新生兒窒息復(fù)蘇版

關(guān)于新生兒窒息復(fù)蘇版新生兒娩出后無(wú)呼吸或僅有不規(guī)則、間歇性、淺表呼吸者，稱新生兒窒息；若出生時(shí)無(wú)窒息，數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息。我國(guó)一般醫(yī)院發(fā)生率約5％。其本質(zhì)是缺氧,它不僅可以引起缺血缺氧性腦損害，還可引起其它多個(gè)系統(tǒng)器官的損害，是圍生期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。一般用Apgar評(píng)分為指標(biāo)判斷窒息程度。

第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、病因凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮內(nèi)所處環(huán)境及分娩過(guò)程密切相關(guān)。

(一)孕母因素

1.孕母全身疾病如糖尿病，心、腎疾病，嚴(yán)重貧血和急性傳染?。?/p>

2.產(chǎn)科疾病如妊高征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足；

3.孕母吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙；

4.孕母年齡大于35歲或＜16歲，多胎妊娠等。

(二)分娩因素

1.臍帶受壓、打結(jié)、繞頸，

2.手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利；

3.產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)胎兒因素1.早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒；2.畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟?。?.羊水或胎糞吸人致使呼吸道阻塞；4.宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病理生理

(一)呼吸改變

1．原發(fā)性呼吸暫停胎兒或新生兒窒息缺氧時(shí)，初起l一2分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時(shí)糾正，很快轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢，此即原發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫鉗，如及時(shí)給氧或適當(dāng)刺激或有時(shí)甚至在無(wú)外界幫助下仍能恢復(fù)呼吸。．

2．繼發(fā)性呼吸暫停缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓開(kāi)始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，如無(wú)外界正壓呼吸幫助則無(wú)法恢復(fù)而死亡。第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)各器官血流量改變

1.器官間血液分流(interorganshunt):低氧血癥和酸中毒可引起體內(nèi)血液重新分布，即肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。

2.代償失調(diào):如缺氧繼續(xù)，無(wú)氧代謝使酸性產(chǎn)物極度增加導(dǎo)致重度代謝性酸中毒，使體內(nèi)儲(chǔ)存糖原耗盡，血流代償機(jī)制喪失，心臟功能受損，心率及動(dòng)脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生，而身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血內(nèi)含氧量的進(jìn)一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)血液生化及代謝改變1.血?dú)庾兓?

PaCO2↑，PH及PaO2↓。2.血糖變化:窒息應(yīng)激時(shí)，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，早期血糖正常或增高，當(dāng)缺氧情況持續(xù)，糖耗利用增加、糖原貯存空虛，出現(xiàn)低血糖癥。3.低鈣血癥:應(yīng)激情況下，血游離脂肪酸增加，促進(jìn)了鈣離子與蛋白結(jié)合而致低鈣血癥。4.其它:高膽紅素血癥，亦能引致左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥。第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)

(一)胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息)早期有胎動(dòng)增加，胎心率增快，>160次／分；晚期胎動(dòng)減少甚至消失，胎心率變慢，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。

(二)Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的臨床評(píng)價(jià)剛出生嬰兒窒息程度的方法，內(nèi)容包括心率、呼吸、對(duì)刺激反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色五項(xiàng)，每項(xiàng)0—2分，總共10分，評(píng)分越高，表示窒息程度越輕，0—3分為重度窒息，4—7分為輕度窒息。生后1分鐘評(píng)分可判斷窒息程度，再根據(jù)窒息程度決定干預(yù)方式；5分鐘評(píng)分有助于判斷其預(yù)后第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

新生兒APGAR評(píng)分表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后體征──────────────────────

0121分鐘評(píng)分5分鐘評(píng)分──────────────────────────────皮膚顏色青紫或蒼白身體紅,四肢紫全身紅心率(次/分)無(wú)<100>100刺激反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭,噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無(wú)慢,不規(guī)則正常,哭聲響━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）各器官受損表現(xiàn)窒息缺氧缺血損傷為多器官性，但發(fā)生的頻率及程度則常有差異：

1.心血管系統(tǒng)：輕癥有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；重者表現(xiàn)為心源性休克、心衰和持續(xù)胎兒循環(huán)；

2.呼吸系統(tǒng)：易有羊水或胎糞吸入綜合癥，肺出血和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，LBW常見(jiàn)肺透明膜病、呼吸暫停等；

3.腎臟：急性腎功能衰竭時(shí)有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時(shí)有肉眼血尿；

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血等：

5.代謝方面：常見(jiàn)酸中毒、低血糖、電解質(zhì)紊亂等；

6.胃腸道：有應(yīng)激性潰瘍及NEC等，使黃疸加重。第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過(guò)羊膜鏡或胎頭露出宮頸口時(shí)取頭皮血測(cè)pH值，以決定娩出后的搶救措施；出生后應(yīng)立即取動(dòng)脈血作血?dú)夥治?，同時(shí)測(cè)定血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。動(dòng)態(tài)進(jìn)行頭顱Ｂ超掃描有助于缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血的診斷，必要時(shí)可作ＣＴ檢查。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行。事先必須熟悉病史，對(duì)技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分的準(zhǔn)備，才能使復(fù)蘇工作做到迅速而有效。Apgar評(píng)分不是決定是否要復(fù)蘇的指標(biāo)，出生后應(yīng)立即評(píng)價(jià)呼吸、心率、膚色來(lái)確定復(fù)蘇措施。

第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)：盡量吸盡呼吸道粘液；

B(breathing)建立呼吸，增加通氣；

C(Circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；

D(drug)：藥物治療；

E(evaluation)：評(píng)價(jià)。前三項(xiàng)最為重要，其中A是根本，通氣是關(guān)鍵。第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）4個(gè)步驟：1.快速評(píng)估（或有無(wú)活力評(píng)估）和初步復(fù)蘇。2.正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。3.氣管插管正壓通氣和胸外按壓。4.藥物和/或擴(kuò)容。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)復(fù)蘇程序

1．快速評(píng)估生后立即快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：①足月嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？（是否為足月？肌張力好嗎？呼吸或哭聲如何？）如4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速?gòu)氐撞粮桑湍赣H皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無(wú)活力的評(píng)估及決定是否氣管插管吸引胎糞。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)復(fù)蘇程序羊水胎糞污染時(shí)的處理：2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無(wú)論有無(wú)活力）。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)（呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好、心率＞100次/min，任何一項(xiàng)不好，則為無(wú)活力），繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開(kāi)始正壓通氣。第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)復(fù)蘇程序羊水胎糞污染時(shí)的處理：2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南：如果嬰兒出生時(shí)羊水胎糞污染，并出現(xiàn)肌張力低和呼吸弱，應(yīng)將其置于輻射保溫臺(tái)上進(jìn)行復(fù)蘇。初始復(fù)蘇完成后，若仍沒(méi)有自主呼吸或心率＜100次/min，則應(yīng)進(jìn)行正壓通氣（PPV）。由于證據(jù)不足，不再推薦常規(guī)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。更重視的是氣管插管可能帶來(lái)的損害及延誤復(fù)蘇時(shí)間（黃金60s），但也強(qiáng)調(diào)，分娩時(shí)應(yīng)有熟練掌握新生兒插管的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，根據(jù)新生兒的具體情況選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶脱鯕庵С?，?dāng)呼吸道阻塞時(shí)，則須行氣管插管和吸引。第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)復(fù)蘇程序1．初步復(fù)蘇（1）保暖：生后即置于遠(yuǎn)紅外線或其他方法預(yù)熱的保暖臺(tái)上；溫?zé)岣擅戆?，擦干頭部及全身，減少散熱（保鮮膜）（2）體位：頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。擺好體位，肩部以布卷墊高2—3cm，使頸部輕微伸仰；（3）吸引：必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過(guò)度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過(guò)緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（＜10s），吸引器負(fù)壓不超過(guò)100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．初步復(fù)蘇（4）羊水胎糞污染時(shí)的處理（5）擦干和刺激：快速?gòu)氐撞粮深^部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無(wú)呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.正壓通氣（1）

指征：①呼吸暫?；虼雍粑?。②心率＜100次/min。對(duì)有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。（2）氣囊面罩正壓通氣：①壓力：通氣壓力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣。國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。②頻率：40~60次/min。第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.正壓通氣③用氧：無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開(kāi)始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（圖2）。胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%。自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇，有4種氧濃度可用：自動(dòng)充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）；連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100%（袋狀）、90%（管狀）濃度的氧。脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào)。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.正壓通氣④評(píng)估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽(tīng)診器聽(tīng)診新生兒心跳，計(jì)數(shù)6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來(lái)脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測(cè)量心率和血氧飽和度。為了更準(zhǔn)確地評(píng)估心率，2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測(cè)量心率，考慮到我國(guó)國(guó)情，本指南建議有條件的單位可以試用。⑤判斷有效通氣：開(kāi)始正壓通氣時(shí)即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。⑥矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜100次/min，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.正壓通氣⑦評(píng)估及處理：經(jīng)30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜60次/min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。⑧其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開(kāi)放狀態(tài)。第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.胸外按壓①1.指征：有效正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。②要求：此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。③方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開(kāi)劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開(kāi)胸壁。按壓的方法有拇指法和雙指法：①拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手食指和中指2個(gè)指尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.胸外按壓④胸外按壓和正壓通氣的配合：胸外按壓時(shí)應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3︰1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45~60s重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥物①腎上腺素：①指征：45~60s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。②劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1︰10000的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5~1ml/kg。必要時(shí)3~5min重復(fù)1次。③給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒(méi)有條件做臍靜脈插管時(shí)，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。②擴(kuò)容劑：①指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)。②擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。③方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5~10min緩慢推入。必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)容1次。新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)

①體溫管理；②生命體征