查房科室急診科護(hù)理查房

關(guān)于查房科室急診科護(hù)理查房患者王XX男性70歲主因突發(fā)性胸骨后劇痛，伴右頸部后背部疼痛一小時于2012年7月17日7:20由家屬攙扶來我院急診科就診，視病情入急診搶救室，患者神智清楚，查體合作，平臥位，痛苦面容，口唇無發(fā)紺、無大汗，主訴后背部劇烈疼痛，遵醫(yī)囑給予心電圖檢查，初步診斷為急性冠脈綜合征。立即給予病危，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣吸入。病歷介紹第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天入院時體溫36.2℃、脈搏57次/min、呼吸17次/min、血壓160/100mmHg，同時給予生理鹽水250ml，硝酸甘油注射液5mg靜脈點滴。

7:30遵醫(yī)囑靜脈取血查血常規(guī)、凝血四項、

心三項、腎功能。同時生理鹽水250ml，

紅花黃色素150mg另開靜脈通道?；颊叱?/p>

續(xù)后背部疼痛，情緒緊張、易激動。

病歷介紹第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

7:35阿司匹林300mg，氫氯吡格雷

300mg口服

7:38依諾肝素鈉0.6ml

皮下注射

7:50再次復(fù)查心電圖，無明顯變化。生

命體征平穩(wěn)，患者訴后背部疼痛較

前減輕。病歷介紹第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天8:10化驗室報出檢查結(jié)果，肌紅蛋白46ng/ml

肌鈣蛋白<0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶<0.2ng/ml，凝血酶原時間（秒）11.6s，凝血酶原時間百分活動度104.7%，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率0.93，部分活化凝血

酶原時間24.2s，凝血酶時間15.9s，其他無異常。根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)生確診為急性心肌梗死，

并向家屬交待病情，建議溶栓治療，家屬同意并配合治療。病例介紹第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天患者農(nóng)民育有四兒一女，均身體健康，老伴健在，經(jīng)濟(jì)條件一般，本人有農(nóng)村合作醫(yī)療保險，既往有高血壓、冠心病史，否認(rèn)家族遺傳病史，無溶栓禁忌癥。病例介紹第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

8:20開始溶栓，遵醫(yī)囑給予重組人組織型

溶酶原激酶衍生物18mg靜脈緩?fù)疲?/p>

溶栓同時患者訴胸部劇痛，遵醫(yī)囑給

予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次復(fù)

查心電圖，示ST段較前回落。病例介紹第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

8:50第二次給予溶栓藥物期間，患者發(fā)生

再灌注心律失常，遵醫(yī)囑給予阿托品

0.5mg，利多卡因50mg靜脈推注。

9:00心電圖示竇性心律，患者主訴疼痛明

顯減輕。

9:20患者病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，為進(jìn)

一步治療收入內(nèi)二科。

病例介紹第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素：與心肌缺血壞死有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：2小時內(nèi)病人主訴疼痛減輕或消失

護(hù)理措施：

（1）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2~5L/min。

（3）止痛治療：遵醫(yī)囑給予硝酸脂類藥

。

（4）溶栓治療：遵醫(yī)囑給予重組人組織型溶酶原激酶衍生物18mg

靜脈緩?fù)啤?/p>

（5）心理護(hù)理。護(hù)理診斷1-疼痛第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素：與溶栓治療有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并有效控制護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)

（2）備齊搶救藥品及物品評價：出現(xiàn)心律失常及得到有效治療

護(hù)理診斷2-再灌注心律失常第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素：與溶栓治療有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）詢問病人溶栓禁忌癥。

（2）溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型。（3）迅速建立靜脈通道，以備搶救時使用。

（4）溶栓治療觀察。監(jiān)測生命體征，隨時觀察出血的癥狀和體征。

護(hù)理診斷3-有出血的危險第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷4-心輸出量減少相關(guān)因素：與心臟的前負(fù)荷增加有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人的生命體征在正常范圍內(nèi)。

護(hù)理措施：臥床休息，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)密心電監(jiān)測，持續(xù)低流量給氧，控制輸液速度，備好急救藥物和搶救設(shè)備。

評價：患者生命體征平穩(wěn)。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素：與心肌收縮力顯著減弱有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等。

（2）避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。

護(hù)理診斷5-潛在并發(fā)癥：心力衰竭第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者恐懼心理減輕，積極配合治療。

護(hù)理措施：

（1）遵醫(yī)囑積極給予硝酸酯類藥物及溶栓治療，減輕疼痛。

（2）向病人解釋疾病過程與治療，取得患者的配合，減少患者的恐懼。

（3）給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

評價：患者恐懼心理減輕，積極配合治療。護(hù)理診斷6-恐懼第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

心肌梗死（myocardialinfarction）第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。

心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。病因第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

（1）先兆：多數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。

（2）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

（3）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。

臨床表現(xiàn)第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（4）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。

（5）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1~2天，24h內(nèi)最多見，心律失常以室性心律失常最多。

（6）低血壓和休克：疼痛常伴有血壓下降，部分病人出現(xiàn)休克表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

（1）心律失常：最常見，多發(fā)生于起病后1~2周，尤其24h內(nèi)，以室性心律失常最為多見。

（2）心源性休克主要由于心肌廣泛壞死、心排出量急劇下降所致。表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍甚至昏厥。并發(fā)癥第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

（3）心力衰竭主要是急性左心衰竭。由于心肌收縮力顯著減弱所致，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁不安、心率加快、肺部濕羅音等。

（4）心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

（5）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：造成二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)可聞及響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音，易引起心力衰竭。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的禁忌癥1、絕對禁忌癥

（1）腦血管病史

（2）嚴(yán)重的未控制的高血壓（收縮壓＞26.7kPa，舒張壓＞15kPa）。

（3）活動性內(nèi)出血。

（4）已知的出血。

（5）近期（2月內(nèi)）顱內(nèi)或脊髓手術(shù)。

（6）近期大手術(shù)或外傷史。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

（7）近期進(jìn)行過較長時間的心肺復(fù)蘇（超過10min），或有損傷的心肺復(fù)蘇，組織穿刺活檢。

（8）對擴(kuò)容或升壓藥無效的休克。

（9）糖尿病合并視網(wǎng)膜病變。溶栓治療的禁忌癥第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天