椎管內(nèi)麻醉期間心跳驟停的原因與防治

椎管內(nèi)麻醉期間心跳驟停的原因與防治廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室劉敬臣1可編輯版一、前言椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯麻醉）優(yōu)點(diǎn)：是國內(nèi)目前常用的麻醉方法之一常用于全身狀況較好的病人椎管內(nèi)麻醉期間發(fā)生心跳驟停并非罕見一旦發(fā)生心跳驟停，可能產(chǎn)生難以預(yù)料的后果！我們應(yīng)高度重視，不可掉以輕心！從循環(huán)系統(tǒng)方面討論椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的原因、機(jī)制及防治措施2可編輯版1.硬膜外麻醉心跳驟停的發(fā)生率陳永祥等報(bào)道：

17/21775（硬膜外麻醉）（1959～1995年）(8/10000)表1.膽道手術(shù)行硬膜外麻醉心跳驟停的發(fā)生率與死亡率年份手術(shù)例數(shù)驟停例數(shù)死亡例數(shù)發(fā)生率死亡率1990~19991318

1118/10007.5/萬1986~199626361646/100015/萬1986~200134581333.7/10008.7/萬

二、椎管內(nèi)麻醉期間心跳驟停的發(fā)生率3可編輯版2.硬膜外麻醉與其他麻醉發(fā)生心跳驟停的比例統(tǒng)計(jì)分析國內(nèi)34篇（1994～2005年）有關(guān)手術(shù)麻醉期間心跳驟停的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：4可編輯版3.腰麻中心跳驟停的發(fā)生率

Tarkkila等(1991年)：2/1881(1/1000)Auroy等（1997年):26/40640(6/10000)4.腰麻與硬膜外麻醉心跳驟停發(fā)生率的比較

Auroy等：腰麻（6/10000)vs

硬膜外(1/10000)

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表2.椎管內(nèi)麻醉期間心跳驟停的發(fā)生率

腰麻硬膜外麻醉合計(jì)年份麻醉驟停1/萬麻醉驟停1/萬麻醉驟停1/萬例數(shù)例數(shù)例數(shù)例數(shù)例數(shù)例數(shù)19831021219871988893455.61245021.62138473.3199219931102332.71565310.62667641.5199719981449221.41513310.72962531.02002198834449102.94323640.977685141.82002Kopp等.Anesthandanalg,2005,100:855-656可編輯版三、硬膜外麻醉心跳驟停的原因

分析國內(nèi)45文獻(xiàn)（1994～2005年）共207例硬膜外麻醉發(fā)生心跳驟停的原因，結(jié)果顯示：(1)207例中97例為膽道手術(shù)，比例（46.8％）最高(2)心跳驟停最常見的原因是迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)

膽心反射58例28%牽拉腹膜15例7.2％其他內(nèi)臟牽拉6例2.9％合計(jì)79例38％7可編輯版（3）麻醉誘導(dǎo)中或術(shù)中血壓劇降是引起心跳驟停的主要原因之一共有56例（27％）于麻醉誘導(dǎo)中或術(shù)中血壓、心率劇降，導(dǎo)致心跳驟停，其中26例為休克未糾正的病人行硬膜外麻醉，3例為全麻。（4）其他原因:呼吸抑制、體位改變、術(shù)畢追加局麻藥鎮(zhèn)痛未注意觀察。（5）罕見原因：硬膜外置管引起迷走反射。8可編輯版男，54歲，w78kg,H184cm。擬行腹主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前檢查無缺血性心臟病。行硬膜外穿刺術(shù)前IV咪達(dá)唑侖1mg，胃長寧0.2mg，鼻管吸氧。坐位下行硬膜外穿刺，過程順利。置入導(dǎo)管時(shí)病人出現(xiàn)異感，同時(shí)訴“頭暈，快暈倒了”，ECG示心搏暫停，SpO2波消失，病人面色蒼白，神志消失，全身肌肉陣攣，眼球上翻。立即將病人置仰臥位，IV阿托品1mg，麻黃堿20mg,欲行心肺人工復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)數(shù)個(gè)室性逸搏，隨即恢得竇性心律，數(shù)秒后病人自行清醒，問道“發(fā)生什么事情了？”。ECG示心搏停止42s。Anesthesiology,1999,91:11719可編輯版四、椎管內(nèi)麻醉心跳驟停的特點(diǎn)：硬膜外麻醉心跳驟停的特點(diǎn)：１．國內(nèi)硬膜外麻醉心跳驟停的主要原因?yàn)槊宰呱窠?jīng)反射亢進(jìn)和血壓劇降所致，發(fā)生驟停前大部分病人出現(xiàn)心率、血壓進(jìn)行性下降。２．膽道手術(shù)在硬膜外麻醉下心跳驟停的發(fā)生率最高。３.未糾正的休克患者（應(yīng)禁用）一旦發(fā)生心跳驟停，復(fù)蘇效果最差。10可編輯版國外學(xué)者總結(jié)腰麻心跳驟停的特點(diǎn)：1、發(fā)生率較高；

2、發(fā)生突然（有時(shí)可能防不勝防）；

3、病人一般情況較好（ASA評(píng)分I級(jí)）；

4、年輕人居多；

5、手術(shù)較小。11可編輯版五、椎管內(nèi)麻醉引起心跳驟停的機(jī)制

1.通氣不足？Keenan等報(bào)道，麻醉相關(guān)心跳驟停的病人2/3與通氣不足有關(guān)。椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜劑通氣不足心跳驟停？是原因之一，但不是主要原因！2.迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)

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交感神經(jīng)阻滯血管擴(kuò)張，回心血容量降低起搏牽張感受器右心房和腔靜脈的低壓感受器

左心室的機(jī)械刺激感受器

迷走神經(jīng)反射心動(dòng)過緩心跳驟停椎管內(nèi)麻醉13可編輯版容易發(fā)生迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)的危險(xiǎn)因素：基礎(chǔ)心率<60次/minASAⅠ級(jí)使用β－受體阻滯劑感覺平面>T6年齡<50歲PR間期延長14可編輯版迷走神經(jīng)張力過高是導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉心動(dòng)過緩/心搏驟停的重要誘因“迷走神經(jīng)過敏癥”的病人接受腰麻時(shí)發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)性增加

“迷走神經(jīng)過敏癥”：發(fā)病率為7％，常見于年輕人。情緒激動(dòng)或應(yīng)激可誘發(fā)，表現(xiàn)為：蒼白，虛弱，出汗，惡心，神志消失，心動(dòng)過緩，血壓、CO和血管阻力降低，房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室分離。15可編輯版3.血壓下降，冠脈供血不足五、防治措施

１．嚴(yán)格掌握椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)證休克患者禁用膽道手術(shù)宜首選全身麻醉，后者可明顯降低膽心反射和心跳驟停的發(fā)生率。林水雄等報(bào)道:(福建醫(yī)藥，2003，25:12)膽心反射(%)心跳驟停(%)全麻組（715例）100硬膜外（800例）42.50.62如在硬膜外麻醉下進(jìn)行必須采取積極措施預(yù)防膽心反射。16可編輯版2.