抗菌藥物合理應(yīng)用

關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用細菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種

-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機會菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年來抗生素的進一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLs第2頁,共89頁，2024年2月25日，星期天PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜

-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶90年代后面臨的耐藥性問題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌耐藥機制：產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運細菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性第3頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物優(yōu)化應(yīng)用的必然性“第二個新時代”尚未到來，可能需20-30年；感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；細菌耐藥---無藥可用?

宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:優(yōu)化抗生素治療---

選藥、劑量、療程、給藥間隔---第4頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

耐藥率低于30%－放心耐藥率超過40%－慎重耐藥率超過50%－藥敏

耐藥率超過75%－暫停第5頁,共89頁，2024年2月25日，星期天基本藥物目錄中的抗菌藥物青霉素類：青霉素、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀氨基糖甙類：鏈霉素、阿米卡星、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星其它抗菌藥物：克林霉素、磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等第6頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的作用機制第7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天G+細菌細胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－細菌細胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期細菌需合成大量胞壁粘肽，故對藥物敏感性強人和動物細胞無細胞壁——β-內(nèi)酰胺類對人和動物毒性低β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機制第8頁,共89頁，2024年2月25日，星期天青霉素類發(fā)展歷程有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)結(jié)構(gòu)，在其基礎(chǔ)上進行結(jié)構(gòu)修飾：天然青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素：苯唑西林、雙氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成廣譜青霉素：氨基青霉素(氨芐西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第9頁,共89頁，2024年2月25日，星期天又稱芐青霉素(benzylpenicillin),其側(cè)鏈為芐基（-CH2-），常用其鉀或鈉鹽。其效價以u計算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667U肌注：成人80萬U～200萬U/日，兒童為每日3萬U～5萬U/kg，分3～4次給藥靜滴：成人200萬-2000萬U/日，兒童5萬-20萬U/kg，分2～4次給藥濃度一般為1萬U/ml。不宜超過2萬U/ml青霉素鉀鹽不能靜脈推注，可以靜滴青霉素G第10頁,共89頁，2024年2月25日，星期天青霉素G對大多數(shù)G+細菌和Gˉ球菌有強大殺菌作用，對Gˉ桿菌作用弱多數(shù)細菌對青霉素G不易產(chǎn)生耐藥性金葡菌與青霉素G反復(fù)接觸后易產(chǎn)生耐藥性金葡菌產(chǎn)生一種β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些Gˉ桿菌也能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故對青霉素不敏感普魯卡因青霉素供深部肌注，但血藥濃度低；長效芐星青霉素主要用于治療風濕熱。第11頁,共89頁，2024年2月25日，星期天青霉素G

適用于敏感細菌所致各種感染，如膿腫、菌血癥、肺炎和心內(nèi)膜炎等。其中青霉素為以下感染的首選藥物：溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等。肺炎鏈球菌感染，如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等腦膜炎雙球菌不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染炭疽破傷風、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染。梅毒（包括先天性梅毒）鉤端螺旋體病回歸熱白喉與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎第12頁,共89頁，2024年2月25日，星期天過敏反應(yīng)過敏性休克血清病樣反應(yīng)皮膚過敏反應(yīng)機制青霉素降解產(chǎn)物及高聚物雜質(zhì)引起過敏反應(yīng)預(yù)防詢問過敏史皮膚過敏試驗國外主張改用青霉噻唑多賴氨酸皮試過敏反應(yīng)治療就地搶救撤離過敏源,盡可能減少吸收0.1%腎上腺素0.5-1.0ml皮下糖皮質(zhì)激素擴容升壓呼吸支持一般治療H1受體拮抗劑青霉素酶肌肉注射預(yù)防并發(fā)癥青霉素Ｇ不良反應(yīng)第13頁,共89頁，2024年2月25日，星期天注射用苯唑西林屬于耐酶青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌所致的各種感染：包括敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎和皮膚、軟組織感染等。也可用于化膿性鏈球菌或肺炎球菌與耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。肌內(nèi)注射成人一日4～6g，分4次給藥；靜脈滴注成人一日4～8g，分2～4次給藥，嚴重感染每日劑量可增加至12g。小兒體重40kg以下者，每6小時按體重給予12.5～25mg/kg，體重超過40kg者予以成人劑量。第14頁,共89頁，2024年2月25日，星期天注射用氨芐西林屬于廣譜氨基青霉素青霉素G側(cè)鏈芐基上的氫被氨基取代，脂溶性增加對腸球菌作用較強，對其它Ｇ+球菌的作用不如青霉素對流感桿菌、部分大腸埃希菌及變形桿菌等Gˉ桿菌敏感，但不如氨基糖苷類適用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃腸道感染、尿路感染、軟組織感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等。第15頁,共89頁，2024年2月25日，星期天阿莫西林膠囊屬于廣譜氨基青霉素抗菌譜同氨芐西林，但對糞場球菌、沙門菌屬作用較強，不被胃酸破壞，皮疹較少適用于敏感菌（不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株）所致的下列感染：中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染泌尿生殖道感染皮膚軟組織感染急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染急性單純性淋病也可與克拉霉素、蘭索拉唑三聯(lián)用藥根除胃、十二指腸幽門螺桿菌

第16頁,共89頁，2024年2月25日，星期天廣譜酰脲（苯咪唑）青霉素包括阿洛西林、美洛西林、哌拉西林抗菌譜廣，對G+菌及包括銅綠假單孢菌在內(nèi)的各種G-菌，均具有良好的抗菌活性，對脆弱桿菌等厭氧菌也有一定活性；臨床上主要應(yīng)用于各種G+菌及包括銅綠假單孢菌在內(nèi)的各種G-菌為主的相關(guān)感染，可作為綠膿和腸桿菌科等社區(qū)特異性病原菌感染的經(jīng)驗治療；與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用，是院內(nèi)中重度感染經(jīng)驗性治療的有效選擇方案第17頁,共89頁，2024年2月25日，星期天復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第18頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共89頁，2024年2月25日，星期天青霉素使用的注意事項放置時間對藥物的影響青霉素水溶液的穩(wěn)定性較差，宜現(xiàn)配現(xiàn)用。青霉素類在不穩(wěn)定的水溶液中可加速分解，放置時間過久，還易產(chǎn)生致敏物質(zhì)，導(dǎo)致過敏反應(yīng)，溶媒的選擇青霉素類藥物在近中性(pH6～7)溶液中較穩(wěn)定,酸性或堿性均可使之加速分解。應(yīng)用時最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液做溶媒,而溶于葡萄糖液中可有一定程度的分解,在堿性溶液中分解極快第20頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟第21頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

頭孢唑啉第二代頭孢菌素

頭孢呋辛、頭孢克洛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮

頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢菌素第22頁,共89頁，2024年2月25日，星期天有一定的腎毒性，導(dǎo)致近曲小管細胞損害第一代>第二代>第三代氨基糖苷類和一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性過敏反應(yīng)藥熱、皮疹和血清病樣反應(yīng)、嚴重時可見過敏性休克與青霉素之間可能有交叉過敏（10%）頭孢藥物不良反應(yīng)第23頁,共89頁，2024年2月25日，星期天一代頭孢對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等第24頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頭孢唑啉一代頭孢中對G+菌最強適用于治療敏感細菌所致的中耳炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、肝膽系統(tǒng)感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。外科手術(shù)前的常用預(yù)防用藥第25頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頭孢氨芐、頭孢羥氨芐均為口服制劑適用于敏感細菌所致的尿路感染、皮膚軟組織感染以及急性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等主要不良反應(yīng)為惡心、上腹部不適等胃腸道不良反應(yīng)第26頁,共89頁，2024年2月25日，星期天二代頭孢對Gˉ菌作用明顯增強、抗菌譜較第一代廣兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效）對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性代表藥物：頭孢呋辛、頭孢克洛臨床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、腎盂腎炎、尿路感染、耳鼻咽喉、骨關(guān)節(jié)軟組織等感染。注射用頭孢呋辛是外科手術(shù)前的常用預(yù)防用藥。第27頁,共89頁，2024年2月25日，星期天三代頭孢對G+菌作用不如第一、二代對Gˉ菌如腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用對β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性,但對產(chǎn)ESBL酶細菌無效用于Gˉ桿菌、綠膿桿菌所致的嚴重感染膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性代表藥物：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮第28頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頭孢曲松半衰期長，是唯一可一天一次給藥的頭孢菌素在腦脊液中有較高濃度用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、膽道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、腦膜炎等及手術(shù)期感染預(yù)防。單劑可治療單純性淋病。第29頁,共89頁，2024年2月25日，星期天四代頭孢菌素細胞膜的穿透性更強β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低對球菌作用增強常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟第30頁,共89頁，2024年2月25日，星期天其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強；②對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。常用品種：亞胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓寧）。單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）第31頁,共89頁，2024年2月25日，星期天對G-桿菌有強效，對部分G+（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效與青霉素或頭孢菌素合用，有協(xié)同作用使用注意事項：在堿性環(huán)境中，其抗菌作用顯著增強耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）氨基糖甙類第32頁,共89頁，2024年2月25日，星期天慶大霉素抗菌譜廣，抗菌作用強，對綠膿桿菌作用較強，與阿洛西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用腎毒性適用于治療敏感革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的嚴重感染，如敗血癥、下呼吸道感染、腸道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、復(fù)雜性尿路感染等。治療腹腔感染及盆腔感染時應(yīng)與抗厭氧菌藥物合用第33頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗菌譜較卡那霉素有所擴大，對綠膿桿菌有效耐鈍化酶，對腸道Gˉ桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定尤其適用于治療Gˉ桿菌對卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴重感染。阿米卡星（丁胺卡那霉素）第34頁,共89頁，2024年2月25日，星期天鏈霉素對結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強的抗菌作用可用于結(jié)核病、鼠疫（首選）、布氏桿菌病與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌引起的泌尿道感染第35頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共89頁，2024年2月25日，星期天喹諾酮類藥物是近年來發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等。第37頁,共89頁，2024年2月25日，星期天喹諾酮類藥物第38頁,共89頁，2024年2月25日，星期天常用氟喹諾酮類藥物抗結(jié)核活性比較（μg/ml）注：MBC最低殺菌濃度第39頁,共89頁，2024年2月25日，星期天對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用18歲以下未成年患者避免使用本類藥物妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物不良反應(yīng)引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害老年病人、腎功能減退或CNS疾病的患者易發(fā)生腎功能減退患者應(yīng)調(diào)整劑量以防體內(nèi)蓄積可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂偶可引起心電圖QT間期延長使用喹諾酮類藥物注意事項第40頁,共89頁，2024年2月25日，星期天泌尿生殖系統(tǒng)感染主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上呼吸道感染環(huán)丙沙星主要適用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌及G-所致下呼吸道感染傷寒沙門菌感染在成人患者中本類藥物可作為首選志賀菌屬腸道感染腹腔、膽道感染及盆腔感染需與抗厭氧菌藥物合用喹諾酮類適應(yīng)癥第41頁,共89頁，2024年2月25日，星期天對G-、G+菌抗菌活性不強，主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素無效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎大環(huán)內(nèi)酯類第42頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共89頁，2024年2月25日，星期天紅霉素青霉素過敏患者的替代藥物軍團菌病衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等靜脈滴注時速度要緩慢第44頁,共89頁，2024年2月25日，星期天羅紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素細胞及組織穿透力強適用于細胞內(nèi)繁殖的病原體：支原體、衣原體、軍團菌對流感嗜血桿菌

、卡他莫拉菌也有較好的抗菌活性適用于敏感葡萄球菌、鏈球菌屬和肺炎鏈球菌所致的輕、中度感染，如咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、牙周炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮膚軟組織感染克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，用于治療HP感染第45頁,共89頁，2024年2月25日，星期天硝基咪唑類代表藥物：甲硝唑、替硝唑?qū)捬蹙?、阿米巴、滴蟲等作用強，主要用于抗厭氧菌及原蟲感染還可用于預(yù)防盆腔手術(shù)、腹外傷手術(shù)等術(shù)后感染妊娠早期不宜應(yīng)用（腹腔給藥致胎兒死亡，有致突變作用）第46頁,共89頁，2024年2月25日，星期天其它抗菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。萬古霉素（去甲萬古霉素）：對G+菌有強效，對G-菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B第47頁,共89頁，2024年2月25日，星期天常用品種名稱藥效學(xué)特點克林霉素金葡菌所致骨關(guān)節(jié)及呼吸道感染及抗厭氧菌感染磷霉素抗菌譜廣、安全性好，腦脊液中濃度高復(fù)方磺胺甲噁唑尿路感染、肺孢子蟲病、耳鼻喉感染等呋喃妥因下尿路感染及皮膚粘膜感染其它抗菌藥物第48頁,共89頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學(xué)真菌分類醫(yī)學(xué)真菌酵母菌霉菌皮膚癬菌雙相真菌菌落形態(tài)：可產(chǎn)生分枝的絲狀菌絲單細胞真菌，呈圓形或卵圓形37度試管或組織上生長，呈酵母菌樣，22度培養(yǎng)呈菌絲體生長第49頁,共89頁，2024年2月25日，星期天重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類條件致病酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬紅酵母屬第50頁,共89頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類霉菌曲霉屬非曲霉屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉構(gòu)巢曲霉鐮刀菌屬暗色孢霉賽多孢屬接合菌鏈格孢霉屬雙極菌屬萬氏霉屬彎孢屬茄病鐮刀菌尖孢鐮刀菌尖端賽多孢多育賽多孢根霉屬毛霉屬根毛霉屬梨頭霉屬小克銀漢霉屬雜色曲霉第51頁,共89頁，2024年2月25日，星期天曲霉菌在臨床標本中常見的有煙曲霉(A.fumigatus)黃曲霉(A.flavus)黑曲霉(A.niger)土曲霉(A.terreus)棒曲霉（A.clavatus）灰綠曲霉(A.glaucus)構(gòu)巢曲霉（A.nidulans）雜色曲霉（A.ersicolor）。曲霉菌種間的鑒別主要參照生長速度，菌落表面的顏色，和分生孢子頭的形態(tài)確定菌種第52頁,共89頁，2024年2月25日，星期天雙相性第53頁,共89頁，2024年2月25日，星期天煙曲霉土曲霉黃曲霉構(gòu)巢曲霉黑曲霉菌第54頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗真菌藥物代表藥物：制霉素、氟康唑氟康唑抗菌譜廣，對大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效氟康唑可透過血腦屏障，腦脊液藥物濃度可達血濃度的50~60%。炎癥時可更高，可用于隱球菌性腦膜炎制霉素口服不易吸收，一般不用于全身感染，主要局部用于治療口腔粘膜、消化道及陰道念珠菌病第55頁,共89頁，2024年2月25日，星期天白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉各種藥物的抗真菌譜比較真菌AMBFCZ

ITZ

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PCZ

RCZ

CF

MF

AFMF-MicafunginAF-Anidulafungin第56頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：神經(jīng)毒性、腎毒性、耳毒性、肝毒性等皮疹：幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥相對多見發(fā)熱：一般在用藥后7～12天主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退第57頁,共89頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡苯唑西林，頭孢唑啉克林霉素、紅、環(huán)感染、癤腫擠壓單用或聯(lián)合氨基苷丙等大面積燒傷葡、綠膿阿洛西林／哌拉西林或頭孢曲松環(huán)丙等腸桿菌科±氨基苷±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機綠膿、不動同上同上慢性肺疾金葡第58頁,共89頁，2024年2月25日，星期天吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑（院外）克林霉素吸入肺炎腸桿菌科哌拉／阿洛＋甲硝唑慶大＋克林／甲硝唑（院內(nèi)）厭氧菌經(jīng)驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥第59頁,共89頁，2024年2月25日，星期天保留導(dǎo)尿腸桿菌科氨芐西林／阿洛西林（哌拉西林）頭孢曲松尿路手術(shù)綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈阿洛西林／哌拉西林頭孢呋辛、頭孢曲松流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝唑＋甲硝或克林脆弱類桿菌膽道腸道手術(shù)腸桿菌科阿洛西林／哌拉西林頭孢曲松脆弱類桿菌＋甲硝唑氨基甙類＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡、腸桿菌人工替代物念珠菌阿洛西林／哌拉西林頭孢曲松±氨基苷綠膿氟康唑喹諾酮±氨基苷

經(jīng)驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥第60頁,共89頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗療法（腦膜炎）感染特點可能致病菌首選藥次選藥<2m腸桿菌科氨芐青、哌拉氨芐青＋慶大

B鏈阿洛、頭孢曲松腸球菌2m-10y流感桿菌肺球氨芐西林頭孢曲松腦膜炎雙球成人肺球腦膜炎雙球大劑量青頭孢曲松腦外手術(shù)后金葡、綠膿苯唑西林腸桿菌科+頭孢曲松第61頁,共89頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗療法（腦膿腫）感染特點可能致病菌首選藥次選藥繼發(fā)于鼻竇炎草綠鏈大劑量青氨芐青或萬古或紫紺型先心繼發(fā)于中耳炎、厭氧菌、哌拉西林／阿洛西林頭孢曲松＋甲硝唑乳突炎、肺膿腫腸桿菌科+克林霉素手術(shù)創(chuàng)傷后金葡、腸桿菌科苯唑西林+哌拉／阿洛西林萬古+頭孢曲松

第62頁,共89頁，2024年2月25日，星期天咽炎A組溶血性鏈球菌青霉素紅霉素會咽炎流感嗜血桿菌氨芐西林阿莫西林+克拉維酸，頭孢呋辛

鼻竇炎肺鏈、氨芐西林阿莫西林+克拉維酸

A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌小兒細菌性支氣管炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體阿莫西林，阿莫西林+克拉維酸，頭孢克羅成人急性支氣管炎肺炎支原體、流感嗜血桿菌大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類成人慢性支氣管炎肺炎鏈球菌急性加重流感嗜血桿菌、阿莫西林+克拉維酸哌拉西林，阿絡(luò)西林，卡他莫拉菌頭孢克洛，大環(huán)內(nèi)酯經(jīng)驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥第63頁,共89頁，2024年2月25日，星期天2個月內(nèi)肺炎鏈球菌、青霉素，氨芐西林頭孢曲松流感嗜血桿菌、+一、二代頭孢Ｇ-、金葡菌2ｍ－6歲流感嗜血桿菌、青霉素，氨芐西林頭孢曲松肺炎鏈球菌、+一、二代頭孢肺炎支原體青霉素年齡>6歲肺炎支原體、肺炎鏈球菌青霉素，紅霉素阿莫西林克拉維酸，頭孢呋辛經(jīng)驗療法（兒童肺炎）感染特點可能致病菌首選藥次選藥第64頁,共89頁，2024年2月25日，星期天院外感染、肺炎鏈球菌青霉素，氨芐西林紅霉素+頭孢呋辛不嗜酒、流感嗜血桿菌大環(huán)內(nèi)脂無流感肺炎支原體院外感染肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌阿莫西林±慶大霉素頭孢唑啉，阿莫西林克拉維酸肺炎支原體金葡菌院內(nèi)感染G-、青霉素氨芐西林頭孢曲松金葡菌哌拉西林，阿洛西林，大環(huán)內(nèi)酯+一、二代頭孢氣管切開G-、綠膿哌拉西林，阿洛西林金葡菌頭孢呋辛±氨基糖苷環(huán)丙沙星經(jīng)驗療法（成人肺炎）感染特點可能致病菌首選藥次選藥第65頁,共89頁，2024年2月25日，星期天膽道感染大腸埃希菌、氨芐西林(或哌拉、阿洛)頭孢曲松或氟喹諾酮類腸球菌±氨基糖苷類±甲硝唑或克林霉素厭氧菌頭孢呋辛腎盂腎炎大腸埃希菌、哌拉、阿洛頭孢呋辛、頭孢曲松（首次發(fā)作）腸球菌±氨基糖苷類或氟喹諾酮類奇異變形桿菌腎盂腎炎大腸埃希菌、頭孢呋辛、頭孢曲松哌拉、阿洛（反復(fù)發(fā)作）腸球菌、克雷伯或氟喹諾酮類±氨基糖苷類奇異變形桿菌腎周膿腫腸桿菌科、苯唑西林頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松金葡菌或左氧等氟喹諾酮類±氨基糖苷類

經(jīng)驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥第66頁,共89頁，2024年2月25日，星期天易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇第67頁,共89頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗選擇抗菌藥物的考慮因素抗菌藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)特點生理特點（妊娠、哺乳、新生兒）、肝腎功能等年齡因素（老年、兒童）老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇不同年齡的患者常見病原菌的種類不同感染部位膈以上的感染以G+菌為主膈以下的感染以G-菌為主皮膚和軟組織感染以G+球菌為主第68頁,共89頁，2024年2月25日，星期天利用抗菌藥物的藥動學(xué)特點分布（1）骨組織：克林霉素、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、SMZ/TMP（3）血/腦屏障：青霉素、阿洛西林、鏈霉素、氟康唑（4）血/胎盤屏障：青、頭孢、磷霉素排泄腎臟排泄：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上膽道排泄：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達血藥濃度的數(shù)倍以上。第69頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗生素療效PK/PD預(yù)測指標氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素BCmax/MIC濃度依賴型青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC時間依賴型藥物PK/PD參數(shù)抗生素第72頁,共89頁，2024年2月25日，星期天%T>MIC的臨界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12第73頁,共89頁，2024年2月25日，星期天時間依賴性藥物抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌MIC之上一定時間。一般為40%給藥間歇以上。這類藥物有：?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、克林霉素、惡唑烷酮。第74頁,共89頁，2024年2月25日，星期天%T＞MIC的最大化

增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長點滴時間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物第75頁,共89頁，2024年2月25日，星期天抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10；AUC/MIC≥125這類藥物有：氨基甙類、喹諾酮類、四環(huán)素、鏈陽霉素濃度依賴性藥物第76頁,共89頁，2024年2月25日，星期天特殊人群—老年患者老年人的生理特點： 脂肪增多﹑水份減少血漿白蛋白水平降低肝血流量減少腎臟萎縮﹑腎功能減退老年人應(yīng)