腦梗塞患者護理查房

關(guān)于腦梗塞患者護理查房腦梗死

腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死、軟化，并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候。靜脈溶栓應用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱為溶栓療法。

第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容病史介紹護理問題與措施護理評估一第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天床號：03床性別：男

姓名：徐某住院號：00085725

年齡：77歲教育程度：中學

過敏史:無

病例介紹-----基本資料第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一.病例介紹現(xiàn)病史：患者于3小時前于進食時出現(xiàn)神智不清，呼之不應，經(jīng)休息后意識逐漸恢復，意識恢復后人不能言語，吞咽困難，飲水嗆咳，左上肢不可抬起，伴頭暈。于2016-1-12擬腦干梗塞收入我科。

既往病史：既往有慢性阻塞性肺氣腫并感染病史

第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天入院診斷

1腦干梗死

2慢性阻塞性肺氣腫并感染一.病例介紹第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2016-1-12急診頭顱CT：1、考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)放射多發(fā)小缺血、梗塞灶

2、腦萎縮輔助檢查第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心電圖：竇性心率，稀發(fā)室性早搏，頻發(fā)房性早搏伴短暫性房性心動過速，部分呈三聯(lián)律心臟彩超：主動脈硬化伴瓣膜輕微返流，二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣輕度返流輔助檢查第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天雙腎彩超：雙腎無回聲暗區(qū)，考慮腎囊腫，雙腎強光團，考慮結(jié)石胸部CT：1、慢性肺氣腫，左下肺少許間質(zhì)炎癥；主動脈硬化。

2、T8、12、L1、2椎體壓縮性骨折輔助檢查第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天項目檢驗結(jié)果參考值范圍HGB100110-160HCT3337-49血常規(guī)第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天項目

檢驗結(jié)果參考值范圍比重＜＝1.0051.003-1.030紅細胞團102.510-17尿常規(guī)第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天BNP：775.3pg/ml(參考值范圍：＜75歲，≤125；75歲≥，≤450)第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2016-1-14頭顱CT：1、左側(cè)小腦急性血腫

2、右側(cè)顳頂、枕葉大面積梗塞輔助檢查第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1月14日MR：1、右側(cè)顳、頂、枕葉大面積急性梗塞灶2、左側(cè)小腦半球異常信號，考慮急性出血3、雙側(cè)額、頂葉及左側(cè)枕葉、右側(cè)小腦半球多發(fā)缺血梗死灶4、右側(cè)大腦中動脈M2段狹窄第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天項目評估依據(jù)神智嗜睡GCS評分E3VaM5痰液多且無力咳出胸部CT：左下肺少許間質(zhì)炎癥，肺部聞及濕羅音，無力咳嗽自理能力依賴他人ADL評分10分肌力左側(cè)2級，右側(cè)5級徒手肌力檢查吞咽功能吞咽困難（口腔期和咽期）喉頭上移不充分，伸舌偏左，洼田飲水試驗5級智能評估不到認知功能評估不適用護理評估（入院時)第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天項目評估依據(jù)神智清醒GCS評分E4V5M6痰液多且無力咳出胸部CT：左下肺少許間質(zhì)炎癥，肺部聞及濕羅音自理能力部分依賴他人ADL評分55分肌力左側(cè)4+級，右側(cè)5級徒手肌力檢查吞咽功能吞咽功能良好伸舌居中，喉頭上移充分，洼田飲水試驗2級智能正常認知功能評分10分護理評估(1月17日）第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天予愛通立溶栓治療留置胃管改善供血、抗感染、補液、防治并發(fā)癥等處理入院后治療第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天疾病的動態(tài)T：.36.6℃HR：60次/分，R：20次/分，Bp:110/80mmHg神志呈嗜睡狀，失語，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏。左側(cè)肌力2級，右側(cè)肌力5級，洼田飲水試驗5級，予留置胃管，患者于20:28予愛通立溶栓治療。1月12日生命體征平穩(wěn)神志清，言語含糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏,左側(cè)肌力4級，右肢力5級1月12日溶栓后1月14日T：37.7℃HR：66-86次/分，R：16-20次/分，Bp:102-150/70-90mmHg神志清，言語含糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏。左側(cè)肌力4+級，右側(cè)肢肌5級第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天生命體征平穩(wěn)神志呈清，言語含糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏。左側(cè)肌力4+級，右側(cè)肌力5級，洼田飲水試驗2級，予拔除胃管1月17日1月20日T：36.8-38.6℃HR：72-110次/分，R：16-22次/分，Bp:110-160/64-92mmHg神志清，言語清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏。左上肢肌力4+級，左下肢5級，右側(cè)肢肌5級，靜滴生理鹽水250ml+納美芬時出現(xiàn)寒顫，暫停補液、更換生理鹽水靜滴，保暖、激素治療，處理后癥狀緩解。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1、意識障礙2、組織灌注量改變（腦部）3、吞咽障礙4、軀體活動障礙主要護理問題第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5、清理呼吸道無效6、潛在并發(fā)癥：腦疝7、有跌倒的危險主要護理問題第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)

護理措施結(jié)局評價E3VaM51-121、神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測：a.監(jiān)測瞳孔的大小、形狀、對稱性及反應性b.監(jiān)測意識水平和格拉斯哥昏迷評分的變化趨勢c.監(jiān)測生命體征和血氧飽和度、呼吸深度、模式、節(jié)律d.適當時提高神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測的頻率。2、絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，頭偏向一側(cè)3、保持呼吸道通暢、吸氧，定時翻身、拍背。4、維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠（但不要過多）入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準確記錄每日出入量1-15患者意識轉(zhuǎn)清GCS15分時間1-12護理問題1：意識障礙第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期

指標1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.138:00對外界刺激睜眼34455認知定向力12345與情景相適應的溝通12345遵循指令34555對有害刺激的運動反應34555對環(huán)境刺激引起注意23445

護理結(jié)局評價1：意識障礙第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)

護理措施結(jié)局評價與腦血管梗塞和再通有關(guān)1-121、血壓管理：急性腦中風24h內(nèi)，血壓控制在185/100mmHg，48小時內(nèi)控制在160/100mmHg,48小時后140-160/80-100mmHg，腦出血患者絕對臥床休息2、促進腦灌注（腦梗塞）：遵醫(yī)囑給予溶栓藥物，監(jiān)測出血征兆，加強胃管注入溫開水降低血液粘稠度，監(jiān)測體液過多的征兆（如頸靜脈怒張、水腫、及肺部分泌物增加等）1-133高灌注量（腦出血）：遵醫(yī)囑脫水利尿，限制活動，情緒管理，保持大便通暢。檢測患者血壓、生命體征情況。1-13腦血管有再通，但也有出血時間1-12護理問題2：組織灌注量改變（腦部）第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期

指標1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.1317:00神經(jīng)功能12344收縮壓44555舒張壓44555煩躁不安34555倦怠12345

護理結(jié)局評價2：組織灌注量：腦第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)

護理措施結(jié)局評價飲水試驗5級1-121、留置胃管1-132、吞咽療法：A、確定病人的注意力集中于進食及吞咽的能力，移除環(huán)境中易引起病人分心的事物。B、進食后檢查口腔是否有殘留食物，在吞咽運動前提供休息時間防止過度疲勞。C、指導病人張嘴、閉嘴，以便將食物放入口中，教導病人用舌頭搜尋嘴巴上的碎屑。D、進食前、進食后體位的擺放，協(xié)助病人坐直進行喂食E、引導病人發(fā)出“啊”的斷音以促進軟腭的提升3、物理治療：吞咽功能訓練1-17飲水試驗2級護理問題3：吞咽困難第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天預防誤吸

極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期

指標1.1219:001.1220:001.131.141.17唾液分泌12555咀嚼能力13555食團運動至咽下部時做出吞咽反射13455清理口腔的能力12345適時的食團形成13555維持中線頭和軀干位置23455吞咽測試的結(jié)果12345

護理結(jié)局評價3：吞咽困難第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)護理措施結(jié)局評價左側(cè)肢體肌力2級1-121、向病人解釋臥床休息的原因。2、提供氣墊床，保持床單位清潔、干燥、平整。3、協(xié)助進食，講解并指導家屬及陪護體位轉(zhuǎn)換的技巧，定時翻身、拍背，講解翻身及保持功能位的重要性。1-134、協(xié)助床上漱口、床上擦浴、進食等日常護理。1-145、病情穩(wěn)定后指導患者進行被動運動及主動運動。1-13左側(cè)肢體肌力5級護理問題4：軀體活動障礙第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期

指標1.1219:001.1220:001.1221:001.131.151.17平衡123455協(xié)調(diào)123455步態(tài)123355肌肉運動123455進行體位變換123455進行移動123455走123445

護理結(jié)局評價4：活動第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)

護理措施結(jié)局評價與肺部感染有關(guān)1-121、密切觀察病人密切觀察生命體征（尤其觀察體溫和血壓的變化）和意識狀況，并做好記錄2床邊備吸痰用物，按需吸痰。1-133、促進有效排痰，指導有效咳嗽方法，給予霧化吸入。

患者可以有效咳痰護理問題5：清理呼吸道無效第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期

指標1.1219:001.1220:001.1221:001.131.15呼吸順暢23455呼吸頻率23455呼吸節(jié)律23455排痰12345排出氣道內(nèi)堵塞物13345

護理結(jié)局評價5：呼吸狀態(tài)：氣道通暢第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)

護理措施結(jié)局評價與腦水腫有關(guān)1-121密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征情況。1-132按醫(yī)囑給予脫水利尿治療。3指導患者避免誘發(fā)高顱壓動作，避免用力大便、避免用力咳嗽、避免情緒激動、避免進食過飽、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。1-22患者無腦疝發(fā)生護理問題6：潛在并發(fā)癥：腦疝第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期

指標1.121.141.171.201.22神經(jīng)功能244