糖尿病的診斷與治療

關(guān)于糖尿病的診斷與治療糖尿病的定義糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的病因一、遺傳因素1型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。糖尿病存在家族發(fā)病傾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。臨床上至少有60種以上的遺傳綜合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多個DNA位點(diǎn)參與發(fā)病，其中以HLA抗原基因中DQ位點(diǎn)多態(tài)性關(guān)系最為密切。在2型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。二、環(huán)境因素進(jìn)食過多，體力活動減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個體容易發(fā)病。1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風(fēng)疹病毒，腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島素β細(xì)胞。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的臨床表現(xiàn)1．三多一少嚴(yán)重高血糖時出現(xiàn)典型的“多飲、多尿、多食和消瘦”癥狀，多見于1型糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時“三多一少”癥狀更為明顯。2．疲乏無力，肥胖多見于2型糖尿病。2型糖尿病發(fā)病前常有肥胖，若得不到及時診斷，體重會逐漸下降。第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的診斷指標(biāo)（單位：mmol/L或mg/dL）第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病常見人群一、1型糖尿病發(fā)病年齡輕，大多<30歲，起病突然，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高，不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，血清胰島素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗體可呈陽性。單用口服藥無效，需用胰島素治療。二、2型糖尿病常見于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，?？砂橛懈哐獕海惓?、動脈硬化等疾病。起病隱襲，早期無任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗才能確診。血清胰島素水平早期正?；蛟龈?，晚期低下。第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的鑒別診斷1．肝臟疾病肝硬化患者常有糖代謝異常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程長者空腹血糖也可升高。2．慢性腎功能不全可出現(xiàn)輕度糖代謝異常。3．應(yīng)激狀態(tài)許多應(yīng)激狀態(tài)如心、腦血管意外，急性感染、創(chuàng)傷，外科手術(shù)都可能導(dǎo)致血糖一過性升高，應(yīng)激因素消除后1～2周可恢復(fù)。4．多種內(nèi)分泌疾病如肢端肥大癥，庫欣綜合征、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤，胰升糖素瘤可引起繼發(fā)性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表現(xiàn)，不難鑒別。第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。主要包括5個方面：一、糖尿病患者的教育二、自我監(jiān)測血糖三、飲食治療四、運(yùn)動治療五、藥物治療。第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療一、一般治療：1．教育要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病對健康的益處。根據(jù)每個糖尿病患者的病情特點(diǎn)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?．自我監(jiān)測血糖隨著小型快捷血糖測定儀的逐步普及，病人可以根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整降血糖藥物的劑量。1型糖尿病進(jìn)行強(qiáng)化治療時每天至少監(jiān)測4次血糖（餐前），血糖不穩(wěn)定時要監(jiān)測8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。強(qiáng)化治療時空腹血糖應(yīng)控制在7.2毫摩爾/升以下，餐后兩小時血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的頻度可適當(dāng)減少。第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療二、藥物治療1、口服藥物治療（1）、磺脲類藥物治療（2）、雙胍類降糖藥（3）、α葡萄糖苷酶抑制劑（4）、胰島素增敏劑（5）、格列奈類胰島素促分泌劑2、胰島素治療（1）、1型糖尿?。?）、2型糖尿病第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療1、胰島素治療胰島素制劑有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時間分為短效、中效和長效胰島素，并已制成混合制劑，如諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30。（1）、磺脲類藥物治療：2型DM患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機(jī)制主要是刺激胰島素分泌，所以對有一定胰島功能者療效較好。對一些發(fā)病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對肥胖者使用磺脲類藥物時，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。禁忌證：一、是嚴(yán)重肝、腎功能不全；二、是合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時改用胰島素治療；三、是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時改用胰島素治療；四、是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對胎兒有致畸形作用，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高。故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩爾/升）以下，餐后2小時血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩爾/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖藥；五是對磺脲類藥物過敏或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療（2）、雙胍類降糖藥降血糖的主要機(jī)制是增加外周組織對葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無氧酵解，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，降低體重。①適應(yīng)證：肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意者；2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥物；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量；2型糖尿病繼發(fā)性失效改用胰島素治療時，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。②禁忌證：嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營養(yǎng)不良，缺氧性疾?。惶悄虿⊥Y，酮癥酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療；妊娠期。③不良反應(yīng)：一是胃腸道反應(yīng)。最常見、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，發(fā)生率可達(dá)20%。為避免這些不良反應(yīng)，應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見于長期、大量應(yīng)用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時，降糖片引起酸中毒的機(jī)會較少。第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療（3）、α葡萄糖苷酶抑制劑1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。①伏格列波糖餐前即刻口服。②阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反應(yīng)有：腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多。（4）、胰島素增敏劑有增強(qiáng)胰島素作用，改善糖代謝。可以單用，也可用磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應(yīng)用。（5）、格列奈類胰島素促分泌劑①瑞格列奈為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時服，不進(jìn)餐不服。②那格列奈作用類似于瑞格列奈。第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療2、胰島素治療胰島素制劑有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時間分為短效、中效和長效胰島素，并已制成混合制劑，如諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30。第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療（1）、1型糖尿病需要用胰島素治療。非強(qiáng)化治療者每天注射2～3次，強(qiáng)化治療者每日注射3～4次，或用胰島素泵治療。需經(jīng)常調(diào)整劑量。（2）、2型糖尿病口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前晚10∶00注射中效胰島素或長效胰島素類似物，一般每隔3天調(diào)整1次，目的為空腹血糖降到4.9～8.0毫摩爾/升，無效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素。胰島素治療的最大不良反應(yīng)為低血糖。第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療三、運(yùn)動治療增加體力活動可改善機(jī)體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強(qiáng)體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。運(yùn)動的強(qiáng)度和時間長短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運(yùn)動量和病人感興趣的項目。運(yùn)動形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療四、飲食治療飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。總熱量的需要量要根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定。首先要算出每個人的標(biāo)準(zhǔn)體重，可參照下述公式：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）—105或標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）—100]×0.9；女性的標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)再減去2kg。也可根據(jù)年齡、性別、身高查表獲得。算出標(biāo)準(zhǔn)體重后再依據(jù)每個人日常體力活動情況來估算出每千克標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃啃枰俊８鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算出每日所需要熱卡量后，還要根據(jù)病人的其他情況作相應(yīng)調(diào)整。兒童、青春期、哺乳期、營養(yǎng)不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應(yīng)酌情增加總熱量。肥胖者要嚴(yán)格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg為宜，待接近標(biāo)準(zhǔn)體重時，再按前述方法計算每天總熱量。另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量要少一些。第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型與聯(lián)合用藥1、2型糖尿?。憾纂p胍+吡格列酮羅格列酮+二甲雙胍二甲雙胍：a、對升高的血脂有良好的調(diào)節(jié)作用，通過改善血脂減輕胰島素抵抗。b、可通過增進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的利用、抑制腸壁對葡萄糖的攝取和抑制肝腎葡萄糖異生而發(fā)揮作用，能加強(qiáng)血糖的利用，抑制血糖的吸收和肝糖元異生。羅格列酮：是噻唑烷二酮類（TZD）藥物，可提高組織對胰島素的敏感性、增強(qiáng)胰島素的生物效應(yīng)而發(fā)揮降血糖作用。二甲雙胍+磺脲類：藥物聯(lián)合治療,不僅可提高療效,延緩疾病的進(jìn)展,而且還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型與聯(lián)合用藥2、老年糖尿?。喝鸶窳心?二甲雙胍瑞格列奈：選擇性作用于胰島B細(xì)胞，促進(jìn)分泌胰島素，是促進(jìn)早期胰島素分泌的非磺脲類餐時藥物。二甲雙胍：主要通過抑制肝臟糖異生，增加周圍組織對胰島素敏感性而降低血糖水平。注意：兩者機(jī)制不同，聯(lián)合治療可增加降糖效果，聯(lián)合用藥時要嚴(yán)密監(jiān)測血糖以免低血糖發(fā)生。雙胍類藥物+胰島素作用機(jī)制：雙胍類藥物可減輕胰島素抵抗。二甲雙胍與胰島素聯(lián)用有利于血糖的平穩(wěn)控制，可使胰島素用量減少約25％，并可避免因使用胰島素引發(fā)的體重增加。另外，二甲雙胍可顯著減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率。注意事項：定期監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。1型糖尿病患者采用本方案時必須密切監(jiān)測酮體。一旦酮體陽性，應(yīng)立即停用雙胍類藥。肝腎功能不全、心功能較差、妊娠婦女、重度消瘦者以及70歲以上的老年糖尿病患者不宜用本方案。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型與聯(lián)合用藥磺脲類藥物和胰島素：作用機(jī)制：磺脲類藥可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌，外源性胰島素可彌補(bǔ)患者自身胰島素分泌之不足，消除高血糖毒性作用，恢復(fù)胰島B細(xì)胞的功能，增加對磺脲類藥物的反應(yīng)。兩者聯(lián)用，可以使胰島素用量減少約30％，同時改善血糖控制。白天口服磺脲類藥，睡前注射1次中效胰島素，起始劑量為0．15單位／千克體重，根據(jù)需要，每3～5天上調(diào)2單位，直至空腹血糖達(dá)到滿意控制水平。注意事項：睡前注射中效胰島素后，需要加餐，以防夜間出現(xiàn)低血糖；如果每日中效胰島素用量>24單位仍療效不佳，應(yīng)及時改用胰島素強(qiáng)化治療；聯(lián)合治療3周后如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無效，應(yīng)改用胰島素強(qiáng)化治療。此方案的缺點(diǎn)是易使患者體重增加，故應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，增加活動量，避免體重增加。1型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜用本方案。第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的分型與聯(lián)合用藥a—糖苷酶抑制劑和胰島素作用機(jī)制：a—糖苷酶抑制劑可顯著降低餐后血糖，減輕餐后高胰島素血癥。該藥不刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，對體重影響小。1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素的基礎(chǔ)上，加用本品，可減少胰島素的用量，便于控制餐后高血糖，且可避免下一餐前出現(xiàn)低血糖。注意事項：注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。發(fā)生低血糖時，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖來糾正。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。由于a—糖苷酶抑制劑的降糖效果相對較弱，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來選擇。第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病人可選用的保健品一、礦物質(zhì)：多種維生素：糖尿病患者宜補(bǔ)多種維生素，對于2型糖尿病病人來說，每天補(bǔ)充微量元素可以降低受感染的機(jī)會。糖尿病病人由于飲食的控制，很難能夠從食物中獲取足夠的的微量元素，多種維生素中含有的成分是一種營養(yǎng)補(bǔ)充劑，同時多種維生素中所含的成分能夠減輕口服糖尿病藥物所產(chǎn)生的副作用。B族維生素：維生素B1：糖尿病患者經(jīng)常處于高血糖狀態(tài)，糖代謝過程要消耗維生素B1，因此必然經(jīng)常處于潛在性不足狀態(tài)。維生素B1不足可引起周圍神經(jīng)功能障礙是糖尿病患者常見癥狀；維生素B6：維生素b6與糖原異生、糖酵解等相關(guān)的輔助作用有關(guān)。B6可使人體組織代謝正常進(jìn)行，緩解由于糖尿病引起的腎臟病變；同時維生素b6還能預(yù)防糖尿病性視網(wǎng)膜病變、減少血中糖化血紅蛋白，改善糖耐量。 鈣：糖尿病患者尿量增大，相伴隨的是尿鈣丟失過多，相對的血鈣偏低，此外，糖尿病患者的胰島素絕對或相對缺乏本身就會引起骨生成障礙，導(dǎo)致糖尿病人的骨密度較健康人低；同時糖尿病合并高血壓的患者常伴有血鈣偏低，長期的血鈣偏低會使血管易于收縮甚至痙攣，從而造成高血壓?？傊?，糖尿病人的鈣攝入量要較健康人多，特別是停經(jīng)后的女性患者和老年患者。

第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病人可選用的保健品二、蜂膠蜂膠具有殺菌消炎的作用。糖尿病患者血糖含量高，免疫力低下，容易并發(fā)炎癥，而蜂膠可以抗炎，有效控制感染。蜂膠中的黃酮類、萜烯類物質(zhì)有促進(jìn)肝糖原合成的作用，從而降低血糖。蜂膠可以活化細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞再生，因而可以使發(fā)生病變、喪失分泌功能的胰島細(xì)胞恢復(fù)功能。黃酮類可以降低血脂，改善血液循環(huán)，因此可以防治糖尿病血管并發(fā)癥。蜂膠中含有鈣、鎂、鉀、鋅等微量元素、對激活胰島素、改善糖耐量、調(diào)節(jié)胰腺功能有一定的作用。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天糖尿病人可選用的保健品三、蜂王漿蜂王漿味微甜，盡管含有葡萄糖、果糖、麥芽糖、蔗糖等多種糖類，但糖的總含量與鮮牛奶接近，僅占8.5～16%，且食用量較牛奶少，對血糖的穩(wěn)定性不會有影響。因其含有豐富的類胰島素肽類，有修復(fù)受損胰腺細(xì)胞，恢復(fù)B細(xì)胞正常代謝，促使胰島素分泌的功能，從而具有很好的調(diào)節(jié)血糖的作用。蜂王漿含有9種人體必需的氨基酸和其它非必需氨基酸近20種，對因糖尿病晚期或老年糖尿病形成的貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良有促進(jìn)治療的作用。維生素A、維生素D、維生素E、維生素K脂溶性維生素和維生素C，對防治糖尿病性腎病、糖尿病性皮膚病、糖尿病足及糖尿病并發(fā)的肝病、胃潰瘍、肺炎等因能促進(jìn)組織再生，傷口愈合，縮短療程，可顯現(xiàn)出理想的治療效果。此外，上述維生素還有抑制大腦興奮的作用，較大劑量（20克/次）對糖尿病失眠癥患者有明顯的催眠作用，不僅晚間睡眠深沉安靜，效果較好，且醒來頭腦清醒。蜂王漿中含有多種重要的生物活性營養(yǎng)物質(zhì)——必需的氨基酸、各種糖類、豐富的維生素、無機(jī)