消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范

關(guān)于消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范消化性潰瘍?。≒U）的流行病學(xué)仍是最常見消化病之一一生中約10%任何年齡可發(fā)病，多在20～50歲男:女為2～5:1，DU:GU為3:1定義：黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的病因與發(fā)病機(jī)制黏膜損害因素與自身防御-修復(fù)因素失衡HP感染：最重要病因

1、HP感染者15%出現(xiàn)PU

HP毒力、遺傳易感性

2、不同部位HP感染引起潰瘍機(jī)制不同

胃竇部HP感染-DU

胃體部HP感染-GU第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的病因與發(fā)病機(jī)制NSAIDS及阿司匹林：主要病因之一

1、NSAID服用者15～30%患PU2、NSAID服用者潰瘍出血、穿孔危險(xiǎn)增加4～6倍3、NSAID損傷黏膜機(jī)制局部作用：透過細(xì)胞膜進(jìn)入胞體，電離出大量氫離子系統(tǒng)作用：抑制COX-1，PGE↓第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的病因與發(fā)病機(jī)制胃酸分泌異常：無酸無潰瘍GCS、抗腫瘤藥、抗凝藥、其他抗血小板藥吸煙、飲食遺傳應(yīng)激與心理因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的診斷主要癥狀：典型癥狀：中上腹痛、反酸腹痛發(fā)生與進(jìn)餐的關(guān)系：鑒別GU與DU癥狀不典型者漸多NSAID相關(guān)潰瘍無癥狀者居多部分PU以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)非特異性癥狀：惡心、厭食、納差、腹脹等第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的診斷主要并發(fā)癥：上消化道出血最常見穿孔：多見于老年患者幽門梗阻：少見癌變統(tǒng)計(jì)學(xué)上胃潰瘍與胃癌呈正相關(guān)病理組織學(xué)角度看胃潰瘍會否惡變尚無定論第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的診斷胃鏡檢查最主要的診斷方法

1、觀察部位、形態(tài)、大小、深度、病期、周圍黏膜情況

2、鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對病變的良惡性鑒別僅有參考價(jià)值

3、對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)作活檢，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合

4、對不典型或難愈合的潰瘍進(jìn)一步做相關(guān)檢查如胃腸X線鋇餐、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡NSAID-潰瘍：

1、以胃多見，分布在胃竇、胃體、胃角等不同部位

2、潰瘍形態(tài)多樣，大小不一

3、常呈多發(fā)、淺表性潰瘍第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的診斷檢測HP：常規(guī)行HP相關(guān)檢查

RUT、組織學(xué)檢測、13C-UBT、14C-UBT、糞便抗原檢測影響檢測的因素：

1、近期用抗菌藥物或有抗菌作用的中藥、鉍劑、抑酸劑

2、尿素酶依賴試驗(yàn)假陰性：活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤

3、腸化生組織中HP檢出率低

4、對策：不同時(shí)間，采用多種方法，依賴尿素酶+不依賴尿素酶的方法病理提示有活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有HP感染活動(dòng)性PU排除NSAID-潰瘍后HP感染率＞95%第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的診斷鑒別診斷：

與其他疾病繼發(fā)的上消化道潰瘍鑒別：

胃癌淋巴瘤克羅恩病結(jié)核病巨細(xì)胞病毒感染第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的治療一般治療

1、活動(dòng)期注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)

2、避免刺激性飲食

3、戒煙

4、戒酒第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的治療抑酸治療

1、地位：是緩解癥狀、愈合潰瘍的主要措施，首選PPI2、用法用量：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，日1次，早餐前半小時(shí)服

3、療程：DU4周，GU6-8周，巨大潰瘍、高危因素者延長

4、HP陽性PU：抗HP結(jié)束后繼續(xù)用PPI，直到療程結(jié)束

5、治療胃泌素瘤：雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或更大量PPI，分兩次用第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的治療根除HP治療

1、地位：應(yīng)成為HP陽性PU的基本治療

2、抗菌藥物耐藥率：

甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星較高阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率低，可重復(fù)用

3、目前推薦方案：鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物

4、如果兩次根除失敗，仔細(xì)評估，至少間隔3-6月再治療

5、抑酸劑很重要：

選作用穩(wěn)定、效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響小的PPI6、HP根除治療后需評估療效

7、尚不明確益生菌能否有助于根除HP第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的治療其他治療

1、聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑：

提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)

重點(diǎn)應(yīng)用情形：老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍

2、中醫(yī)藥治療有效

第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的治療NSAID-潰瘍的防治：首選停用NSAID，用藥首選PPI胃黏膜保護(hù)劑有一定治療作用NSAID-潰瘍并發(fā)癥危險(xiǎn)因素：

1、胃腸道潰瘍病史；年齡；存在其他合并癥（DM、肝硬化、缺血性心臟病、腫瘤、腦血管病等）；并用抗血小板藥物、抗凝劑、糖皮質(zhì)激素、SSRI等；慢性腎功能不全及血液透析；合并HP感染等。2、NSAID使用類型、劑量、療程第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的診斷NSAID-潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議（2009年ACG）：風(fēng)險(xiǎn)等級危險(xiǎn)因素預(yù)防建議高風(fēng)險(xiǎn)曾有特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥停用NSAID和阿司匹林，不能停用則用選擇性COX2抑制劑+高劑量PPI存在2個(gè)以上危險(xiǎn)因素中風(fēng)險(xiǎn)（1-2個(gè)危險(xiǎn)因素）年齡大于65歲單獨(dú)選用選擇性COX2抑制劑或非選擇性NSAID+PPI高劑量NSAID或阿司匹林治療、或聯(lián)用兩種以上NSAID有潰瘍病史但無并發(fā)癥合并應(yīng)用NSAID和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素低風(fēng)險(xiǎn)無危險(xiǎn)因素可應(yīng)用非選擇性NSAID第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的治療日本胃腸學(xué)會2015年P(guān)U循證臨床實(shí)踐指南：

1、未行風(fēng)險(xiǎn)分層，認(rèn)為對于即使無PU病史的患者也應(yīng)行NSAID潰瘍的預(yù)防治療。

2、將低劑量阿司匹林相關(guān)性PU單獨(dú)歸為一類，認(rèn)為抑酸藥可減少并預(yù)防低劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍及其出血的發(fā)生，即使患者既往無PU史，仍推薦抑酸治療以減少并預(yù)防低劑量阿司匹林相關(guān)性PU的發(fā)生。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的治療PU并發(fā)出血的治療：懷疑PU合并活動(dòng)性出血時(shí)，盡可能24小時(shí)內(nèi)性急診內(nèi)鏡檢查，有循環(huán)衰竭征象者先迅速糾正循環(huán)衰竭。盡可能早期應(yīng)用PPI可改善出血灶在胃鏡下的表現(xiàn)。對胃鏡止血止血治療后的高?；颊撸o予靜脈大劑量PPI72小時(shí)，并適當(dāng)延長大劑量PPI的療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，每日２次，使用３～５ｄ，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI直至潰瘍愈合。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天PU的治療PU并發(fā)出血的治療：對于潰瘍出血患者，早期行HP檢查，根除治療應(yīng)在出血停止后盡早開始。