因鹽酸普羅帕酮常用抗心律失常藥第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天鹽酸胺碘酮維拉帕米常用抗心律失常藥第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天奎尼丁

為廣譜抗心律失常藥，可用于房性、室性及房室結(jié)性心律失常。因不良反應(yīng)大，不作首選。普魯卡因胺

主要用于治療室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速，對房性心律失常也有效，因不良反應(yīng)較大，不作首選。常用抗心律失常藥普魯卡因胺是麻醉藥普魯卡因結(jié)構(gòu)改造的衍生物，以電子等排體酰胺代替酯結(jié)構(gòu)，因其結(jié)構(gòu)中的酰胺鍵比普魯卡因結(jié)構(gòu)中的酯鍵水解速度慢，所以穩(wěn)定性高。其分子結(jié)構(gòu)中具有芳伯氨基，容易氧化變色。儲藏期間易氧化變色，在配制注射劑時可加入亞硫酸氫鈉作為抗氧劑。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天苯妥英鈉（sodiumphenytoin）治療強(qiáng)心苷中毒所致的快速型心律失常，對其他原因的室性心律失常有效，但不及利多卡因。利多卡因（lidocaine）用于室性心律失常，對急性心肌梗死并發(fā)的室性心律失常療效尤為顯著。常用抗心律失常藥第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑（美托洛爾，普萘洛爾）

是治療交感神經(jīng)興奮所致的竇性心動過速的首選藥，對其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效，對伴有心絞痛或高血壓者更為適宜。維拉帕米（erapamil）用于治療陣發(fā)性室上性心動過速，對快速型心房顫動和撲動也有效。常用抗心律失常藥第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應(yīng)5第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

用藥原則

1.先單用藥，后聯(lián)合用藥;

2.個體化用藥;

3.充分注意不良反應(yīng)，特別是致心律失常作用抗心律失常藥的合理應(yīng)用第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

胃腸道反應(yīng)心血管系統(tǒng)反應(yīng)不良反應(yīng)過敏反應(yīng)金雞鈉反應(yīng)奎尼丁暈厥特殊反應(yīng)紅斑狼瘡綜合征肺纖維化甲狀腺功能紊亂角膜微粒沉淀抗心律失常藥不良反應(yīng)第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.胃腸道反應(yīng)奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮和苯妥英鈉口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，應(yīng)在飯后服藥。2.心血管系統(tǒng)反應(yīng)

抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用，用量過大或靜脈注射速度過快，可因抑制心臟、舒張血管而引起低血壓。對心臟抑制過強(qiáng)時，可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心臟停搏。

抗心律失常藥不良反應(yīng)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.過敏反應(yīng)奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，但表現(xiàn)各不相同。

奎尼丁表現(xiàn)為皮疹、紫癜和呼吸困難；

普魯卡因胺表現(xiàn)為皮疹、藥熱和粒細(xì)胞減少；

利多卡因表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫和支氣管痙攣。服以上藥物前應(yīng)了解病人有無藥物過敏史?？剐穆墒СＫ幉涣挤磻?yīng)第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4.特殊不良反應(yīng)奎尼丁有金雞鈉反應(yīng)（惡心、嘔吐、耳嗚或視力降低）和奎尼丁暈厥（神志喪失、四肢抽搐、呼吸停止，嚴(yán)重時可致猝死）。

普魯卡因胺長期使用可發(fā)生紅斑狼瘡綜合征?？剐穆墒СＫ幉涣挤磻?yīng)第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

胺碘酮可發(fā)生肺纖維化，一旦發(fā)生立即停藥，并用糖皮質(zhì)激素治療。胺碘酮可有少量沉積在角膜及皮下，出現(xiàn)角膜褐色微粒沉淀及皮膚呈灰色或藍(lán)色；因含碘可致甲狀腺功能亢進(jìn)或降低。碘過敏、甲狀腺功能紊亂者禁用?？剐穆墒СＫ幉涣挤磻?yīng)第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

練習(xí)題11.按照VaughanWilliams分類法，抗心律失常藥物分為幾類？A.1類B.2類C.4類D.5類2.心動過緩一般用下列哪種藥物治療：

A.阿托品B.胺碘酮C.維拉帕米D.心律平第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

練習(xí)題1答案：1.C2.A第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

練習(xí)題21.下列哪種藥物屬于β受體阻滯劑？A.利多卡因B.美托洛爾C.心律平D.維拉帕米2.下列哪項不屬于心肌的特性？A.自律性B.不應(yīng)性C.傳導(dǎo)性D.興奮性第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

練習(xí)題2答案：1.B2.B第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

練習(xí)題31.下列哪種藥物屬于鈣離子通道阻滯劑？A.利多卡因B.普萘洛爾C.心律平D.維拉帕米2.下列藥物中有肺纖維化副反應(yīng)的哪種？A.阿托品B.胺碘酮C.維拉帕米D.心律平第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

練習(xí)題3答案：1.D2.B第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

練習(xí)題41.下列哪種藥物可用于室性心律失常？A.利多卡