中醫(yī)內(nèi)科學課件

鼓脹目錄：☆概述☆病因病機☆診察要點☆辨證論治☆預防調(diào)護☆結(jié)語☆臨證備要概述一、定義二、文獻摘要三、討論范圍一、定義

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證,臨床以腹大脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露為特征,故名鼓脹。

腹大脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露鼓：他覺證狀脹：自覺證狀定義文獻摘要1、別稱：“蠱脹”、“膨脝”、“蜘蛛蠱”、“單腹脹”2、分類：《靈樞·脹論》所列“五臟六腑脹”,即寓有本病最早的分類意義?！督饏T要略·水氣病脈證并治》篇之肝水、脾水、腎水,均以腹大脹滿為主要表現(xiàn),亦與鼓脹類似。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》說:在病名有鼓脹與蠱脹之殊，鼓脹者,中空無物,腹皮繃急,多屬于氣也。蠱脹者,中實有物,腹形充大,非蟲即血也?！蹲C治要訣·蠱脹》篇說:蓋蠱與膨同,以言其急實如鼓,……俗稱之為膨脝,又謂之蜘蛛病”。3、證狀特征如《靈樞·水脹》篇載:“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也?！?/p>

《景岳全書·氣分諸脹論治》篇說:“單腹脹者名為鼓脹,以外雖堅滿而中空無物,其像如鼓,故名鼓脹。又或以血氣結(jié)聚,不可解散,其毒如蠱,亦名蠱脹,且股體無恙,脹惟在腹,故又名為單腹脹。4、病因病機：

與情志、勞欲、飲食等有關(guān)。凡有癥瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根。血鼓的發(fā)病與接觸河中疫水,感染“水毒”有關(guān)。各家針對不同病理因素提出其分類有氣、血、水、蟲多端。

5、治療原則：《景岳全書》提出治脹當辨虛實。明·李挺提出本病的治療法則,《醫(yī)學人門·鼓脹》說:凡脹初起是氣,久則成水,……治脹必補中行濕,兼以消積,更斷鹽醬。文獻摘要三、討論范圍西醫(yī)學所指的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性、營養(yǎng)不良性等多種原因?qū)е碌母斡不顾?。其它疾病出現(xiàn)的腹水,如結(jié)核性腹膜炎腹水、絲蟲病乳糜腹水、腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等,符合鼓脹特征者,亦可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治,同時結(jié)合辨病處理。病因病機一、病因酒食不節(jié)、情志剌激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)

酒食不節(jié)釀濕生熱

蘊聚中焦損傷脾胃水谷精微失于輸布濕濁內(nèi)聚,

情志剌激

肝失疏泄

氣機滯澀

由氣及血

絡(luò)脈瘀阻克伐脾胃

脾運失健

水濕內(nèi)停

蟲毒感染

阻塞經(jīng)隧

脈道不通

久延失治

肝脾兩傷

形成癥積;

黃疸日久濕邪蘊阻

肝脾受損癥積不愈氣滯血瘀水濕久瀉久利氣陰耗傷

肝脾受損

生化乏源

水濕停留氣滯血澀氣滯血瘀水濕氣滯血瘀二病機

基本病理：肝、脾、腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中。病理因素:氣滯、血瘀、水濕

病變臟器：在于肝脾,久則及腎。病理性質(zhì)：本虛標實。本虛:肝、脾、腎受損,標實:氣、血、水初起：

肝脾先傷,氣滯濕阻,以實為主

后期：肝脾腎俱虛，邪實甚，以虛為主。預后：反復發(fā)作，預后不良。轉(zhuǎn)歸：早期,正虛不著,經(jīng)適當調(diào)治,腹水可以消失,病情可趨緩解。晚期,邪實正虛,則預后較差,腹水反復發(fā)生,病情不易穩(wěn)定。變證：陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損可致鼻衄、齒衄,甚或大量嘔血、便血;肝腎陰虛,邪從熱化,蒸液生痰,內(nèi)蒙心竅,引動肝風

則見神昏譫語、痙厥嚴重征象;脾腎陽虛,濕濁內(nèi)蒙,蒙蔽心竅

神糊昏厥之變,終至邪陷正虛,氣陰耗竭,由閉轉(zhuǎn)脫,病情極為險惡。

【診查要點】

一、診斷依據(jù)二、病證鑒別

1、鼓脹與水腫

2、氣鼓、水鼓、血鼓三、相關(guān)檢查一、診斷依據(jù)

1.

初起脘腹作脹,食后尤甚,繼而腹部脹大如鼓,重者腹壁青筋顯露,臍孔突起。

2.

常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象,可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。肝掌面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。蜘蛛痣3．本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。診斷依據(jù)二、病證鑒別名稱病機主證兼證鼓脹肝、脾、腎受損,氣、血、水互結(jié)于腹中腹部脹大為主,四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫每兼見面色青晦,面頸部有血痣赤縷,脅下癥積堅硬,腹皮青筋顯露等水腫肺、脾、腎功能失調(diào),水濕泛溢肌膚

浮腫多從眼險開始,繼則延及頭面及肢體,或下肢先腫,后及全身,

每見面色晄白,腰酸倦怠等,水腫較甚者亦可伴見腹水。1.鼓脹與水腫2.氣臌、水臌與血臌

名稱病機證狀氣臌肝郁氣滯

腹部膨隆,暖氣或矢氣則舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,

水臌陽氣不振，水濕內(nèi)停腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫；血臌肝脾血瘀水停。脘腹堅滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，三：相關(guān)檢查鼓脹為腹內(nèi)積水,可用超聲波探測腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液檢查有助于區(qū)分漏出液和滲出液。腹水的惡性腫瘤細胞學檢查、細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌豚鼠接種及酶、化學物質(zhì)測定,均為輔助診斷手段。鼓脹與西醫(yī)肝硬化失代償期關(guān)系最為密切,常由病毒性肝炎所致,血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關(guān)指標可顯示感染依據(jù).血吸蟲性肝硬化患者糞檢可見蟲卵或孵化有毛蚴,皮內(nèi)試驗、環(huán)卵沉淀反應(yīng)、血清學檢查等可作為血吸蟲感染依據(jù)。肝功能、

B超、

CT、

MRI、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助于腹水原因的鑒別。消化道鋇餐造影可顯示門靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。一、辨證要點

本病多屬本虛標實之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實標本的主次,標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛,本虛者當辨陰虛與陽虛的不同。

(參見氣、血、水臌）二、治療原則

標實為主者,當根據(jù)氣、血、水的偏盛,分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法,同時配以疏肝健脾；本虛為主者,當根據(jù)陰陽的不同,分別采取溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎法,同時配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標實錯雜,故治當攻補兼施,補虛不忘實,瀉實不忘虛。

三、證治分類

1.氣滯濕阻證主證：腹脹按之不堅,脅下脹滿或疼痛,兼證：飲食減少,食后脹甚,得曖氣、矢氣稍減,小便短

,舌脈：舌苔薄白膩,脈弦。證機概要:肝郁氣滯,脾運不健,濕濁中阻。治法:疏肝理氣

,運脾利濕。代表方:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主,適用于胸脅悶脹疼痛較著者;后方以運脾利濕消脹為

,適用于腹脹,尿少,苔膩較著者。

常用藥:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理氣

;川芎、白芍養(yǎng)血和血;蒼術(shù)、厚樸、陳皮運脾化濕消脹;茯苓、豬苓利水滲濕。加減：1、胸脘痞悶,腹脹,噫氣為快,氣滯偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香調(diào)暢氣機;2、如尿少,腹脹,苔膩者,加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用;3、若神倦,便糖,舌質(zhì)淡者,宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽益氣,健脾化濕;4、如兼脅下刺痛,舌,脈澀者,可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物。

2.水濕困脾證

主證：腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢浮腫,兼證：脘腹痞脹,得熱則舒,精神困倦,怯寒懶動,小便少,大便溏,舌脈：舌苔白膩,脈緩。證機概要:濕邪困遏,脾陽不振,寒水內(nèi)停。治法:溫中健脾,行氣利水。代表方:實脾飲加減。本方有振奮脾陽,溫運水濕的作用,適用于脾陽不振,寒濕內(nèi)盛之腫脹o

常用藥:白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜振奮脾陽,溫化水濕;厚樸、木香、草果、陳皮行氣健脾除濕;連皮茯苓、澤瀉利水滲濕。加減

浮腫較甚,小便短少,可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣,利水消腫;如兼胸悶咳喘,可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水,止咳平喘;如脅腹痛脹,可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò);如脘悶納呆,神疲,便湯、下肢浮腫,可加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水o3.水熱蘊結(jié)證

主證：腹大堅滿,脘腹脹急,兼證：煩熱口苦,渴不欲飲,或有面、目、皮膚發(fā)黃,小便赤澀,大便秘結(jié)或溏垢,舌脈：舌邊尖紅,苔黃膩或兼灰黑,脈象弦數(shù)。證機概要:濕熱壅盛,蘊結(jié)中焦,濁水內(nèi)停。治法:清熱利濕,攻下逐水。代表方:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕,行氣利水作用,適用于濕熱蘊結(jié),脾氣阻滯所致脹滿;茵陳蒿湯清泄?jié)駸?通便退黃,用于濕熱黃疸。

常用藥:茵陳、金錢草、山梔、黃柏清化濕熱;蒼術(shù)、厚樸、砂仁行氣健脾化濕;大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石分利二便。熱勢較重,常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒;小便赤澀不利者,加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服

)行水利竅;如腹部脹急殊甚,大便干結(jié),可用舟車丸行氣逐水,但其作用峻烈,不可過用。

4.瘀結(jié)水留證

主證：脘腹堅滿,青筋顯露,脅下癥結(jié)痛如針刺,兼證：面色晦暗黧黑,或見赤絲血縷,面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋,口干不欲飲水,或見大便色黑,舌脈：舌質(zhì)紫黯或有紫斑,脈細澀。證機概要:肝脾瘀結(jié)、絡(luò)脈滯澀,水氣停留。治法:活血化瘀,行氣利水。代表方：調(diào)營飲加減。本方活血化瘀,行氣利水,適用于瘀血阻滯,水濕內(nèi)停之腫脹。常用藥

:當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲化瘀散結(jié);大腹皮行氣消脹;馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤獲苓化瘀利水。脅下癥積腫大明顯,可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣,或配合鱉甲煎丸內(nèi)服,以化瘀消癥;如病久體虛,氣血不足,或攻逐之后,正氣受損,宜用八珍湯或人參養(yǎng)營丸等補養(yǎng)氣血;如大便色黑,可加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血;如病勢惡化,大量吐血、下血,或出現(xiàn)神志昏迷等危象,當辨陰陽之衰脫而急救之。加減5．陽虛水盛證

主證：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，兼證：面色蒼黃，或呈恍白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，舌脈：苔淡白，脈沉細無力。證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內(nèi)聚。治法：溫補脾腎，化氣利水代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、葫蘆巴溫補脾腎；茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子利水消脹。加減：脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾；偏于腎陽虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補腎陽。6．陰虛水停證

主證：腹大脹滿，或見青筋暴露，兼證：面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻紐，牙齦出血，小便短少，舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔少，或光剝，脈弦細數(shù)。證機概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水代表方：六味地黃丸合一貫煎加減常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸、枸杞子、楮實子滋養(yǎng)腎陰；豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須淡滲利濕。加減：津傷口干明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加枳殼、大腹皮、以行氣消脹；兼有潮熱，煩躁、酌加地骨皮、白薇、梔子以清熱；齒鼻紐血，加仙茅根、藕節(jié)、仙鶴草之類以涼血止血；如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤、顴紅加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽；濕熱留戀不清，溲赤澀少，酌加知母、黃柏、六一散、金錢草等清熱利濕。附：變證

鼓脹后期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機四伏。若藥食不當，或復感外邪，病情可迅速惡化，導致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。1、大出血驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結(jié)，熱破血溢，治宜清熱涼血、活血止血，方用犀角地黃湯加三七、仙鶴草、地榆炭、大黃炭等。若大出血之后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低微，脈細微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨參湯加山萸肉，并可于“血證”互參。

2、

昏迷痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，治當清熱豁痰，開竅熄風，方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，宜可用醒腦靜注射液滴注。若痰濁壅盛，蒙蔽清竅證見靜臥嗜睡，語無倫次，神情淡漠，舌苔厚膩，治當化痰泄?jié)衢_竅，方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯。辨證論治簡表證型癥狀舌脈治法方藥氣滯食阻水濕困脾水熱蘊結(jié)瘀結(jié)水留陽虛水濕陰虛水停腹大脹滿，或見青筋暴露，大出血驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑昏迷【預防調(diào)護】宜進清淡、富有營養(yǎng)而且宜消化之食物。低鹽飲食，調(diào)理情志，加強護理。

【結(jié)語】

鼓脹是指腹部脹大如鼓而言。病因：多端，情志刺激、酒食不節(jié)、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)病機關(guān)鍵：肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水停聚腹中所致。病變臟腑：肝、脾、腎辨證要點：辨虛實標本：

治療：偏實者疏肝運脾為原則，根據(jù)氣、血、水三者的偏盛，采用理氣、化瘀、行水等法。偏虛者以扶正為主。根據(jù)陽虛水盛與陰虛水停的不同，采用溫陽利水，合養(yǎng)陰利水之法。注意虛實之間的轉(zhuǎn)化與錯雜，重視調(diào)理脾胃。把祛邪與扶正有機的結(jié)合起來。

思考題1.

鼓脹的概念？2.

鼓脹的診斷依據(jù)？3.

鼓脹的病因病機？（試述鼓脹的病因病機要點）4.

鼓脹與水腫的區(qū)別？5.

鼓脹的分類及其表現(xiàn)及病理？6.

鼓脹的辯證要點？7.

鼓脹的治療原則？8.

鼓脹的證、治、方、藥？9.

鼓脹的變證有哪些？10.

臨證備要

1、關(guān)于逐水法的應(yīng)用：可遵照《素問陰陽應(yīng)象大倫》：“中滿者，瀉之于內(nèi)”的原則，酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適合用于水濕蘊結(jié)、水濕困脾證。常用逐水方藥如牽牛子粉，每次吞服1.5~3克,每天1~2次。或舟車丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車丸每服3~6克,每日1次,清晨空腹溫開水送下o控涎丹3~5克,清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末,芫花、甘遂、大載等份,裝膠囊,每服1.5~3克,用大棗煎湯調(diào)服,每日1次,清晨空腹服。以上攻逐藥物,一般以2~3天為一療程,必要時停3~5天后再用。臨床使用注意事項:①中病即止:在使用過程中,藥物劑量不可過大,攻逐時間不可過久,遵循“衰其大半而止”的原則,以免損傷脾胃,引起昏迷、出血之變。②嚴密觀察:服藥時必須嚴密觀察病情,注意藥后反應(yīng),加強調(diào)護。一旦發(fā)現(xiàn)有嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉者,即應(yīng)停藥,做相應(yīng)處理。③明確禁忌癥:鼓脹日久,正虛體弱,或發(fā)熱,黃日漸加深,或有消化道潰瘍,曾并發(fā)消化道出血,或見出血傾向者,均不宜使用。2.注意祛邪與扶正藥物的配合:

本病患者腹脹腹大,氣、血、水壅塞,治療每用祛邪消脹諸法。若邪實而正虛,在使用行氣、活血、利水、攻逐等法時,又常需配合扶正藥物。臨證還可根據(jù)病情采用先攻后補,或先補后攻,或攻補兼施等方法,扶助正氣,調(diào)理脾胃,減少副作用,增強療效。3.鼓脹“陽虛易治,陰虛難調(diào)”:水為陰邪,得陽則化,故陽虛患者使用溫陽利水藥物,腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹,溫陽易傷陰,滋陰又助濕,治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品,如沙參、麥冬、櫧實子、干地黃、蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草等,以達到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外,在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子),既有助于通陽化氣,又可防止滋膩太過。4.腹水消退后仍須調(diào)治:經(jīng)過治療,腹水可能消退,但肝脾腎正氣未復,氣滯血絡(luò)不暢,腹水仍然可能再起,此時必須抓緊時機,疏肝健脾,活血利水,培補正氣,進行善后調(diào)理,以鞏固療效。目錄：☆概述☆病因病機☆診察要點☆辨證論治☆預防調(diào)護☆結(jié)語☆臨證備要概述一、定義二、文獻摘要三、討論范圍一、定義：

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。二、文獻摘要1、病因病機：癭的發(fā)病與水土和情志因素有關(guān)《三國志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”

《諸病源候論·癭候》認為“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患”

?！妒備洝ぐ`瘤門》“山居多癭頸

,處險而癭也”

2、分類：

《圣濟總錄·癭瘤門》從病因的角度進行了分類,“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情

"?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部癥狀的不同,提出了癭病的另外一種分類:“堅硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結(jié)者,名筋癭;赤脈交絡(luò)者,名血癭;隨憂愁消長者,名氣癭?！逼鋵Ρ静〉姆诸惛泻吓R床實際,

二、文獻摘要3、治療：晉代《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。《三因極一病證方論·癭瘤證治》謂

:“五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉。”強調(diào)治療以內(nèi)服藥物為主,不可輕易施以刀針。《儒門事親·癭》指出

,常食海帶、海藻、昆布可消癭

,以之作為防治癭病的方法?！侗静菥V目》明確指出黃藥子有“涼血降火

,消癭解毒”的功效

,《外科正宗·癭瘤論》認為采用的主要治法是

"行散氣血

"、

"行痰順氣

"、

"活血散堅

",

該書所載的海藻玉壺湯等方

,至今仍為臨床所習用。三、討論范圍：現(xiàn)代醫(yī)學的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本節(jié)辨證論治

,如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。

頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大【病因病機】

一、病因

1.情志內(nèi)傷

2.飲食及水土失宜

3.體質(zhì)因素二．病機情志內(nèi)傷

飲食

體質(zhì)因素忿郁惱怒憂愁思慮氣機郁滯精液不布凝聚成痰氣滯痰凝水土失宜脾失健運聚濕成痰——痰凝影響氣血運行婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳＋情志及飲食素體陰虛痰火郁滯化火氣郁痰結(jié)氣滯血瘀氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前肝郁化火氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前基本病機主要在肝脾,與心有關(guān)。

病位以實證居多，久病由實致虛,可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。

病性二、病機小結(jié)初期：氣滯、痰凝；日久氣、痰、血互結(jié)病機轉(zhuǎn)化（兩個危象）痰氣郁結(jié)————→化火---------→肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛————→陰虛火旺之候,其中以心肝陰虛最為常見；氣滯痰氣郁結(jié)

耗傷陰津,深入血分,血液運行不暢,形成痰結(jié)血瘀之候。↓陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重,當出現(xiàn)煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等癥狀時,

為病情危重的表現(xiàn)。

若腫塊在短期內(nèi)迅速增大,質(zhì)地堅硬,結(jié)節(jié)高低不平者,可能惡變,預后不佳?！驹\查要點】

一、診斷依據(jù)1.癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征,可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻挑或指頭大小,一般生長緩慢。大小程度不一,大者可如囊如袋,觸之多柔軟、光滑,病程日久則質(zhì)地較硬,或可們及結(jié)節(jié)。

2.多發(fā)于女性,常有飲食不節(jié)、情志不舒的病史,或發(fā)病有一定的地區(qū)性。

3.早期多無明顯的伴隨癥狀,發(fā)生陰虛火旺的病機轉(zhuǎn)化時,可見低熱、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。二、病證鑒別病癥相同點不同點癭病頸項部出現(xiàn)腫塊癭病腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大。瘰癘瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或領(lǐng)下,腫塊一般較小,每個約黃豆大,個數(shù)多少不等,正如《外臺秘要·癭病》說:“癭病喜當頸下,當中央不偏兩邊也”

。如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》說:“

夫瘰疬者

,經(jīng)所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂?連及頤頜,下連缺盆,皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费?/p>

:“

瘰疬者,累累如貫珠,連接三五枚”。

2.癭病與消渴

病癥相同點不同點癭病陰虛火旺證有多食易飲,無多飲、多尿等癥,而以頸前有癭腫為主要特征,并伴有煩熱心悸,急躁易怒,眼突

,脈數(shù)等癥。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn),三消的癥狀常同時并見,尿中常有甜味,而頸部無癭腫。

3.癭囊與癭瘤

病癥癥狀表現(xiàn)病機癭囊

癭囊頸前腫塊較大,兩側(cè)比較對稱,腫塊光滑,柔軟,主要病機為氣郁痰阻,若日久兼瘀血內(nèi)停者,局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤頸前腫塊偏于一側(cè),或一側(cè)較大,或兩側(cè)均大,

癭腫大小如桃核,質(zhì)較硬。病情嚴重者,腫塊迅速增大,質(zhì)地堅硬,表面高低不平。癭瘤表現(xiàn)為主要病機為氣滯、痰結(jié)、血瘀。三、相關(guān)檢查

血清總?cè)蠹谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素

(TT4)升高,血清游離三腆甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高,血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗,TSH不升高,甲狀腺攝

131腆率增高,可確定為甲狀腺機能亢進癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查TT3、TT4FT3FT4一般正常,血清TSH值亦正常。甲狀腺

B超和甲狀腺核素掃描檢查,有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒體抗體、抗核抗體等免疫學檢查有助于甲狀腺疾病的鑒別診斷。【辨證論治】

一、辨證要點本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。

1.辨在氣與在血病在氣分：頸前腫塊光滑,柔軟,屬氣郁痰阻；病在血分：病久腫塊質(zhì)地較硬,甚則質(zhì)地堅硬,表面高低不平,屬痰結(jié)血瘀。

2.辨火旺與陰傷如兼見煩熱,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦,舌紅苔黃,脈數(shù)者,為火旺；如見心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動,兩目干澀,頭暈?zāi)垦?倦怠乏力,舌紅,脈弦細數(shù)者,為陰虛。二、治療原則基本治則：理氣化痰,消癭散結(jié)癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者,配合活血化瘀；火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者,以滋陰降火為主。三、證治分類

1、

氣郁痰阻主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,質(zhì)軟不痛,頸部覺脹,兼證：胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情志波動舌脈：苔薄白,脈弦。證機概要:氣機郁滯,痰濁壅阻,凝結(jié)頸前。治法:理氣舒郁,化痰消癭。代表方:四海舒郁丸。本方功能理氣解郁,化痰軟堅,消癭散結(jié)；適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。常用藥:昆布、海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅,消癭散結(jié)；郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣。加減：1、肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者,加柴胡、枳殼、香附、延胡索、川楝子；

2、咽部不適,聲音嘶啞者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消腫。2.痰結(jié)血瘀證

主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,按之較硬或有結(jié)節(jié),腫塊經(jīng)久未消。兼證：胸悶,納差,舌脈：舌質(zhì)暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀。證機概要:痰氣交阻,血脈瘀滯,搏結(jié)成癭。治法:理氣活血,化痰消癭。代表方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭,又能養(yǎng)血活血,適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。常用藥

:海藻、昆布、海帶化痰軟堅,消瘦散結(jié);青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)；當歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血。加減：1．胸悶不舒加郁金、香附、積殼理氣開郁；2．郁久化火而見煩熱、舌紅苔黃、脈數(shù)者,加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；3．納差、便溏者,加白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣；結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者,可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等,以增強活血軟堅、消癭散結(jié)的作用；4．若結(jié)塊堅硬且不移者，可加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸以散瘀通絡(luò),解毒消腫。本型多由氣郁痰阻證發(fā)展而來,一般需較長時間服藥，方可取效。

3.肝火旺盛證

主證：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大,一般柔軟光滑,兼證：煩熱,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,舌脈：口苦,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。證機概要:痰氣交阻,氣郁化火,壅結(jié)頸前。治法:清肝泄火,消癭散結(jié)。代表方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火,適用于肝郁化火之癭病；消瘰丸清熱化痰,軟堅散結(jié),適用于痰結(jié)化熱之癭病。常用藥

:柴胡疏肝解郁；梔子、丹皮清泄肝火；當歸養(yǎng)血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散熱利咽消腫；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅散結(jié)；玄參滋陰降火。

加減：1、肝火旺盛,煩躁易怒,脈弦數(shù)者可加龍膽草、黃苓、青黛、夏枯草；2、手指顫抖者,加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風；3、兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者,加生石膏、知母；4、火郁傷陰,陰虛火旺而見煩熱,多汗,消瘦乏力,舌紅少苔,脈細數(shù)等癥者,可用二冬湯合消瘰丸加減。4.心肝陰虛證主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小,質(zhì)軟,病起較緩,兼證：心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動,眼干,目眩,倦怠乏力,舌脈：舌質(zhì)紅,苔少或無苔,舌體顫動,脈弦細數(shù)。證機概要:氣火內(nèi)結(jié)日久,心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火

,寧心柔肝。代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱,寧心安神,適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝,適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。常用藥:以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、夜苓益氣寧心；當歸、枸杞子養(yǎng)肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。加減：1、虛風內(nèi)動,手指及舌體顫抖者,加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；2、脾胃運化失調(diào)致大便稀溏,便次增加者,加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；3、腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者,酌加龜板、桑寄生、牛膝、女貞子；4、病久正氣傷耗,精血不足,而見消瘦乏力,婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉

男子陽痿者

,可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。

辨證論治兼表證型主證兼證舌脈治則方藥【預防調(diào)護】因水土失宜所致者,應(yīng)注意飲食調(diào)攝,在容易發(fā)生缺腆性甲狀腺腫的地區(qū),可經(jīng)常食用海帶

,使用加腆食鹽(食鹽中加入萬分之一的腆化銷或腆化餌)?；颊邞?yīng)保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷。在病程中,要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消,增大變硬,應(yīng)高度重視,防止惡變?！窘Y(jié)語】1、定義：癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征,2、病因：主要由情志內(nèi)傷,飲食及水土失宜引起,并與體質(zhì)有密切關(guān)系。3、病機：氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理4、分型：氣滯痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛5、轉(zhuǎn)化,：氣郁痰阻痰結(jié)血瘀證,氣郁化火肝火旺盛證,

心肝陰虛證?；鹜幪摶ヒ?、治療：對于前兩種證候的癭病,治療一般均以理氣化痰、活血軟堅、消癭散結(jié)為主；對后兩種證候的癭病,則應(yīng)重在滋陰降火。7、預防：防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝?！九R證備要】

1.癭病與現(xiàn)代醫(yī)學的甲狀腺疾病有關(guān)

,臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大

,皆可參照本節(jié)辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人

,甲狀腺并不腫大

,但表現(xiàn)為肝火亢盛證

,后期表現(xiàn)為陰虛火旺證

,可按照本病的上述兩型辨證論治。2.癭病的病變是一個動態(tài)變化的過程

,隨著病機的轉(zhuǎn)化

,在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此

,在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機施以相應(yīng)的治法及用藥。如火盛

,宜清熱泄火

,藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃苓、青黛、夏枯草、元參等

;如痰凝

,宜化痰散結(jié)

,藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等

;如血瘀,宜活血軟堅,藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期

,多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛

,如陰傷

,宜養(yǎng)陰生津

,藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等

;如氣虛

,宜益氣健脾

,藥用黃茂、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等

;氣陰兩虛者

,藥用黃喪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。3.癭病早期出現(xiàn)眼突者,證屬肝火痰氣凝結(jié),應(yīng)治以化痰散結(jié)

,清肝明目,藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。后期出現(xiàn)眼突者,為脈絡(luò)澀滯,瘀血內(nèi)阻所致,應(yīng)治以活血散瘀,益氣養(yǎng)陰,藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈菇、黃芪、枸杞子、谷精草等。4.中醫(yī)學的許多消癭散結(jié)的藥物

,如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼等藥物的含腆量都較高,臨證時須注意

,若患者確系腆缺乏引起的單純性甲狀腺腫大,此類藥物可以大量使用

,若屬甲狀腺功能充進之癥

,則使用時需慎重。5.黃藥子具有消癭散結(jié)、涼血降火之功效

,治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時可配合應(yīng)用。但黃藥子有小毒

,長期服用對肝臟損害較大,必須慎用

,用量一般不宜超過

10克。一．定義：

腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。

[概述]

二．文獻摘要：1．《素問·脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系。2．《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》言：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”論述了寒濕腰痛的發(fā)病、癥狀與治法。

3．《諸病源候論·腰背病諸候》認為，腰痛是由于“腎經(jīng)虛，風冷乘之”，“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也?！痹诎l(fā)病方面強調(diào)腎虛，風寒留著，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素，并以突然發(fā)作者，稱卒腰痛，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈者稱久腰痛。

4.《丹溪心法·腰痛》謂：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。

《七松巖集·腰痛》指出：“然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風寒濕之所侵，閃肭挫氣之所得，腰內(nèi)空腔之中為濕痰瘀血凝滯，不通而為痛，當依據(jù)脈證辨悉而分治之?！睂ρ闯Ｒ姷牟∫蚝吞搶嵶髁烁爬ā?/p>

對于腰痛治療，清代李用梓《證治匯補·腰痛》指出：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣。”這種分清標本先后緩急的治療原則，在臨床具有重要指導意義。

三．范圍：腰肌纖維炎、強直性脊柱炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等凡以腰痛為主要癥狀者，可參考本節(jié)辨證論治。

[病因病機]

一、病因1．外邪侵襲2．體虛年衰3．跌仆閃挫

筋脈痹阻腰府失養(yǎng)腰痛二.病機1.病位：腎及諸經(jīng)脈2.病機關(guān)鍵：經(jīng)脈痹阻，腰府失養(yǎng)[診查要點]

一、診斷依據(jù)1．急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。2．慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當，勞累過度，天氣變化等因素而加重。3．本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等相關(guān)病史。

二、病證鑒別1．腰痛與背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同，應(yīng)予區(qū)別。2．腰痛與腎痹腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。

三、相關(guān)檢查1．診斷風濕和類風濕等疾病——血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細胞沉降率、類風濕因子等2．診斷腰椎病變——拍攝腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X光或CT片3．診斷泌尿系統(tǒng)疾病——血、尿和泌尿系統(tǒng)影像學檢查4．婦科疾病——婦科檢查一、辨證要點腰痛病因主要為外感、內(nèi)傷與跌仆閃挫。外感者——多起病較急，腰痛明顯，常伴有外感癥狀；內(nèi)傷者——多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見于腎虛；跌仆閃挫者——起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。

[辨證論治]二、治療原則腰痛治療當分標本虛實。感受外邪——屬實，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕、濕熱的不同，分別予以溫散或清利；外傷腰痛——屬實，治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛為主；內(nèi)傷致病——多屬虛，治宜補腎固本為主，兼顧肝脾；虛實兼見者，宜辨主次輕重，標本兼顧。

[證治分類]寒濕腰痛濕熱腰痛瘀血腰痛腎虛腰痛（1）腎陰虛（2）腎陽虛1．寒濕腰痛主證：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。證機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。代表方：甘姜苓術(shù)湯加減。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈而致腰脊疼痛之證。常用藥：干姜、桂枝、甘草、牛膝——溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；茯苓、白術(shù)——健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷——補腎壯腰。加減：若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒——可加熟附片、細辛；若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩——可加蒼術(shù)、薏苡仁；年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等癥，宜獨活寄生湯加附子。

2．濕熱腰痛主證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤舌脈：苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。證機概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。代表方：四妙丸加減。本方有清利濕熱，舒筋通絡(luò)，強壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。常用藥：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁——清利下焦?jié)駸崮竟?、絡(luò)石藤——舒筋通絡(luò)止痛；川牛膝——通利筋脈，引藥下行，兼能強壯腰脊加減：

若小便短赤不利，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)——加梔子、萆蘚、澤瀉、木通以助清利濕熱；濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛，伴咽于，手足心熱，治當清利濕熱為主，佐以滋補腎陰，酌加生地、女貞子、旱蓮草。選用藥物要注意滋陰而不戀濕。

3.瘀血腰痛主證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。部分病人有跌仆閃挫病史。舌脈：舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。證機概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。代表方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡(luò)止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈，腰痛如刺。常用藥：當歸、川芎、桃仁、紅花、廑蟲——活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍——行氣活血，通絡(luò)止痛，祛瘀消腫；牛膝——活血化瘀，引藥下行，并能強壯腰脊。加減：若兼有風濕者，肢體困重，陰雨天加重——加獨活、秦艽、狗脊；日久腎虛者——加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃有跌仆、扭傷、挫閃病史——加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血明顯，腰痛入夜更甚——加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡(luò)止痛。

4．腎虛腰痛

(1)腎陰虛主證：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱舌脈：舌紅少苔，脈弦細數(shù)。證機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。代表方：左歸丸加減。本方有滋陰補腎，強壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。常用藥：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠——滋補腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝——溫腎壯腰，陽中求陰。加減：腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補陰丸加減化裁；虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。(2)腎陽虛主證：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發(fā)作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌脈：舌質(zhì)淡，脈沉細無力。證機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。治法：補腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。代表方：右歸丸加減。本方有補腎壯腰，溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于

溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。

常用藥：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子——溫陽補腎，強壯腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子——滋陰益腎，陰中求陽。加減：腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應(yīng)補腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)。如無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸，補腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調(diào)理，如河車大造丸、補髓丹等。

[預防調(diào)護]

1．預防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負重，避免腰部跌仆閃挫。2．避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風寒濕邪。

3．急性腰痛，應(yīng)及時治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。避免勞欲太過，防止感受外邪，經(jīng)?；顒友浚蜻M行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛的康復。

[結(jié)

語]

1．病因：腰痛病因有外感、內(nèi)傷、跌仆挫閃。2．病機：其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標。虛證（腎虛）：腎陽不足或陰精虧虛，腰府失養(yǎng)；實證：寒濕、濕熱、瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢實斟延久可致正虛，虛證又易感邪致病。

3．辨證論治：治療時實證重在祛邪通脈活絡(luò)，虛證重在扶正，補肝腎、強腰脊、健脾氣是常用治法。4．可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼、藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好。[臨證備要]

1．善用活血化瘀藥物?；钛鏊幙捎糜谘吹牟煌C型，但疾病不同的階段，所選取藥物和用量應(yīng)有別。初發(fā)急性期，常選用小劑量的當歸、川芎，養(yǎng)血和血，溫通血脈；病情相對緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復發(fā)者，可活血化瘀配合搜風通絡(luò)的藥物，如桃仁、紅花、三七、莪術(shù)、虻蟲、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。

2．重視原發(fā)疾病的針對性治療。如泌尿系統(tǒng)的感染、結(jié)石可引起腰痛，治療可參考淋證等節(jié)，采用清熱通淋排石治法；肝膽系統(tǒng)疾病、骨傷科疾病、婦科生殖系統(tǒng)疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治療時首先應(yīng)考慮原發(fā)疾病的治療，切忌腰痛治腰，以免貽誤病情一．定義：痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿嬖”。

[概述]二．文獻摘要：《內(nèi)經(jīng)》闡述了痿證的病因病機、病證分類及治療原則。1．病因：《素問·痿論》指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕”及遠行勞倦、房勞太過等，《素問·生氣通天論》認為濕熱也是痿證成因之一。2．病機：《素問·痿論》指出主要病機是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。3．分類：將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。4.治療：《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則三．范圍：西醫(yī)學中多發(fā)性神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無力，不能隨意運動者，均可參照本節(jié)辨證論治。

一、病因

1．感受溫毒2．濕熱浸淫3．飲食毒物所傷4．久病房勞5．跌仆瘀阻

精津不足氣血虧耗肌肉筋脈失養(yǎng)痿證[病因病機]二、病機

1．病位及涉及臟腑：病變部位在筋脈肌肉，涉及五臟。五臟病變，皆能致痿2．病機關(guān)鍵：五臟受損，精血津液不足，筋脈肌肉失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。

3．病勢及傳變：本病以熱證、虛證為多，虛實夾雜者亦不少見。

4．轉(zhuǎn)歸：久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤?？梢娚囿w癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險之候。

[診查要點]

一、診斷依據(jù)

1．肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。2．由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、

吞咽。3．部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。

二、病證鑒別

1．痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。2．痿證與痹證痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。

三、相關(guān)檢查

痿證與西醫(yī)學中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的許多疾病有關(guān)。1．酶學檢查有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因；2．腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷；3．測定血中乙酰膽堿受體抗體，對神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值。4．CT、MRI檢查有助于疾病的鑒別診斷。

[辨證論治]

一、辨證要點

辨臟腑病位，審標本虛實臟腑部位病程癥狀虛實肺初期發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用實證脾胃較長四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹虛證或虛實夾雜肝腎病久下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)虛證或虛實夾雜二、治療原則虛證——宜扶正補虛為主肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實證——宜祛邪和絡(luò)肺熱傷津者，宜清熱潤燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡(luò)者，宜活血行瘀。虛實兼夾——當兼顧之

[證治分類]

1．肺熱津傷證

2.濕熱浸淫證3．脾胃虛弱證4．肝腎虧損證5．脈絡(luò)瘀阻證1.肺熱津傷證主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥兼證：心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細數(shù)。證機概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證

常用藥：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草——甘潤生津養(yǎng)陰；阿膠、胡麻仁——養(yǎng)陰血以潤燥；生石膏、桑葉、杏仁、炙杷葉——清熱宣肺加減：若身熱未退，高熱，口渴有汗——可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多——加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干燥——加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰亦傷——宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。

2．濕熱浸淫證主證：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼證：微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證機概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。常用藥：蒼術(shù)、黃柏——清熱燥濕；萆蘚、防己、薏苡仁——滲濕分利；蠶砂、木瓜、牛膝——利濕，通經(jīng)活絡(luò)；龜板——滋陰益腎強骨加減：若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫——加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，兼見兩足欣熱，心煩口干，舌質(zhì)紅或中剝，脈細數(shù)——去蒼術(shù)，重用龜板，加元參、山藥、生地；若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關(guān)節(jié)活動不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀——加丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁。

3．脾胃虛弱證主證：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮兼證：少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無華，面浮舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。證機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗——補脾益氣；黃芪、當歸——益氣養(yǎng)血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮——健脾理氣化濕；升麻、柴胡——升舉清陽；神曲——消食行滯。加減：脾胃虛者，易兼夾食積不運，當健脾助運，導其食滯——加谷麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者——重用黃芪、黨參、當歸，加阿膠氣血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者——加丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛——六君子湯加減。4．肝腎虧損證主證：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫兼證：眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補益肝腎，滋陰清熱。代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝——壯筋骨利關(guān)節(jié)；熟地、龜板、知母、黃柏——填精補髓，滋陰補腎，清虛熱；鎖陽——溫腎益精；當歸、白芍藥——養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜——理氣溫中和胃，既防苦寒敗胃，又使滋補而不滯。加減：若病久陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細無力——去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸若氣血兩虧，證見面色無華或萎黃，頭昏心悸——加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當歸腰脊酸軟——加續(xù)斷、補骨脂、狗脊補腎壯腰；虛熱甚者——可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補腎，以去虛火；陽虛畏寒，脈沉弱——加右歸丸加減。

5．脈絡(luò)瘀阻證主證：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，兼證：肌肉活動時隱痛不適舌脈：舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點、瘀斑，脈細澀。病機概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)治法：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。代表方：圣愈湯合補陽還五湯加減。常用藥：人參、黃芪——益氣；當歸、川芎、熟地、白芍——養(yǎng)血和血；川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤——活血化瘀通脈。加減：若手足麻木，舌苔厚膩者——加橘絡(luò)、木瓜；下肢痿軟無力——加杜仲、鎖陽、桑寄生；若見肌膚甲錯，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留——可用圣愈湯送服大黃廑蟲丸，補虛活血，以丸圖緩。

[預防調(diào)護]

1．

避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預防和康復。

2．病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。

3．對癱瘓者，應(yīng)注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，還應(yīng)避免凍傷或燙傷。4.提倡病人進行適當鍛煉5．注意精神飲食調(diào)養(yǎng)[結(jié)

語]

1．定義：痿證是指肢體痿弱無力，不能隨意運動的一類病證。2．病因：有外感與內(nèi)傷兩類。3．病機：五臟受損，精津不足，筋脈肌肉失養(yǎng)4．病性：本病以虛為本，或虛實錯雜5.分型：肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、脈絡(luò)瘀阻，各種證型之間常相互關(guān)聯(lián)。6.治療：扶正——調(diào)養(yǎng)臟腑，補益氣血陰陽祛邪——清利濕熱與溫熱毒邪。

7.預后：與病因、病程有關(guān)。一．定義：痙：即痙攣，指肌肉緊張，不自然地收縮。痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。[概述]二．文獻摘要：1.《內(nèi)經(jīng)》：《素問·至真要大論》認為：“諸痙項強，皆屬于濕”，“諸暴強直，皆屬于風。”《靈樞·經(jīng)筋》也說：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！薄端貑枴す强照摗酚终f：“督脈為病，脊強反折。”《素問·氣厥論》載有“柔痙”之病名，由“肺移熱于腎，傳為柔痙”。

2．《金匱要略》分外感表實無汗為剛痙，表虛有汗為柔痙，并提出傷亡津液而致痙的理論，認為表證過汗，風寒誤下，瘡家誤汗以及產(chǎn)后血虛，汗出中風等誤治、失治也可以致痙。4．華岫云在〈臨證指南醫(yī)案·肝風〉按語中，首先闡述了痙證和肝臟的關(guān)系，他認為：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛縱痙厥矣”。吳鞠通則進一步將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領(lǐng)，他在《溫病條辨·痙有寒熱虛實四大綱論》中說：“六淫致病，實證也；產(chǎn)后亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，寒證也；風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也?！比秶何麽t(yī)學中各種原因引起的熱性驚厥以及某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性腦病、腦膿腫、腦寄生蟲病、腦血管疾病等出現(xiàn)痙證表現(xiàn)，符合本病臨床特征者均可參照本節(jié)辨證論治。

一．病因

感受外邪久病過勞誤治或失治[病因病機]示意圖風寒濕壅阻經(jīng)絡(luò)阻礙氣血津液運行溫熱消灼津液引動肝風外感外感久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻痹阻經(jīng)脈脾虛、肝火、肺逆痰濁內(nèi)生阻滯經(jīng)脈誤治、失血、失汗亡血失津先天不足肝腎陰虛，肝陽上亢，陽化風動內(nèi)傷痙病二．病機

1．病位及涉及臟腑：病位在筋脈，屬肝所主。與心、脾、胃、腎關(guān)系密切。2．病理性質(zhì)：

虛——臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，見于內(nèi)傷致痙。

實——邪氣盛，見于外感致痙。

虛實夾雜——邪氣傷正，如熱盛傷津、瘀血痰濁阻滯經(jīng)脈

3．病機關(guān)鍵：筋脈失養(yǎng)。實——邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血不運；虛——陰虛血少4．轉(zhuǎn)歸：差異很大，重者可危及生命，或遺頭痛、癇病、癡呆。

[診查要點]

一、診斷依據(jù)1．多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。2．部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。3．發(fā)病前多有外感或內(nèi)傷等病史。

二、病證鑒別1．痙證與癇證神志發(fā)作特點緩解方式兼證痙病正常持續(xù)時間長需治療方緩解發(fā)熱、頭痛癇病異常持續(xù)時間短可自行緩解吐涎沫，口中怪叫2．痙證與厥證

神志四肢逆冷抽搐項背強直痙證正常無有有厥證異常有無無3.痙證與中風4．痙證與顫證5．痙證與破傷風三、相關(guān)檢查臨證應(yīng)根據(jù)不同疾病進行相關(guān)的檢查：如感染性疾病可行血常規(guī)、細菌學檢查，以明確感染的性質(zhì)。進行腦CT、MRI影像學檢查及肝腎功能等檢查，有助于一般內(nèi)科疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。進行腦部影像學檢查和腦脊液檢查，有助于明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病變部位與病變性質(zhì)。

[辨證論治]

一、辨證要點1．辨外感與內(nèi)傷外感——多有惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，可無惡寒，但必有發(fā)熱。內(nèi)傷——多無惡寒發(fā)熱。2．辨虛證與實證實證——多由外感或瘀血、痰濁所致。表現(xiàn)為頸項強直，牙關(guān)緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大虛證——多由內(nèi)傷所致氣血陰津不足。表現(xiàn)為手足蠕動，或抽搐時休時止，神疲倦怠二、治療原則急則治其標，緩則治其本。治標——舒筋解痙。感受風、寒、濕、熱而致痙者——祛邪為主即祛風，散寒，清熱，祛濕等肝經(jīng)熱盛者——治以清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙；陽明熱盛者——治以清泄胃熱，存陰止痙；心營熱盛者——治以清心涼血，開竅止痙；瘀血致痙者——治以活血化瘀，通竅止痙；痰濁致痙者——治以祛風豁痰，熄風鎮(zhèn)痙。治本——養(yǎng)血滋陰，舒筋止痙。三、證治分類

1.邪壅經(jīng)絡(luò)證2.肝經(jīng)熱盛證3.陽明熱盛證4.心營熱盛證5.痰濁阻滯證6.陰血虧虛證1．邪壅經(jīng)絡(luò)證主證：頭痛，項背強直，甚至口噤不能語，四肢抽搐。兼證：惡寒發(fā)熱，無汗或汗出，肢體酸重舌脈：舌苔薄白或白膩，脈浮緊。證機概要：風寒濕邪侵于肌表，壅滯經(jīng)絡(luò)。治法：祛風散寒，燥濕和營。代表方：羌活勝濕湯加減。本方有祛風、散寒、燥濕、解肌和營作用，適用于風寒濕邪阻滯經(jīng)脈，四肢抽搐，項強頭痛。

常用藥：羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子——祛風勝濕；葛根、白芍、甘草——解肌和營，緩急止痙。加減：若寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，以葛根湯為主方，葛根、麻黃、桂枝、生姜溫經(jīng)散寒，解肌止痙；芍藥、甘草、大棗酸甘緩急，調(diào)和營衛(wèi)。若風邪偏盛，項背強急，發(fā)熱不惡寒，汗出，頭痛者，以栝蔞桂枝湯為主方，方用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解表散邪；栝樓根清熱生津、和絡(luò)柔筋。若濕熱偏盛，筋脈拘急，胸脘痞悶，身熱，渴不欲飲，溲短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)，用三仁湯加地龍、絲瓜絡(luò)、威靈仙，清熱化濕，通經(jīng)和絡(luò)。2．肝經(jīng)熱盛證主證：高熱頭痛，口噤骱齒，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌脈：舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數(shù)。證機概要：邪熱熾盛，動風傷津，筋脈失和。治法：清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙。代表方：羚角鉤藤湯加減。本方有平肝熄風，清熱止痙作用，適用治肝經(jīng)熱盛，熱極動風證。常用藥：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花——涼肝熄風止痙；川貝母、竹茹——清熱化痰以通絡(luò)；茯神——寧神定志；白芍、生地、甘草——補養(yǎng)肝血，緩急止痙。加減：若口苦苔黃——加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱，泄肝火；口干渴甚者——加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱生津止渴；痙證反復發(fā)作——加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣，熄風止痙；神昏痙厥者——選用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱，開竅醒神，熄風定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開竅醒神作用強，紫雪丹則長于熄風鎮(zhèn)靜止痙。3．陽明熱盛證主證：壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張兼證：腹?jié)M便結(jié)，口渴喜冷飲舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)證機概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。治法：清泄胃熱，增液止痙。代表方：白虎湯合增液承氣湯加減。前方清泄陽明實熱；后方滋陰增液，泄熱通便。二方合用有泄熱通腑，存陰止痙作用，適用于陽明熱盛，熱結(jié)陰虧痙證。

常用藥：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬——清熱養(yǎng)陰生津，濡潤筋脈；大黃、芒硝——軟堅潤燥，蕩滌胃腑積熱；粳米、甘草——和胃養(yǎng)陰。加減：若熱邪傷津而無腹實證者——可用白虎加人參湯，以清熱救津。若抽搐甚者——加天麻、地龍、全蝎、菊花、鉤藤等熄風止痙之品；熱甚煩躁者——加淡竹葉、梔子、黃芩清心瀉火除煩；熱甚動血，斑疹顯現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳——加水牛角、生地、丹皮。

4．心營熱盛證主證：高熱煩躁，神昏譫語，項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃少津，脈細數(shù)。證機概要：熱人心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。治法：清心透營，開竅止痙。代表方：清營湯加減。本方有清心涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰作用，適用于溫邪傳營，熱傷營陰證。常用藥：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹——清心泄熱，涼血解毒；玄參、生地、麥冬——滋陰養(yǎng)津。加減：若高熱煩躁明顯——加丹皮、梔子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反張——加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝熄風止痙之品；伴有神昏譫語，躁動不安，四肢攣急抽搐，角弓反張——酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。本證為心營熱盛致痙，臨證時辨其營血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細弱，證